2019年10月20日下午13時(shí)30分許，靜安區(qū)西藏北路525號(hào)快易名商科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)2號(hào)樓發(fā)生一起高墜死亡事故。事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約190萬(wàn)元。

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海金新建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱金新公司），注冊(cè)地址為上海市虹口區(qū)天寶路545號(hào)535室，法定代表人鄧啟祥，注冊(cè)資本人民幣5000萬(wàn)元，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立時(shí)間2003年7月23日。建筑工程施工總承包三級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級(jí)企業(yè)資質(zhì)；持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》。經(jīng)營(yíng)范圍包括拆房工程，園林綠化工程施工，管道建設(shè)工程專業(yè)施工，土石方建設(shè)工程專業(yè)施工，水利水電建設(shè)工程施工，通信建設(shè)工程施工，消防設(shè)施建設(shè)工程專業(yè)施工，建筑裝飾裝修建設(shè)工程設(shè)計(jì)與施工，房屋建設(shè)工程施工，市政公用建設(shè)工程施工，裝卸服務(wù)，鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程專業(yè)施工，園林古建筑建設(shè)工程專業(yè)施工，停車場(chǎng)管理，河湖整治建設(shè)工程專業(yè)施工，地基與基礎(chǔ)建設(shè)工程專業(yè)施工，模板建設(shè)工程作業(yè)，腳手架建設(shè)工程作業(yè)，鋼筋建設(shè)工程作業(yè)，混凝土建設(shè)工程作業(yè)，物業(yè)管理；銷售建筑材料，金屬材料，機(jī)電設(shè)備，金屬制品，鋼材。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

（二）項(xiàng)目建設(shè)單位概況

上?？烨咂髽I(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱快沁公司），注冊(cè)地址為上海市靜安區(qū)安遠(yuǎn)路1號(hào)4樓409室，法定代表人王輔晗，注冊(cè)資本人民幣1000萬(wàn)元，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），成立時(shí)間2018年5月25日，經(jīng)營(yíng)范圍包括企業(yè)管理、物業(yè)管理、辦公設(shè)備租賃（不得從事金融租賃）、會(huì)務(wù)服務(wù)、展覽展示服務(wù)?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

（三）項(xiàng)目承發(fā)包及履行情況

2019年9月18日快沁公司通過(guò)萬(wàn)小均和金新公司簽訂西藏北路525號(hào)《鋼結(jié)構(gòu)承包合同》，工程內(nèi)容及承包范圍為該地址鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)加工與焊接、2號(hào)樓鋼板補(bǔ)洞，建筑面積約850平方米，工程造價(jià)100萬(wàn)元整，工程工期為2019年9月20日至2019年10月21日?？烨吖臼跈?quán)委托金棟擔(dān)任西藏北路525號(hào)項(xiàng)目的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

萬(wàn)小均長(zhǎng)期以掛靠金新公司的方式承包相關(guān)建設(shè)施工項(xiàng)目，并擔(dān)任項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人。萬(wàn)小均通過(guò)電話聯(lián)系黃澤平（自然人），協(xié)商讓黃澤平自行尋找施工人員至西藏北路525號(hào)2號(hào)樓進(jìn)行鋼板補(bǔ)洞工作。雙方口頭商定由黃澤平負(fù)責(zé)帶班，相關(guān)施工薪酬由萬(wàn)小均統(tǒng)一和黃澤平結(jié)算，再由黃澤平根據(jù)實(shí)際情況和施工人員結(jié)算。

（四）勞動(dòng)用工情況

死者王一堂系黃澤平（自然人）自行尋找的施工人員，未與金新公司簽訂勞務(wù)用工合同，持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和道路交通委員會(huì)核發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，證號(hào)為滬X082014023542，操作類別為建筑焊割（操作）工，使用期限自2014年4月24日至2020年4月23日。

