2019年12月2日16時23分，位于橫瀝鎮(zhèn)桃園三路模具 產(chǎn)業(yè)園銀寶山新工地旁邊一道路施工工程發(fā)生坍塌事故，導致一名從業(yè)人員被埋，后經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)后，橫瀝鎮(zhèn)政府領導高度重視，鎮(zhèn)有關部門立即組 織開展事故救援和善后工作。為進一步查明事故原因，明確事故責任，2019年12月4日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準， 由橫瀝鎮(zhèn)黨委副書記袁俊凱擔任事故調(diào)查組組長，橫瀝應急管理分局、橫瀝鎮(zhèn)黨政辦、橫瀝鎮(zhèn)監(jiān)察室、橫瀝鎮(zhèn)總工會、橫瀝人力資源和社會保障分局、橫瀝司法分局、橫瀝公安分局、橫瀝交通分局、橫瀝住建局、橫瀝消防大隊派員參加成立了橫瀝鎮(zhèn)“12·2”一般坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），并聘請東莞市普眾安全技術有限公司專家參與此次事故的調(diào)查。

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、現(xiàn)場技術分析，基本查 清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因和性質(zhì)，并提出對有關單位、責任人員的處理建議及相關防范措施，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故相關單位及工程基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1、東莞市橫瀝資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司，為橫瀝桃園三路、 園中路道路工程建設單位，位于東莞市橫瀝鎮(zhèn)中山路，法定代表人：吳劍鋒，統(tǒng)一社會信用代碼：9144190028188581X6，經(jīng)營范圍：鎮(zhèn)屬資產(chǎn)產(chǎn)權管理。2、江西福樂園林有限責任公司（以下簡稱福樂公司），為橫瀝桃園三路、園中路道路工程建設施工單位，位于江西省南昌市新建區(qū)國營南昌市新豐墾殖場場內(nèi)，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2002年12月31日，統(tǒng)一社會信用代碼：91360000746053395K，法定代表人：占志兵， 經(jīng)營范圍：市政公用工程、建筑工程、機電工程、公路工程、 水利水電工程施工總承包；城市及道路照明工程、環(huán)保工程、地基基礎工程、建筑機電安裝工程、古建筑工程、建筑幕墻工程、建筑裝修裝飾工程、消防設施工程、電子與智能化工程、 鋼結構工程、防水防腐保溫工程、體育場地設施工程、土石方工程、河湖整治工程、橋梁工程、隧道工程、公路路面、路基、交通工程專業(yè)承包；園林綠化工程施工、養(yǎng)護；公路養(yǎng)護；保潔與養(yǎng)護；環(huán)境工程、風景園林工程設計；施工勞務服務；工業(yè)與民用建筑招標工程；污水處理工程；高爾夫球場、足球場運動場地的設計、施工；草花、花卉、苗木種植、批發(fā)零售；機械設備批發(fā)零售；技術咨詢、轉(zhuǎn)讓；設計、制作廣告業(yè)務；造林工程規(guī)劃設計、施工；水土保持、生態(tài)修復、土壤修復。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。該企業(yè)持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，有效期至2021 年3月24日。

3、廣東華迪工程管理有限公司，為橫瀝桃園三路、園中路道路工程建設監(jiān)理單位，法定代表人：杜鳳卿，統(tǒng)一社會信用代碼：91440000707660600R，地址：廣東省廣州市天河區(qū)黃埔大道西路273號13H房，經(jīng)營范圍：工程建設監(jiān)理，工程招 標代理；造價咨詢；工程技術、項目投資的咨詢；水利水電工程施工總承包，建筑工程施工總工承包，市政公用工程施工總承包，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包，環(huán)保工程專業(yè)承包。

