廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司“4?29”事故調(diào)查報告
2019年4月29日,廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司在浦北縣福旺鎮(zhèn)發(fā)生一起事故,造成1人死亡。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2019年4月29日上午約8點,在橫縣天晨礦業(yè)有限公司福旺坡心石場(以下簡稱坡心石場,發(fā)包方)礦區(qū)外約500米處,廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司(以下簡稱一帆公司,承包方)員工關(guān)業(yè)繼操作柳工牌ZL500N輪式裝載機搭載馮其良等,從山上運焊接機到山腳下(即尾礦砂石綜合治理點),途中下坡時,關(guān)業(yè)繼發(fā)現(xiàn)輪式裝載機剎車出現(xiàn)異常,但認為還能剎車,沒有停止行駛進行檢修,繼續(xù)行駛,在右轉(zhuǎn)進入工棚旁準(zhǔn)備卸下焊接機時,關(guān)業(yè)繼操作的輪式裝載機剎車失靈,關(guān)業(yè)繼、馮其良立即出聲警告正在工棚旁的3名工人,其中2名工人緊急跑開成功避險,另外1名工人董基善被輪式裝載機鏟斗碰撞到頸部、下頜部等人體部位。
(二)事故救援處置情況。
浦北縣福旺鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到搶救報警后,迅速派出醫(yī)護人員趕赴現(xiàn)場施救,現(xiàn)場診斷董基善已死亡。浦北縣應(yīng)急管理局、福旺鎮(zhèn)政府、福旺派出所等相關(guān)負責(zé)人陸續(xù)趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作。2019年4月30日,一帆公司與死者家屬達成補償協(xié)議。
(三)人員傷亡和財產(chǎn)損失情況。
事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失[1]80多萬元。
二、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因。
關(guān)業(yè)繼發(fā)現(xiàn)所操作的輪式裝載機存在剎車隱患,沒有立即向現(xiàn)場安全管理人員或者該公司負責(zé)人報告,且沒有停止行駛輪式裝載機,出現(xiàn)剎車失靈,發(fā)生事故。
(二)事故性質(zhì)。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條第一款第(四)項[2]規(guī)定,調(diào)查認定,一帆公司“4·29”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、事故單位概況
(一)一帆公司情況。
1.一帆公司,2017年10月24日成立,《營業(yè)執(zhí)照》經(jīng)營范圍為“金屬、非金屬的開采、加工、銷售;礦產(chǎn)品、建筑材料、農(nóng)牧產(chǎn)品、水產(chǎn)品、木材、農(nóng)用物資、工業(yè)材料、電子產(chǎn)品、五金商品、汽車銷售。礦山建設(shè)規(guī)劃、設(shè)計服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)有相部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)”,法定代表人為韋江洪。
2.關(guān)業(yè)繼,為一帆公司員工,持有《建設(shè)機械施工作業(yè)操作證》,操作項目為裝載機操作,操作證編號為2451******193,使用期限為2016年5月16日至2022年5月15日。
(二)坡心石場情況。
2013年6月17日成立,《營業(yè)執(zhí)照》經(jīng)營范圍為“長石露天開采銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)”,負責(zé)人為李寧民。
(三)其他相關(guān)情況。
1. 2017年8月25日,原浦北縣國土資源局(現(xiàn)浦北縣自然資源局)下達了《地質(zhì)災(zāi)害隱患整改通知書》,責(zé)令坡心石場采取有效措施整改棄土場形成的地質(zhì)災(zāi)害隱患。
2. 2018年9月7日,浦北縣水利局印發(fā)了《浦北縣水利局關(guān)于福旺坡心石場水土保持監(jiān)督檢查意見的函》,要求坡心石場綜合治理棄土場,消除水土流失隱患。
3. 2018年10月5日,坡心石場(發(fā)包方)與一帆公司(承包方)簽訂了《尾礦砂石處理承包合同》,“第四條:尾礦砂石處理技術(shù)要求。承包方按浦北縣環(huán)保局批準(zhǔn)的環(huán)評報告表的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,將本礦山的尾礦砂石進行綜合處理,并接受發(fā)包方的安全生產(chǎn)監(jiān)督。本合同尾礦砂石處理后呈現(xiàn)產(chǎn)品為砂、碎石、片石等。”