（五）項(xiàng)目建設(shè)協(xié)調(diào)及報(bào)建情況

區(qū)商務(wù)委于2019年9月5日牽頭召開(kāi)西藏北路525號(hào)改造項(xiàng)目協(xié)調(diào)會(huì)議并形成《會(huì)議紀(jì)要》，《會(huì)議紀(jì)要》第三條明確建設(shè)單位及施工單位關(guān)于報(bào)批報(bào)建及安全施工相關(guān)要求：須深刻吸取長(zhǎng)寧區(qū)昭化路廠房墻體坍塌事故教訓(xùn)，落實(shí)產(chǎn)權(quán)單位、運(yùn)營(yíng)單位企業(yè)主體責(zé)任，項(xiàng)目改造中涉及規(guī)劃、環(huán)保、衛(wèi)生、建設(shè)、消防、工商注冊(cè)、交通組織、技能安防等審批或備案事項(xiàng)的，須嚴(yán)格按程序辦理項(xiàng)目報(bào)批報(bào)建手續(xù)，相關(guān)手續(xù)全部完成后方可施工。項(xiàng)目建設(shè)須選擇具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位和監(jiān)理單位，嚴(yán)格遵守國(guó)家建設(shè)施工標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范。要加強(qiáng)對(duì)施工單位、人員資質(zhì)審核，確保施工作業(yè)中安全措施到位，如遇突發(fā)狀況須及時(shí)上報(bào)屬地監(jiān)管部門(mén)和行業(yè)主管部門(mén)。（會(huì)議紀(jì)要摘錄）

區(qū)建管中心核發(fā)的西藏北路525號(hào)1號(hào)樓、2號(hào)樓建設(shè)項(xiàng)目施工許可證涉及施工范圍為“外立面裝修和圍墻不涉及變動(dòng)主體結(jié)構(gòu)”，施工單位為上海迪蒙幕墻工程技術(shù)有限公司。事故現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際施工內(nèi)容為鋼結(jié)構(gòu)夾層施工，不在許可范圍內(nèi)；實(shí)際施工單位為金新公司，與施工許可證上施工單位不符。事故發(fā)生后，區(qū)建管中心于2019年10月21日開(kāi)具《上海市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督停工指令單》，該施工現(xiàn)場(chǎng)存在問(wèn)題為：1、現(xiàn)場(chǎng)未取得施工許可證，已于2019年10月8日擅自開(kāi)始施工。2、現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)開(kāi)始鋼結(jié)構(gòu)夾層施工，該鋼結(jié)構(gòu)夾層圖紙施工圖設(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查擅自施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援以及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2019年10月20日下午黃澤平（自然人）安排王一堂、黃功余和王明三人在西藏北路525號(hào)2號(hào)樓2樓及夾層清理廢舊鋼槽，2樓西南角有一鏤空槽鋼架，施工人員直接將2樓及夾層清理的廢舊槽鋼等雜物通過(guò)鏤空槽鋼架拋至1樓地面。下午13時(shí)30分許，王一堂在清理及拋擲過(guò)程中，從2樓鏤空槽鋼架空隙中墜落至1樓地面，現(xiàn)場(chǎng)施工人員隨即撥打急救電話，120救護(hù)車到場(chǎng)后將其送至第一人民醫(yī)院救治，后因傷重?fù)尵葻o(wú)效，王一堂于20日下午15時(shí)許死亡。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，金新公司及快沁公司積極開(kāi)展相關(guān)后事處理工作，在較短時(shí)間內(nèi)與死者家屬達(dá)成共識(shí)，并簽訂補(bǔ)償協(xié)議，相關(guān)補(bǔ)償款項(xiàng)已陸續(xù)支付。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

死亡一人，死者王一堂（男性、1974年1月14日出生、戶籍地址重慶市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村X(qián)X組、身份證號(hào)51222219XXXXXXXX5x）。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

約人民幣190萬(wàn)元，主要包括支付死者家屬的補(bǔ)助金、撫恤金和喪葬費(fèi)、事故善后處理事務(wù)性費(fèi)用、委托鑒定費(fèi)用、司法鑒定費(fèi)用以及罰款等。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及委托檢測(cè)、司法鑒定情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生地位于西藏北路525號(hào)快易名商科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)2號(hào)樓二層樓面作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，二層樓面西南角有一鏤空區(qū)域，長(zhǎng)7.3米、寬6.4米，中間架設(shè)有六段東西向槽鋼，離底層地面高度7米。二層至底層之間有一夾層，夾層西南角亦有一鏤空區(qū)域，長(zhǎng)6米、寬3米，架有東西向和南北向槽鋼各四段，離底層地面高度3.3米。二號(hào)樓底層死者墜落點(diǎn)可見(jiàn)褐色血跡一灘，墜落點(diǎn)西南側(cè)有槽鋼廢料一堆，每段槽鋼長(zhǎng)約1.8米、寬約0.15米，中部有一長(zhǎng)約0.4米的彎鉤。