（二）橫瀝桃園三路、園中路道路工程背景基本情況

1、項目名稱及基本情況：橫瀝桃園三路、園中路道路工 程。該工程于2019年10月23日在東莞市公共資源交易中心進行招標，于2019年11月5日發(fā)出中標通知書，由江西福樂園林有限公司中標，項目中標價是人民幣8773196.23元；工 程全長約0.52KM，道路等級為城市次干道，桃園三路設計速度 40KM、園中路設計為30KM，桃園三路路基寬度30M,園中路基 寬度24M，采用雙向4車道，道路路面采用水泥混凝土路面， 最大排水管直徑DN800，事故發(fā)生的地方設計深度是2.2米， 實際開挖深度是2.9米。

項目地址：橫瀝鎮(zhèn)村桃園三路模具產(chǎn)業(yè)園銀寶山新工地旁。

建設方：東莞市橫瀝資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司。施工方：江西福樂園林有限責任公司。監(jiān)理方：廣東華迪工程管理有限公司。

2、事故發(fā)生時工程情況：橫瀝資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司正

在辦理土地、規(guī)劃等相關手續(xù)，并要求施工方（福樂公司）待其完成上述手續(xù)后申辦并取得施工許可證方可施工；由于施工方未提交履約保函，橫瀝資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司未與福樂公司簽定施工合同；福樂公司未向監(jiān)理方（廣東華迪工程管理有限公司）提交施工報告及施工方案，監(jiān)理方未向福樂公司發(fā)出開工令；2019年11月28日，福樂公司在未取得施工證，并在未通知建設方（東莞市橫瀝資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司）和監(jiān)理方（廣東華迪工程管理有限公司）的情況下進場施工。

2019年11月16日，福樂公司項目部與黃吉新簽定了《橫 瀝桃園三路、園中路道路工程施工勞務分包合同》，主要內(nèi)容：橫瀝桃園三路、橫瀝桃園中路道路工程的雨水工程(管井砌磚、抹灰、部分砼墊層澆筑，檢查井中部混凝土井蓋，安裝雨水管道，安裝上部井蓋)，施工部位根據(jù)圖紙及甲方要求，工人按實際工程量結算。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年12月2日下午，位于橫瀝鎮(zhèn)模具產(chǎn)業(yè)園銀寶山新工地旁邊的桃園三路工程進行鋪設排水管道作業(yè)，施工人員唐光榮、賀暢云、測量員黃夢哲、挖土機師傅黃進、陳志兵（保安，協(xié)助工地工作）在現(xiàn)場作業(yè)。黃夢哲在用儀器測量工程標高，調(diào)整溝底標高（腳底標高約-2.9米），賀暢云在溝底鏟土，唐光榮站在鋪設好的水泥涵管上，負責安裝的管道對接，挖掘機師傅黃進與陳志兵在地面合作做好吊管準備，等待溝槽底部標高調(diào)整后，將排水管吊下到溝內(nèi)安裝。16時23分許，基坑北側(cè)溝槽及上方發(fā)生土方坍塌，唐光榮見情況危險，立即跑動躲避（唐站立的地勢高，在涵管上，跑動方便），在跑動中聽到黃夢哲的求救聲，看到其下半身埋泥土里，就跑過去幫助其扒開泥土，黃夢哲順利脫險。在溝底作業(yè)的賀暢云已被坍塌的土方完全埋壓，在救出賀暢云后，經(jīng)醫(yī)護人員確認賀暢云已死亡。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場施工人員拔打了相關報警和救援電話，橫瀝醫(yī)院和消防大隊迅速到場救助。消防大隊派出6輛消防車、 26名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場，于16點55分到達現(xiàn)場進行處置，到場后發(fā)現(xiàn)有一人下身被埋在溝地下，三名工人正在挖掘被困人員，消防大隊迅速安排現(xiàn)場作業(yè)人員撤離，用木板固定周邊泥土防止再次塌方，同時利用挖土機清理周邊泥土，后用鐵鏟和徒手挖掘。接報后，橫瀝鎮(zhèn)鎮(zhèn)長趙智佳、黨委副書記袁俊凱第一時間趕赴現(xiàn)場指揮救援，應急管理、公安、住建等相關部門派出人員控制并妥善保護好事故現(xiàn)場并開展調(diào)查，同時采取相應的應急措施，確保作業(yè)現(xiàn)場安全，避免事故進一步擴大。

