2019年4月13日13時00分左右，張家港市新綸紡織有限公司（以下簡稱“新綸紡織公司”）發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成新綸紡織公司“4·13”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進(jìn)行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。2019年4月14日，蘇州市安委會對該事故進(jìn)行了掛牌督辦。9月4日，蘇州市安委會辦公室對該事故調(diào)查報告審核后復(fù)函（詳見蘇安辦〔2019〕119號）現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1.新綸紡織公司，成立于2002年9月25日，住所楊舍鎮(zhèn)閘上村，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人陳洪才，統(tǒng)一社會信用代碼：91320582743110016T，經(jīng)營范圍為滌綸紗、氨綸紗、滌綸、丙綸纖維、錦綸纖維制造、加工、銷售，化纖原料購銷。

　　2.事故地點：新綸紡織公司后整理車間東錦綸短纖后紡線蒸汽加熱箱處。

　　3.事故現(xiàn)場勘查情況：

　　事故現(xiàn)場位于新綸紡織公司后整理車間東錦綸短纖后紡線蒸汽加熱箱處。蒸汽加熱箱箱體長3.5米、寬1米，厚度50厘米（分為上蓋和下蓋，其中上蓋26厘米、下蓋24厘米），箱體安裝在離地高0.86米的底座上。蒸汽加熱箱上蓋呈開啟狀態(tài)，上蓋與下蓋的之間的縫隙約30厘米，上蓋中間安裝有一只溫度表，表盤溫度顯示為25℃。在離下蓋南端0.6米的金屬網(wǎng)邊緣有少量血跡，此處垂直往下34厘米是一塊金屬板，板上安裝有上下2個氣動手撥閥，其閥柄長約7厘米，手撥閥南邊的金屬板及緊靠的底座上有噴濺型血跡，其北側(cè)安裝有一個調(diào)壓閥，調(diào)壓閥壓力表顯示為0.52MPa。在與調(diào)壓閥垂直的地面上有一把小鏟刀，小鏟刀南邊20厘米處是一團(tuán)血跡。蒸汽加熱箱西側(cè)23厘米有一鋼制操作平臺，鋼制操作平臺高度為0.5米。

　　4.錦綸短纖后紡線基本情況：錦綸短纖后紡線設(shè)備生產(chǎn)廠家為張家港市騰翔機(jī)械制造有限公司，屬于非標(biāo)設(shè)備，該設(shè)備于2017年出售給新綸紡織公司并安裝、使用，出廠時未附產(chǎn)品說明書。蒸汽加熱箱為該錦綸短纖后紡線中的一個設(shè)備，該蒸汽加熱箱主要通過兩個氣動手撥閥來進(jìn)行操作，其中一個手撥閥控制上蓋的打開和關(guān)閉，另一個手撥閥控制上蓋的鎖定和解鎖。上蓋打開后，與下蓋的間距約30厘米，上蓋關(guān)閉的速度根據(jù)氣缸調(diào)速閥調(diào)節(jié)的氣壓來決定，一般在每分鐘2~3米。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2019年4月13日12時30分左右，新綸紡織公司普工秦某某在后整理車間清理東錦綸短纖后紡線的設(shè)備。

　　13時左右，秦某某對蒸汽加熱箱清理，并將頭部伸進(jìn)蒸汽加熱箱上下蓋的縫隙時，不慎碰到蒸汽加熱箱南側(cè)下部氣動手撥閥，導(dǎo)致上蓋下壓，壓到其頭部。

　　14時左右，設(shè)備主任王尚清在巡查時，發(fā)現(xiàn)秦某某頭部被壓在蒸汽加熱箱上下蓋之間，立即撥打120急救電話，后等120到場時確認(rèn)秦某某已經(jīng)死亡。

　　三、屬地監(jiān)管部門履職情況

　　2018年5月16日，區(qū)鎮(zhèn)安監(jiān)中隊對張家港市新綸紡織有限公司進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)出《責(zé)令限期整改指令書》一份，提出整改意見2條。2018年5月24日，安監(jiān)中隊對該公司的整改情況進(jìn)行復(fù)查，企業(yè)均按要求整改到位，并填寫《整改復(fù)查意見書》。