（二）司法鑒定情況

受事故調(diào)查組委托，司法鑒定科學(xué)研究院對(duì)死者王一堂進(jìn)行了體格檢查和法醫(yī)學(xué)鑒定。檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：死者雙側(cè)眼瞼皮膚青紫，鼻腔積血，左額頂部頭皮擦挫傷伴挫裂創(chuàng)，右側(cè)鼻唇溝、右顴外側(cè)、右耳廓見(jiàn)皮膚擦傷、淺表挫裂創(chuàng)；右季肋區(qū)橫行皮膚擦傷，雙側(cè)肋骨多發(fā)性骨折，雙側(cè)胸腔積血；四肢散在多處皮膚擦傷、青紫。根據(jù)尸表檢驗(yàn)所見(jiàn)并結(jié)合案情分析：王一堂的死亡原因符合高墜致頭、胸部損傷。

鑒定意見(jiàn)：王一堂符合高墜致頭、胸部損傷死亡。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

施工人員違章作業(yè)，以拋擲方式清理二樓廢棄槽鋼；

施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)面洞口安全防護(hù)措施缺失。

（二）間接原因

快沁公司未切實(shí)履行建設(shè)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未如實(shí)全面向政府相關(guān)部門(mén)報(bào)批改建工程情況，在無(wú)施工許可證，施工現(xiàn)場(chǎng)鋼結(jié)構(gòu)夾層施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查的情況下違法組織施工，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患。

金新公司未切實(shí)履行施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。違規(guī)允許個(gè)人掛靠，對(duì)承包項(xiàng)目未實(shí)施實(shí)際管理；在無(wú)施工許可證，施工現(xiàn)場(chǎng)鋼結(jié)構(gòu)夾層施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查的情況下進(jìn)行施工；對(duì)施工人員開(kāi)展的三級(jí)安全教育培訓(xùn)流于形式無(wú)實(shí)效；未為施工人員配備符合國(guó)家規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未及時(shí)制止和糾正施工人員違反操作規(guī)程的行為。

（三）事故性質(zhì)

綜上分析，上海金新建設(shè)發(fā)展有限公司“10.20”高墜死亡事故是一起違法組織施工作業(yè)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的其他情況

事故發(fā)生后，快沁公司法定代表人王輔晗授權(quán)委托公司總經(jīng)理助理沈劍為公司唯一代理人全權(quán)處理事故后續(xù)相關(guān)事宜。沈劍隨即安排公司下屬員工偽造《夾層加固工程承包合同》，加蓋“上?？烨咂髽I(yè)管理有限公司合同專用章”，并要求萬(wàn)小均自行聯(lián)系金新公司，加蓋公司公章確認(rèn)。上述偽造材料被快沁公司作為事故調(diào)查材料提供給事故調(diào)查組。同時(shí)經(jīng)事后調(diào)查，萬(wàn)小均承認(rèn)該合同上加蓋的金新公司公章為其私自刻制，事故調(diào)查組認(rèn)定該合同不具備相關(guān)法律效力。

快沁公司通過(guò)萬(wàn)小均和金新公司就西藏北路525號(hào)改建項(xiàng)目共簽訂三份合同，分別為《上海西藏北路貝爾項(xiàng)目拆除工程施工合同》、《鋼結(jié)構(gòu)工程承包合同》及《夾層加固工程承包合同》。其中《上海西藏北路貝爾項(xiàng)目拆除工程施工合同》和《鋼結(jié)構(gòu)工程承包合同》均為雙方在事故發(fā)生前簽訂，蓋有雙方公司公章及法人章，真實(shí)有效。

