2020年1月7日14時54分左右，位于張浦鎮(zhèn)港浦東路430號6號房的創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名作業(yè)人員死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了張浦鎮(zhèn)創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司“1·7”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，張浦鎮(zhèn)黨委委員、市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會、市應(yīng)急管理局、張浦鎮(zhèn)相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司是一家有限責(zé)任公司（外國法人獨資），住所：張浦鎮(zhèn)港浦東路430號6號房，法定代表人：林正盛，成立日期：2013年12月3日，經(jīng)營范圍：精密機械科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)；汽車、摩托車、自行車、醫(yī)療機械、機械五金的精密鍛件及金屬制品加工、金屬材料加工，模具、機械設(shè)備的設(shè)計、開發(fā)、制造、銷售及進出口業(yè)務(wù)；道路普通貨物運輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2020年1月7日下午，創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司正常作業(yè)，生產(chǎn)部員工謝友麗手動操作鍛床（KP-650-04）進行生產(chǎn)生產(chǎn)。

至當(dāng)日14時54分，謝友麗在操作鍛床作業(yè)時，在未將上一次作業(yè)的產(chǎn)品取出的情況下，將新的工件放入模具進行鍛壓，兩個工件疊加后受力不均勻，導(dǎo)致兩個工件一前一后飛出，擊碎安全防護板（亞克力板，厚度25mm），防護板碎片擊中謝友麗胸腹部，造成謝友麗受傷倒地。

事發(fā)時，謝宗倫、周國軍在立即趕到謝友麗身邊進行救治，并由周國軍撥打“120”急救電話。后將謝友麗送昆山市第六人民醫(yī)院，謝友麗于16時28分左右死亡。

三、監(jiān)管履職情況

該企業(yè)不在2019年全市重點監(jiān)管企業(yè)名單內(nèi)。網(wǎng)格管理由張浦鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。

2019年張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦科室工作人員共對該企業(yè)檢查1次，共發(fā)現(xiàn)隱患4條：企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制未落實到位，主要負(fù)責(zé)人責(zé)任書未包含法律規(guī)定的主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未明確各部門安全生產(chǎn)職責(zé)，未全員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；企業(yè)未根據(jù)應(yīng)急預(yù)案制定2019年度應(yīng)急演練計劃，未見相關(guān)演練記錄；未見企業(yè)2019年度安全生產(chǎn)投入相關(guān)臺賬記錄；企業(yè)隱患排查制度未落實到位，未見隱患排查相關(guān)臺賬記錄，未定期上報智慧安監(jiān)。以上隱患均整改完成。

張浦鎮(zhèn)網(wǎng)格員檢查4次，共發(fā)現(xiàn)隱患12條：未定期開展隱患排查治理工作，未按時上報智慧安監(jiān)；現(xiàn)場存放放光油，屬于危險易燃液體，存放不規(guī)范；企業(yè)未執(zhí)行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作要求；配電箱開關(guān)損壞；部分室內(nèi)消防栓內(nèi)水槍不全；貨物堆放混亂等問題。上述隱患已全部整改完成。

創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司于2019年11月12日參加張浦鎮(zhèn)“六防”和委外作業(yè)警示教育培訓(xùn)會。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（1）事故中死亡人員

謝友麗，女，42歲，安徽長豐人，身份證號碼：340121******8207，在創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司工作15個月。

（2）直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為127萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

謝友麗操作鍛床作業(yè)時，操作失誤，在未將上一次作業(yè)的產(chǎn)品取出的情況下，將新的工件放入模具進行鍛壓，兩個工件疊加后受力不均勻，導(dǎo)致兩個工件一前一后飛出，防護板碎片擊中謝友麗胸腹部，造成謝友麗死亡。

（二）間接原因

1．創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司未對鍛床作業(yè)過程中存在的風(fēng)險進行全面的辨識，未采用有效的管控措施，未按要求對員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未確保員工掌握必須的安全操作技能。

2．創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人、實際負(fù)責(zé)人曾智祺未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未確保本單位的安全教育培訓(xùn)工作落到實處。

3．創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司制造部課長周國軍、生產(chǎn)組長陶濤，未落實本單位的安全教育培訓(xùn)工作，現(xiàn)場安全管理缺失，未及時消除鍛床作業(yè)過程中存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，張浦鎮(zhèn)創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司“1.7”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1．謝友麗操作鍛床作業(yè)時，操作失誤，在未將上一次作業(yè)的產(chǎn)品取出的情況下，將新的工件放入模具進行鍛壓，兩個工件疊加后受力不均勻，導(dǎo)致兩個工件一前一后飛出，防護板碎片擊中謝友麗胸腹部，造成其死亡，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于謝友麗已在事故中死亡，建議不追究謝友麗相應(yīng)責(zé)任。

2．創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司未對鍛床作業(yè)過程中存在的風(fēng)險進行全面的辨識，未采用有效的管控措施，未按要求對員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未確保員工掌握必須的安全操作技能，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司處罰款25萬元的行政處罰。

3．曾智祺，創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人、實際負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未確保本單位的安全教育培訓(xùn)工作落到實處，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對曾智祺處罰款2019年年收入30%的行政處罰。

4．周國軍，創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司制造部課長，未落實本單位的安全教育培訓(xùn)工作，現(xiàn)場安全管理缺失，未及時消除鍛床作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司對周國軍進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

5．陶濤，創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司生產(chǎn)組長，未落實本單位的安全教育培訓(xùn)工作，現(xiàn)場安全管理缺失，未及時發(fā)現(xiàn)鍛床作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司對陶濤進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1．督促企業(yè)落實主體責(zé)任。創(chuàng)發(fā)精機科技（昆山）有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開展全員事故警示教育工作。要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好生產(chǎn)車間內(nèi)的風(fēng)險辨識工作，根據(jù)辨識出的風(fēng)險采取有效的管控措施。制定完善的安全操作規(guī)程，強化企業(yè)現(xiàn)場安全管理，加強對員工的安全教育培訓(xùn)和考核，確保所有員工具備必要的安全生產(chǎn)操作技能。

2．做好事故警示教育工作。張浦鎮(zhèn)要將此次事故及時通報給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，強化隱患排查治理，防范類似事故的發(fā)生。張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦、綜合執(zhí)法局要加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管執(zhí)法力度，完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。