經(jīng)評估，本次事故救援處置行動得當。

（三）事故善后處理

橫瀝鎮(zhèn)政府相關部門和福樂公司積極與死者家屬聯(lián)系，做 好安撫工作。2019年12月5日，福樂公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，并已支付了賠償款。

三、事故造成的人員傷亡、經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者：賀暢云，男，漢族，1962年9 月4日出生，戶籍所在地為湖南省益陽市資陽區(qū)李昌港鄉(xiāng)塘村 紅星村民組，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。東莞市橫瀝醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》，證實死者賀暢云的死亡原因為：1、胸腹部閉合性損傷；2、泥土淹埋。

（二）直接經(jīng)濟損失該起事故造成直接經(jīng)濟損失約98萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步 查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了大量的調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）現(xiàn)場調(diào)查情況

現(xiàn)場有測量員黃夢哲、施工人員唐光榮、賀暢云、挖機師 傅黃進、陳志兵（保安，協(xié)助工地工作）；黃夢哲在用儀器測量工程標高，賀暢云在溝底鏟土，調(diào)整溝底標高（腳底標高約-2.9米），唐光榮站在鋪設好的水泥涵管上，負責安裝的管道對接（腳底標高約-2.0米），挖掘機師傅黃進與陳志兵在地面合作做好吊管準備，等待溝槽底部標高調(diào)整后，將排水管吊下到溝內(nèi)安裝?，F(xiàn)場施工設備情況：三一集團生產(chǎn)的挖掘機（SANY）一部,挖掘機的挖泥斗寬約1250毫米；事故發(fā)生的位置，工程設計從原土開挖深度是2.2m，為滿足施工技術要求，因存在未知單位在將施工的場地上丟放了棄土，現(xiàn)場增加了溝槽開挖深度，實際從現(xiàn)地面開挖深度是2.9m。事故發(fā)生后現(xiàn)場情況如下：

1、原來在地面上放置的棄土和新挖出的土堆積，因土方坍塌，多數(shù)棄土已被事故搶救的消防隊安排挖走。

2、坍塌落下在溝內(nèi)的虛土已填溝深的三分之二。

3、南側(cè)的棄土，沒有坍塌。

4、南側(cè)的原土，不會坍塌。

5、現(xiàn)場未見擋土支護裝置等安全防護設施。

事故現(xiàn)場平面圖

事故現(xiàn)場平面剖析圖

（二）技術分析

1、事故現(xiàn)場勘察時，在作業(yè)現(xiàn)場沒有看到用于防護的多 種材料等，說明施工單位沒有做安全防護準備?，F(xiàn)場基現(xiàn)場基槽施工，沒有按照施工圖紙的技術要求設置，沒有按照《市政工程施工安全檢查標準》GJJ/275-2018的要求執(zhí)行。“4.1.3基坑保證項目的檢查評定應符合下列規(guī)定：3基坑支護應符合下列規(guī)定：2)當開挖深度較大并存在邊坡塌方危險時，應按設計要求進行支護；4基坑開挖應符合下列規(guī)定：2)基坑開挖應按設計要求和專項施工方案要求分層、分段、限時、均衡、對稱開挖；4.1.4基坑一般項目的檢查評定應符合下列規(guī)定：1安全防護應符合下列規(guī)定：1）開挖深度 2m以及以上的基坑周邊按臨邊作業(yè)要求設置防護欄桿；3作業(yè)環(huán)境應符合下列規(guī)定：1）基坑內(nèi)土方機械、施工人員的安全距離應符合國家現(xiàn)行相關標準要求；2）上下垂直作業(yè)應采取有效的防護措施。”

2、在工程施工中，施工單位并沒有按照國家的政策要求，建設部的技術標準，沒有按照施工圖紙規(guī)定進行規(guī)范作業(yè)，《橫瀝桃園三路、橫瀝園中路道路工程》的工程技術要求執(zhí)行：安全生產(chǎn)技術要求（一）通用部分。