經(jīng)事故調(diào)查組委托司法鑒定科學(xué)研究院對(duì)《夾層加固工程承包合同》上金新公司印章、《鋼結(jié)構(gòu)工程承包合同》上金新公司印章及金新公司提供的公司印章樣本比對(duì)鑒定：《夾層加固工程承包合同》上金新公司印章與金新公司提供的公司印章樣本不是同一枚印章所蓋??；《鋼結(jié)構(gòu)工程承包合同》上金新公司印章與金新公司提供的公司印章樣本是同一枚印章所蓋印。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、王一堂（自然人），安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，以拋擲方式清理施工現(xiàn)場(chǎng)二樓廢棄槽鋼，導(dǎo)致其本人從二樓墜落死亡。王一堂應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任。

2、鄧啟祥，金新公司法定代表人。未切實(shí)履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，違規(guī)允許個(gè)人掛靠，對(duì)公司承包項(xiàng)目未安排實(shí)際有效管理；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。鄧啟祥對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

3、金棟，快沁公司西藏北路525號(hào)改建項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。未切實(shí)履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)相關(guān)責(zé)任，未如實(shí)全面向政府相關(guān)部門(mén)報(bào)批改建工程情況，在無(wú)施工許可證，施工現(xiàn)場(chǎng)鋼結(jié)構(gòu)夾層施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查的情況下違法組織施工，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患。金棟對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

4、萬(wàn)小均，金新公司掛靠人員，西藏北路525號(hào)改建項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人。未切實(shí)履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未督促開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，未及時(shí)制止和糾正施工人員違反操作規(guī)程的行為，在事故調(diào)查過(guò)程中作偽證阻礙事故調(diào)查組正常開(kāi)展調(diào)查取證工作。萬(wàn)小均對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。其私自刻制金新公司公章的違法行為，建議區(qū)公安部門(mén)依法予以另案處理。

5、沈劍，快沁公司法定代表人授權(quán)委托處理西藏北路525號(hào)事故唯一代理人。在事故發(fā)生以后偽造相關(guān)合同文本，在事故調(diào)查過(guò)程中作偽證并指示他人作偽證，阻礙事故調(diào)查組正常開(kāi)展調(diào)查取證工作，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

（二）對(duì)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、金新公司，未切實(shí)履行施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。違規(guī)允許個(gè)人掛靠，對(duì)承包項(xiàng)目未實(shí)施實(shí)際管理；在無(wú)施工許可證，施工現(xiàn)場(chǎng)鋼結(jié)構(gòu)夾層施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查的情況下進(jìn)行施工；對(duì)施工人員開(kāi)展的三級(jí)安全教育培訓(xùn)流于形式無(wú)實(shí)效；未為施工人員配備符合國(guó)家規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未及時(shí)制止和糾正施工人員違反操作規(guī)程的行為。金新公司對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

2、快沁公司，未切實(shí)履行建設(shè)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未如實(shí)全面向政府相關(guān)部門(mén)報(bào)批改建工程情況，在無(wú)施工許可證，施工現(xiàn)場(chǎng)鋼結(jié)構(gòu)夾層施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查的情況下違法組織施工，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患?？烨吖緦?duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。對(duì)于其在改建項(xiàng)目報(bào)批報(bào)建過(guò)程中的違法行為，建議區(qū)建設(shè)管理部門(mén)依法予以查處，并指導(dǎo)監(jiān)督其依法履行相關(guān)法定程序。

七、事故防范和整改措施

1、金新公司，應(yīng)當(dāng)深刻吸取10.20”高墜死亡事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，明確企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主，綜合治理”的觀念，建立健全本企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，杜絕個(gè)人掛靠的違法行為，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展切實(shí)有效的安全管理，認(rèn)真組織開(kāi)展施工人員三級(jí)安全教育培訓(xùn)，避免類似事故的再次發(fā)生，最大限度地保障勞動(dòng)者的人身安全，把安全生產(chǎn)工作真正落到實(shí)處。

2、快沁公司，應(yīng)當(dāng)深刻吸取10.20”高墜死亡事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，明確企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主，綜合治理”的觀念，建立健全本企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，教育員工在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中誠(chéng)實(shí)守信，依法盡職，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和公司內(nèi)部程序開(kāi)展日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，有效開(kāi)展公司日常安全生產(chǎn)管理工作，避免類似事故的再次發(fā)生。