廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司“4?29”事故調查報告
2019年4月29日,廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司在浦北縣福旺鎮(zhèn)發(fā)生一起事故,造成1人死亡。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生經過。
2019年4月29日上午約8點,在橫縣天晨礦業(yè)有限公司福旺坡心石場(以下簡稱坡心石場,發(fā)包方)礦區(qū)外約500米處,廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司(以下簡稱一帆公司,承包方)員工關業(yè)繼操作柳工牌ZL500N輪式裝載機搭載馮其良等,從山上運焊接機到山腳下(即尾礦砂石綜合治理點),途中下坡時,關業(yè)繼發(fā)現(xiàn)輪式裝載機剎車出現(xiàn)異常,但認為還能剎車,沒有停止行駛進行檢修,繼續(xù)行駛,在右轉進入工棚旁準備卸下焊接機時,關業(yè)繼操作的輪式裝載機剎車失靈,關業(yè)繼、馮其良立即出聲警告正在工棚旁的3名工人,其中2名工人緊急跑開成功避險,另外1名工人董基善被輪式裝載機鏟斗碰撞到頸部、下頜部等人體部位。
(二)事故救援處置情況。
浦北縣福旺鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到搶救報警后,迅速派出醫(yī)護人員趕赴現(xiàn)場施救,現(xiàn)場診斷董基善已死亡。浦北縣應急管理局、福旺鎮(zhèn)政府、福旺派出所等相關負責人陸續(xù)趕赴現(xiàn)場開展應急處置工作。2019年4月30日,一帆公司與死者家屬達成補償協(xié)議。
(三)人員傷亡和財產損失情況。
事故造成1人死亡,直接經濟損失[1]80多萬元。
二、事故原因和性質
(一)事故原因。
關業(yè)繼發(fā)現(xiàn)所操作的輪式裝載機存在剎車隱患,沒有立即向現(xiàn)場安全管理人員或者該公司負責人報告,且沒有停止行駛輪式裝載機,出現(xiàn)剎車失靈,發(fā)生事故。
(二)事故性質。
依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三條第一款第(四)項[2]規(guī)定,調查認定,一帆公司“4·29”事故是一起一般生產安全責任事故。
三、事故單位概況
(一)一帆公司情況。
1.一帆公司,2017年10月24日成立,《營業(yè)執(zhí)照》經營范圍為“金屬、非金屬的開采、加工、銷售;礦產品、建筑材料、農牧產品、水產品、木材、農用物資、工業(yè)材料、電子產品、五金商品、汽車銷售。礦山建設規(guī)劃、設計服務。(依法須經批準的項目,經有相部門批準后方可開展經營活動)”,法定代表人為韋江洪。
2.關業(yè)繼,為一帆公司員工,持有《建設機械施工作業(yè)操作證》,操作項目為裝載機操作,操作證編號為2451******193,使用期限為2016年5月16日至2022年5月15日。
(二)坡心石場情況。
2013年6月17日成立,《營業(yè)執(zhí)照》經營范圍為“長石露天開采銷售。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)”,負責人為李寧民。
(三)其他相關情況。
1. 2017年8月25日,原浦北縣國土資源局(現(xiàn)浦北縣自然資源局)下達了《地質災害隱患整改通知書》,責令坡心石場采取有效措施整改棄土場形成的地質災害隱患。
2. 2018年9月7日,浦北縣水利局印發(fā)了《浦北縣水利局關于福旺坡心石場水土保持監(jiān)督檢查意見的函》,要求坡心石場綜合治理棄土場,消除水土流失隱患。
3. 2018年10月5日,坡心石場(發(fā)包方)與一帆公司(承包方)簽訂了《尾礦砂石處理承包合同》,“第四條:尾礦砂石處理技術要求。承包方按浦北縣環(huán)保局批準的環(huán)評報告表的技術標準要求,將本礦山的尾礦砂石進行綜合處理,并接受發(fā)包方的安全生產監(jiān)督。本合同尾礦砂石處理后呈現(xiàn)產品為砂、碎石、片石等。”
4. 2019年1月16日,原浦北縣國土資源局(現(xiàn)浦北縣自然資源局)出具《浦北縣國土資源局關于對福旺坡心石場堆料場尾礦砂石進行綜合治理徹底排除地質災害隱患申請事項的答復》,“為了徹底排除福旺坡心石場堆料場的地質災害隱患,我局同意你公司和廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司的合作,將堆料場廢棄土石方用車輛或輸送設備運送到處理工場,通過機械設備加工成機制砂石等建筑材料和耕植土,徹底解決尾礦廢土石方的地質災害安全隱患?!?/span>
5. 2019年4月26日,浦北縣自然資源局對坡心石場下達《責令停止礦產資源違法行為通知書》,責令立即停止非法開采建筑用沙的違法行為。浦北縣水利局對坡心石場下達《責令改正通知書》,責令停止造成水土流失等違法行為。
四、存在主要問題
(一)未按規(guī)定開展員工安全培訓。
一帆公司違反《安全生產法》第二十五條第一款[3]規(guī)定,未按規(guī)定對關業(yè)繼、馮其良等人員開展崗前培訓教育,只是口頭簡單交代安全注意事項。
(二)發(fā)現(xiàn)隱患,未采取措施處置。
一帆公司關業(yè)繼違反《安全生產法》第五十二條第一款[4]、第五十六條[5]規(guī)定,發(fā)現(xiàn)所操作的輪式裝載機存在剎車隱患,沒有立即向現(xiàn)場安全管理人員或者該公司負責人報告,且沒有停止行駛輪式裝載機,造成發(fā)生生產安全事故。
(三)未按規(guī)定開展安全檢查。
坡心石場違反《安全生產法》第四十六條第二款[6]規(guī)定,對一帆公司的安全生產工作缺乏統(tǒng)一協(xié)調、管理,未發(fā)現(xiàn)一帆公司在員工管理方面較為混亂和不按規(guī)定培訓等問題。
五、對責任單位和有關責任人員的處理建議
(一)一帆公司和韋江洪、關業(yè)繼。
依據(jù)《安全生產法》第一百零九條[7]規(guī)定,對一帆公司處罰款。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項[8]規(guī)定,對法定代表人韋江洪、員工關業(yè)繼處罰款。
(浦北縣應急管理局負責)
(二)坡心石場和李寧民。
依據(jù)《安全生產法》第一百條第二款[9]規(guī)定,責令坡心石場限期改正存在問題,并對坡心石場和負責人李寧民處罰款。(浦北縣應急管理局負責)
六、事故防范和整改措施
事故發(fā)生單位應當認真吸取事故教訓,落實防范和整改措施。其他生產經營單位要舉一反三,認真查找問題和隱患,落實防范和整改措施。
(一)推動生產經營單位切實落實安全生產主體責任。
要建立健全安全生產管理機構,明確職責,依法履職,應突出作業(yè)人員的崗前培訓教育,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
(二)加強現(xiàn)場監(jiān)管。
要加強現(xiàn)場安全管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實,及時發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患。監(jiān)管部門要加強監(jiān)管。
(三)強化項目發(fā)包或出租的協(xié)調管理。
依據(jù)《安全生產法》,不得將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。生產經營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的,生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議,或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責;生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理,定期進行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應當及時督促整改。
(四)加強對機械設備維護、保養(yǎng)、檢測。
必須對安全設備進行經常性維護、保養(yǎng),并定期檢測,保證正常運轉。維護、保養(yǎng)、檢測應當作好記錄,并由有關人員簽字。