“2．施工單位應根據(jù)《公路工程施工安全技術規(guī)程》

（JTJ076-95）、《建筑工程安全規(guī)范》（2008版），結合 工程場地情況、施工作業(yè)內(nèi)容、設計文件要求等，提出本工程的安全風險源，制定有針對性的施工安全專項方案及作業(yè)指導書，在組織架構、施工方案、工藝流程、監(jiān)管機制、應急預案等方面，提出相應措施及管理細則，交監(jiān)理及有關安監(jiān)部門審批備案，經(jīng)批準后方可施工，并在實施中切實遵照執(zhí)行。

5.除本說明提及的施工安全要求外，施工單位還應根據(jù) 場地環(huán)境、施工工藝特點及安全風險分析，以策安全?！?/span>

（三）詢問相關人員情況

應急管理部門、公安部門執(zhí)法人員和調(diào)查組成員對黃吉 新、黃吉新安排的員工唐光榮；福樂公司東莞市區(qū)負責人熊祥、 施工員張旺、測量員黃夢哲、挖土機司機黃進；廣東華迪工程管理有限公司監(jiān)理顏宇、東莞市橫瀝資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司經(jīng)理吳劍峰、工程部副經(jīng)理張錦波等9人進行詢問，并制作了14份詢問筆錄。從筆錄中了解到：東莞市橫瀝資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司未與江西福樂園林有限責任公司簽訂施工合同；福樂公司未向監(jiān)理方（廣東華迪工程管理有限公司）提交施工報告及施工方案，監(jiān)理方未向福樂公司發(fā)出開工令；2019年11月28日，福樂公司在未取得施工證，并在未通知建設方（東莞市橫瀝資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司）和監(jiān)理方（廣東華迪工程管理有限公司）的情況下進場施工;唐光榮和賀暢云施工作業(yè)前只有口 頭的安全教育，沒有按照相關規(guī)定進行教育培訓；作業(yè)現(xiàn)場未設置防護欄等安全防護設施。黃吉新、唐光榮、熊祥、張旺、 黃夢哲、黃進、顏宇未與相關公司簽訂勞動合同。

（四）查閱資料情況

調(diào)查組查閱了福樂公司相關安全生產(chǎn)檔案資料。福樂公司制定了公司的安全生產(chǎn)責任制；安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；安全生產(chǎn)教育制度和培訓計劃；安全事故隱患排查治理制度和記錄；生產(chǎn)安全事故應急救援預案等檔案資料。

（五）事故直接原因

1、事故直接原因

賀暢云安全意識淡薄，在作業(yè)現(xiàn)場未設置支護裝置等安全 防護設施的情況下進行基坑內(nèi)作業(yè)，導致坑槽北側(cè)的基坑邊壁發(fā)生坍塌。是事故發(fā)生的直接原因。

2、事故間接原因

福樂公司為搶工程進度，在建設方不知情，監(jiān)理方未向 其發(fā)出開工令和未取得施工許可的情況下擅自開工；福樂公司未督促好從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位現(xiàn)有的《橫瀝桃園三路、橫瀝園中路安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程》第二章第十一條普通工安全技術操作規(guī)程第二項的規(guī)定“開挖溝槽、基坑等，應根據(jù)土質(zhì)和挖掘深度放坡，必要時設置固壁支撐。挖出的泥土堆放在溝邊1M以外，并且高度不得超過1.5M ”。福樂公司 違反施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范，作業(yè)現(xiàn)場未落實好安全防護措施；未采取技術、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；福樂公司對從業(yè)人員培訓教育不到位，從業(yè)人員安全意識差，未能遵守安全紀律和安全規(guī)定。

（六）相關單位、人員履職情況

1、東莞市橫瀝資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司：作為涉事工程的建設方，該公司要求施工方（福樂公司）待其完成土地、規(guī)劃等手續(xù)后申辦并取得施工許可證方可施工；由于施工方未提交履約保函，橫瀝資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司未與福樂公司簽定施工合同，對施工方開工不知情。