　　2019年1月21日，閘上村村民委員會與該公司簽訂了2019年度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書，3月2日，閘上村向該公司發(fā)放《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作告知書》，并簽訂《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作承諾書》。

　　按2019年度安全檢查計劃，2019年3月25日，泗港辦事處會同閘上村對張家港市新綸紡織有限公司開展了安全生產(chǎn)檢查，根據(jù)現(xiàn)場檢查情況提出7點檢查意見并開具了書面的《安全檢查記錄》，4月18日，市新綸紡織有限公司上交了安全隱患整改回執(zhí)，對照隱患清單全部整改完畢。

　　“4·13”事故發(fā)生后，區(qū)鎮(zhèn)立即采取措施實施整改：一是召開現(xiàn)場專題會議。4月14日上午，召開了泗港片區(qū)化纖企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)專題會議，通報事故經(jīng)過，分析了事故的直接原因和間接原因，提出預(yù)防措施，嚴(yán)格做好自查自糾和深度檢查，清醒看到自己企業(yè)存在的安全隱患。二是下發(fā)警示通知。4月15日，區(qū)鎮(zhèn)安委會下發(fā)了《預(yù)警通知》（張經(jīng)安預(yù)警〔2019〕4號），要求所有企業(yè)認(rèn)真檢查氣動、電動等啟動按鈕的安全防護(hù)設(shè)置狀況，如有同類隱患，立即整改。

　　四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失：100萬元。

　　死者：秦某某，男，1960年3月出生，本市樂余鎮(zhèn)紅閘村人，普工。

　　五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

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　　秦某某在清理蒸汽加熱箱時，將頭部伸入箱體上下蓋的縫隙之間，身體碰到氣動手撥閥，致使其被上蓋壓到頭部，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　新綸紡織公司制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；制定的欠伸、卷曲安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善，未有蒸汽加熱箱操作的相關(guān)內(nèi)容；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，員工安全意識淡??；未在有較大危險因素的蒸汽加熱箱處設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；對作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，新綸紡織公司“4·13”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　1.普工秦某某，安全意識淡薄，在清理蒸汽加熱箱時，將頭部伸入箱體上下蓋的縫隙之間，身體碰到氣動手撥閥，致使其被上蓋壓到頭部，導(dǎo)致事故的發(fā)生。秦某某對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

　　2.新綸紡織公司，對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不到位；未在有較大危險因素的蒸汽加熱箱處設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；事故隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對新綸紡織公司實施行政處罰。

　　3.新綸紡織公司主要負(fù)責(zé)人陳洪才，組織制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，欠伸、卷曲安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善；未嚴(yán)格組織實施本單位制定的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；對單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患。陳洪才對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。

　　4.經(jīng)開區(qū)（楊舍鎮(zhèn)）泗港辦事處和閘上村，對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，督促落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。建議市紀(jì)委市監(jiān)委依照規(guī)定對經(jīng)開區(qū)（楊舍鎮(zhèn)）泗港辦事處安環(huán)辦主任唐建東、閘上村黨委副書記謝國興進(jìn)行處理。

　　5.新綸紡織公司車間主任李龍，未將欠伸、卷曲安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善的相關(guān)情況進(jìn)行上報；對作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作開展不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除未在有較大危險因素的蒸汽加熱箱處設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患。李龍對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議新綸紡織公司按企業(yè)規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

　　6.新綸紡織公司設(shè)備科長兼安全員王尚清，制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，欠伸、卷曲安全操作規(guī)程不完善；組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位；未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。王尚清對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議新綸紡織公司按企業(yè)規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

　　七、事故防范和整改措施

　　針對事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，減少類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

　　1.新綸紡織公司必須深刻吸取“4·13”事故教訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，嚴(yán)格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

　　2.新綸紡織公司要加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)員工的安全意識，提高安全防范能力。

　　3、新綸紡織公司要加大安全生產(chǎn)投入，增加設(shè)備、設(shè)施的安全防護(hù)裝置，在有較大危險因素的作業(yè)場所設(shè)置相應(yīng)安全警示標(biāo)志，提升安全管理水平，扎實開展事故隱患排查治理工作，全面對企業(yè)存在安全隱患風(fēng)險進(jìn)行辨識，并落實相應(yīng)的事故防范措施，確保廠區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)。