廣西柳州市魚峰區(qū)華藝農(nóng)莊“10·3”溺水事故調(diào)查報告
2017年10月3日21時45分,在柳州市洛維路龍化生活區(qū)對面,柳州市魚峰區(qū)華藝農(nóng)莊內(nèi),發(fā)生1起溺水事故,造成1名14歲男性未成年人死亡。
為查明事故原因,根據(jù)《生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《柳州市人民政府關(guān)于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》(柳政發(fā)〔2013〕57號)的有關(guān)規(guī)定,魚峰區(qū)人民政府決定成立柳州市魚峰區(qū)華藝農(nóng)莊“10·3”溺水事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)人社局、區(qū)教育局、區(qū)農(nóng)林水利局、區(qū)文體新局、魚峰公安局等部門組成,邀請區(qū)人民檢察院反瀆職侵權(quán)局派員參加。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,對柳州市魚峰區(qū)華藝農(nóng)莊(以下簡稱華藝農(nóng)莊)進行了實地勘驗,調(diào)取了華藝農(nóng)莊有關(guān)資料以及現(xiàn)場視聽資料,共對10人進行了調(diào)查取證,綜合各方面證據(jù),查明了事發(fā)經(jīng)過,分析了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)華藝農(nóng)莊工商登記情況
華藝農(nóng)莊于2016年05月25日登記成立。經(jīng)營場所為柳州市洛維路龍化生活區(qū)對面,注冊類型為個體工商戶,經(jīng)營者:覃海華,社會信用代碼:92450203MA5L38GW7R 1-1,經(jīng)營范圍是葡萄種植,農(nóng)業(yè)觀光;卷煙、雪茄煙、罰沒煙草制品零售。
(二)事發(fā)游泳池警示牌及監(jiān)控情況
華藝農(nóng)莊共設(shè)置兩個游泳池,分別是成人游泳池和兒童游泳池,分別標(biāo)注了成人游泳池、兒童游泳池,事發(fā)的成人游泳池共設(shè)置有警示牌8塊,警示牌內(nèi)容:淺水區(qū)、水深1米、水深1.4米和水深2米,安裝了攝像頭8個,從不同角度監(jiān)控游泳池,監(jiān)控運行良好。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援過程
2017年10月3日21:30分,華藝農(nóng)莊成人游泳池已經(jīng)無人游泳,覃冠希、黃玉周、韋佳洲、韋文祝等4人(持四張華藝農(nóng)莊兒童游泳票)與韋毅陽(持1張華藝農(nóng)莊游泳季卡)一道進入華藝農(nóng)莊,華藝農(nóng)莊工作人員收驗票后,驗票工作人員告知沒有大人陪同不得到成人游泳池游泳,上述5名未成年人進入游泳池大門后,直接到成人游泳池乘坐六角形橡皮船戲水和游泳,當(dāng)時已經(jīng)進入農(nóng)莊晚飯時間,農(nóng)莊救生員藍佩智兩次驅(qū)趕上述5名未成年人離開成人游泳池到岸上,跟5名未成年人講:起來(回到岸上),我們吃飯了,不給游水了。藍佩智喊了一次5名未成年人沒起來(回到岸上),藍佩智又喊了一次,喊完第二次藍佩智等5名未成年人就全部到岸上了,藍佩智見5名未成年人全部從水中回到岸上了,游泳池內(nèi)已無人游泳了,就去吃晚飯,5名未成年人回到岸上不久,又偷偷地從游泳池另外一側(cè)無人活動區(qū)域繞行回到成人游泳池乘坐橡皮船嬉鬧和游泳,約21:45分,除韋文祝外,其他幾名未成年人到水中游泳或上岸,橡皮船上只剩下韋文祝,韋文祝自己從橡皮船上下到水中(水深約1.6米),其立即發(fā)生溺水,覃冠希發(fā)現(xiàn)韋文祝不見了,同時發(fā)現(xiàn)游泳池底有個黑影,就劃橡皮船過去觀察,隨后,覃冠希大聲喊同去游泳的伙伴,黃玉周立即游到韋文祝溺水的的位置將韋文祝拉到岸邊,在場的幾個未成年人立即在岸邊對韋文祝進行人工呼吸搶救并大聲呼喊農(nóng)莊工作人員,羅奕河聽到呼救,立即派所有救生員到現(xiàn)場救護通知撥打“120”求救,經(jīng)現(xiàn)場急救后交“120”醫(yī)護人員救治,“120”醫(yī)護人員將溺水者送至廣西腦科醫(yī)院后宣布溺水者已經(jīng)死亡。
三、事故造成人員傷亡情況
韋文祝,韋仁紀(jì)之子,男,14歲,廣西武宣縣人,2003年9月出生,就讀于柳州市二十四中學(xué)初二3班,身份證號碼:45222520030925291X,在本次事故中死亡。