2、廣東華迪工程管理有限公司：作為涉事工程的監(jiān)理方， 該公司依法取得對橫瀝桃園三路、園中路道路工程監(jiān)理服務資格，未收到福樂公司的施工報告及施工方案，未向福樂公司發(fā)出開工令，對施工方開工不知情。

3、江西福樂園林有限責任公司：作為涉事工程的施工方， 為搶工程進度，在建設方不知情，監(jiān)理方未向其發(fā)出開工令和未取得施工許可的情況下擅自開工；福樂公司未督促好從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位現(xiàn)有的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；福樂公司違反施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范，作業(yè)現(xiàn)場未落實好安全防護措施；未采取技術、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；福樂公司對從業(yè)人員培訓教育不到位，從業(yè)人員安全意識差，未能遵守安全紀律和安全規(guī)定。

4、占志兵，（男，江西省溪市人，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），江西福樂園林有限責任公司的法定代表人，組織制定了公司的安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，安全生產(chǎn)教育制度和培訓計劃，安全事故隱患排查治理制度和記錄，生產(chǎn)安全事故應急救援預案等保障安全生產(chǎn)的規(guī)章制度。經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)占志兵存在履職未盡責的情形。

5、熊祥（男，湖南省南縣人，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），為福樂公司東莞市區(qū)負責人，該工程現(xiàn)場負責人，在工程未取得施工許可的情況下擅自組織施工，未督促好從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；違反施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范，作業(yè)現(xiàn)場未落實好安全防護措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

6、黃吉新，為事故工程的勞務分包方，在事故中按照福樂公司的指揮和管理為福樂公司提供勞務，對工程項目的承建不進行獨立管理，相關施工人員的安全管理責任應由福樂公司承擔。

（七）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，該事故是由于江西福樂園林有限 責任公司未有效履行相關安全生產(chǎn)職責，安全監(jiān)管不到位而引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故的責任認定和處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報 告和調(diào)查處理條例》等有關規(guī)定，建議對橫瀝鎮(zhèn)“12·2”一般坍塌事故有關責任單位及責任人作出如下處理：

1、江西福樂園林有限責任公司為搶工程進度，在建設方不知情、監(jiān)理方未向其發(fā)出開工令和未取得施工許可的情況下擅自開工；未督促好從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位現(xiàn)有的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；違反施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范， 作業(yè)現(xiàn)場未落實好安全防護措施；未采取技術、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對從業(yè)人員培訓教育不到位，從業(yè)人員安全意識差，未能遵守安全紀律和安全規(guī)定。在事故認定上，江西福樂園林有限責任公司對事故負有責任。建議由應急管理部門對江西福樂園林有限責任公司進行行政處罰。

2、熊祥為福樂公司東莞市區(qū)負責人，該工程現(xiàn)場負責人， 在工程未取得施工許可的情況下擅自組織施工，未督促好從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；違反施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范，作業(yè)現(xiàn)場未落實好安全防護措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。建議江西福樂園林有限責任公司根據(jù)公司安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理的相關制度規(guī) 定對其進行處理。

3、賀暢云安全意識淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場危險性認識不足， 在未設置支護裝置等安全防護設施的情況下，冒險作業(yè)。在事故認定上，賀暢云對事故負有責任。鑒于從業(yè)人員賀暢云在此次事故中已死亡，故不再追究其責任。

4、其他法律責任，如相關的民事法律責任，建議相關當 事人依據(jù)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

福樂公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴格落實安全 生產(chǎn)主體責任。

（一）要嚴格按照法律法規(guī)，落實各種安全生產(chǎn)制度，提 高企業(yè)的基礎管理水平。

（二）要強化職責意識，明確各級管理人員的安全生產(chǎn)職責，層層簽訂安全生產(chǎn)責任書，發(fā)揮好各級管理人員的主觀能動性，確保企業(yè)安全無死角。

（三）要加大對從業(yè)人員的培訓教育力度，提高企業(yè)全員 安全素質(zhì)，增強企業(yè)全員安全意識。

（四）要根據(jù)企業(yè)自身特點，制定出一套管用的安全生產(chǎn) 管理制度，并付諸于生產(chǎn)實踐。