4. 2019年1月16日,原浦北縣國土資源局(現(xiàn)浦北縣自然資源局)出具《浦北縣國土資源局關(guān)于對福旺坡心石場堆料場尾礦砂石進行綜合治理徹底排除地質(zhì)災(zāi)害隱患申請事項的答復(fù)》,“為了徹底排除福旺坡心石場堆料場的地質(zhì)災(zāi)害隱患,我局同意你公司和廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司的合作,將堆料場廢棄土石方用車輛或輸送設(shè)備運送到處理工場,通過機械設(shè)備加工成機制砂石等建筑材料和耕植土,徹底解決尾礦廢土石方的地質(zhì)災(zāi)害安全隱患?!?/span>
5. 2019年4月26日,浦北縣自然資源局對坡心石場下達《責(zé)令停止礦產(chǎn)資源違法行為通知書》,責(zé)令立即停止非法開采建筑用沙的違法行為。浦北縣水利局對坡心石場下達《責(zé)令改正通知書》,責(zé)令停止造成水土流失等違法行為。
四、存在主要問題
(一)未按規(guī)定開展員工安全培訓(xùn)。
一帆公司違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款[3]規(guī)定,未按規(guī)定對關(guān)業(yè)繼、馮其良等人員開展崗前培訓(xùn)教育,只是口頭簡單交代安全注意事項。
(二)發(fā)現(xiàn)隱患,未采取措施處置。
一帆公司關(guān)業(yè)繼違反《安全生產(chǎn)法》第五十二條第一款[4]、第五十六條[5]規(guī)定,發(fā)現(xiàn)所操作的輪式裝載機存在剎車隱患,沒有立即向現(xiàn)場安全管理人員或者該公司負責(zé)人報告,且沒有停止行駛輪式裝載機,造成發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
(三)未按規(guī)定開展安全檢查。
坡心石場違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款[6]規(guī)定,對一帆公司的安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未發(fā)現(xiàn)一帆公司在員工管理方面較為混亂和不按規(guī)定培訓(xùn)等問題。
五、對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
(一)一帆公司和韋江洪、關(guān)業(yè)繼。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條[7]規(guī)定,對一帆公司處罰款。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項[8]規(guī)定,對法定代表人韋江洪、員工關(guān)業(yè)繼處罰款。
(浦北縣應(yīng)急管理局負責(zé))
(二)坡心石場和李寧民。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款[9]規(guī)定,責(zé)令坡心石場限期改正存在問題,并對坡心石場和負責(zé)人李寧民處罰款。(浦北縣應(yīng)急管理局負責(zé))
六、事故防范和整改措施
事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)認真吸取事故教訓(xùn),落實防范和整改措施。其他生產(chǎn)經(jīng)營單位要舉一反三,認真查找問題和隱患,落實防范和整改措施。
(一)推動生產(chǎn)經(jīng)營單位切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
要建立健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu),明確職責(zé),依法履職,應(yīng)突出作業(yè)人員的崗前培訓(xùn)教育,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
(二)加強現(xiàn)場監(jiān)管。
要加強現(xiàn)場安全管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實,及時發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患。監(jiān)管部門要加強監(jiān)管。
(三)強化項目發(fā)包或出租的協(xié)調(diào)管理。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》,不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的,生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時督促整改。
(四)加強對機械設(shè)備維護、保養(yǎng)、檢測。
必須對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng),并定期檢測,保證正常運轉(zhuǎn)。維護、保養(yǎng)、檢測應(yīng)當(dāng)作好記錄,并由有關(guān)人員簽字。