四、事故現(xiàn)場情況
1.10月3日近期柳州市天氣情況
柳州市,2017年10月1日多云,偏南風(fēng)1-2級,氣溫26-34℃;10月2日多云,南風(fēng)1-2級,氣溫26-34℃;10月3日,強陣雨轉(zhuǎn)多云,北風(fēng),風(fēng)向角度:351°,風(fēng)力:微風(fēng)級,風(fēng)速:6km/h,全天氣溫25℃-34℃,氣壓值:1012,降雨量:9.2mm,相對濕度:70%,能見度:14km,紫外線指數(shù):9,日出時間:06:35,日落時間:18:28,月出時間:16:59,月落時間:03:55。天氣炎熱,中等強度紫外線輻射、建議著短衫、短裙、短褲、薄型T恤衫等清涼夏季服裝。
2.現(xiàn)場勘驗情況
10月9日,魚峰區(qū)安全監(jiān)管局對事故現(xiàn)場進行了勘驗并采集了現(xiàn)場事故發(fā)生前后的視頻。華藝農(nóng)莊內(nèi)共設(shè)2個游泳池,分別是1個兒童池(水深0.4米),1個成人池(水深1.4-2.0米)事故發(fā)生點在成人池靠近南側(cè)部位,水深約1.6米,橡皮船為六邊形,最長邊2.97米,最短邊2.56米,內(nèi)徑(園)1.64米。韋文祝爬下橡皮船時,橡皮船呈倒扣狀態(tài)(即底面朝上)。
五、事故原因
事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了勘驗,對相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析,對事發(fā)原因認(rèn)定如下:
1.溺水事故發(fā)生原因。一是柳州市二十四中學(xué)初二3班開辦了安全教育課,將安全教育納入了日常教育范圍,教育內(nèi)容包含了學(xué)生在沒有家長陪同的情況下不得去游泳,也發(fā)放了含有禁止擅自游泳的家長告知書(此告知書由韋文祝的家長簽字返回學(xué)校),韋文祝在校接受了有關(guān)游泳的安全教育,事故發(fā)生當(dāng)天未向家長告知去向,加上不識水性、沒有家長陪同擅自與其他未成年人一道到游泳池游泳,不聽從農(nóng)莊驗票工作人員關(guān)于沒有大人陪同不得到成人游泳池游泳的警告,被農(nóng)莊工作人員驅(qū)趕離開成人游泳池后偷偷地從游泳池另外一側(cè)無人活動區(qū)域繞行回到成人游泳池乘坐橡皮船并下水游泳導(dǎo)致其溺水事故發(fā)生,其故意違反學(xué)校有關(guān)安全規(guī)定、不服從農(nóng)莊工作人員安全管理、故意繞開農(nóng)莊工作人員的監(jiān)管視線的個人行為直接造成了此次事故發(fā)生;二是此次事故發(fā)生韋文祝的父母(監(jiān)護人)日常監(jiān)護有很大關(guān)系,監(jiān)護人未盡到監(jiān)護人監(jiān)護職責(zé),日常管教不嚴(yán)也是造成此次事故發(fā)生的原因。
2.導(dǎo)致韋文祝溺水后死亡原因。覃冠希等人邀請韋文祝游泳,未相互照顧,韋文祝溺水發(fā)生后,覃冠希未向游泳池工作人員呼救,而是叫同伴進行尋找和施救,其施救措施不當(dāng),拖延了救護時間,導(dǎo)致韋文祝溺水時間過長搶救無效死亡。
六、事故性質(zhì)認(rèn)定
韋文祝的個人故意行為造成了事故發(fā)生,其同行未成年人施救措施方法不正確,拖延了救護時間,導(dǎo)致韋文祝搶救無效死亡。驗票工作人員已經(jīng)告知沒有大人陪同不準(zhǔn)到成人游泳池游泳,游泳池設(shè)置了明顯的警告牌和水深指示牌,游泳池管理人員對韋文祝等5人的在成人游泳池游泳行為進行了警告和驅(qū)離,接到事故發(fā)生報告后救援工作開展有序,及時進行了現(xiàn)場處置和救援,結(jié)合原因分析,認(rèn)定魚峰區(qū)華藝農(nóng)莊“10·3”溺水事故不屬于安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
七、工作建議
調(diào)查組對事故從嚴(yán)、延伸調(diào)查中,發(fā)現(xiàn)華藝農(nóng)莊存在無培訓(xùn)記錄、救生員資料缺失的問題?,F(xiàn)提出一下工作建議:
(一)華藝農(nóng)莊建立健全各項管理制度,加大對員工的管理力度,做好培訓(xùn)記錄臺賬和救生員臺賬,如實記錄各項管理臺賬,進一步提升管理水平;
(二)華藝農(nóng)莊加大安全管理力度,嚴(yán)格進入人員的源頭管理,加強入池人員的監(jiān)控;
(三)區(qū)教育部門加大對各中小學(xué)校安全教育督促,各中小學(xué)校加強與學(xué)生家長的聯(lián)系,督促監(jiān)護人履行監(jiān)護義務(wù)。