一、事件經(jīng)過

事故前工況：2020年4月7日02:40，2號機(jī)組點火，16:03，2號機(jī)組與系統(tǒng)并列。20:00，2號機(jī)組負(fù)荷120MW，煤量68t/h，主汽壓力8.42MPa，主汽溫度496.94℃，B、C、D磨煤機(jī)運行，B汽泵運行（輔汽供），電動給水泵最小出力運行，A、B一次風(fēng)機(jī)、送風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)運行。

20:00，值長令執(zhí)行2號機(jī)組6kV廠用電源切換，監(jiān)護(hù)人和操作人持操作票（票號：FD2004D0194）前往2號機(jī)組6kV配電室進(jìn)行操作。

20:12，操作人和監(jiān)護(hù)人操作完畢，回集控室在2號機(jī)組DCS界面進(jìn)行6kV廠用2A段電源切換，按下6kV廠用2A段快切裝置“手動切換按鈕”。

20:12:29，2A一次風(fēng)機(jī)、2A送風(fēng)機(jī)、2A引風(fēng)機(jī)跳閘，電泵跳閘，2B磨煤機(jī)跳閘，脫硝2、4號空壓機(jī)跳閘，脫硫3號空壓機(jī)跳閘，E漿液循環(huán)泵、A氧化風(fēng)機(jī)跳閘，廠用400V備自投切換成功，400V公用2A段聯(lián)動倒為400V公用1A段供電，其他400V各段及2號機(jī)爐MCC供電正常，6kV2A段母線失壓。

20:15:43，MFT（首出“總風(fēng)量＜300t/h，延時30秒”）動作。運行人員立即快速負(fù)荷減至10MW。

20:20:33，事故放水一、二道門聯(lián)開,汽包水位192mm，汽包水位變化率90，給水流量390t/h，主汽流量154t/h。運行人員手動將2B汽動給水泵轉(zhuǎn)速由3673r/min降至2800r/min以下，關(guān)閉2B汽動給水泵出口門。

20:20:59，汽包水位-18mm，汽包水位變化率1.4，給水流量24t/h，主汽流量108t/h，打開2B汽動給水泵出口門。

20:23:36，汽包水位165mm，汽包水位變化率90，關(guān)閉2B汽動給水泵出口門。

20:24:44，2號爐汽包水位高三值（+240mm）保護(hù)動作，2號汽輪機(jī)跳閘，發(fā)電機(jī)程跳逆功率動作，發(fā)電機(jī)解列。（見附件1）

20:25:47，就地檢查6kV2A段母線電壓到零，發(fā)現(xiàn)廠612A合閘燈亮（顯示試驗位），廠602A分閘燈亮，值長令立即手動打跳廠612A開關(guān)，就地手動合廠602A，6kV2A段母線帶電成功。

21:05，2號機(jī)轉(zhuǎn)速至零，投入盤車。

21:50，2號爐點火。

23:45，2號機(jī)沖轉(zhuǎn)。

4月8日01:38，2號機(jī)與系統(tǒng)并列。

二、原因分析

（一）直接原因

汽包水位高汽輪機(jī)跳閘原因：

運行人員手動將2B汽動給水泵轉(zhuǎn)速由降至2800r/min以下，汽包水位仍持續(xù)升高，運行人員關(guān)閉2B汽動給水泵出口門。汽包水位下降后重新打開2B汽動給水泵出口門進(jìn)行補水。因機(jī)組負(fù)荷減至10MW，主蒸汽流量（61t/h）與給水流量（239t/h）相差大，汽包水位再次升高，水位調(diào)整不及時，最終導(dǎo)致汽包水位高三值動作，2號汽輪機(jī)跳閘，發(fā)電機(jī)解列。（見附件2）

（二）間接原因

6kV2A段母線失壓原因：

經(jīng)事后調(diào)查和現(xiàn)場模擬，將廠612A從“試驗位”向“工作位”搖時，存在4cm的空行程，在此4cm的空行程間開關(guān)狀態(tài)始終顯示“試驗位”（快切可以在“試驗位”和“工作位”時動作）。過了這段空行程再向“工作位”搖時，有輕微阻力。因此判斷運行人員在將廠612A開關(guān)手車搖向“工作位”時，未認(rèn)真核對開關(guān)就地操控器“試驗位”、“工作位”電氣指示燈狀態(tài)，錯誤的將開關(guān)的“試驗位”當(dāng)成“工作位”（見附件3）。隨后在DCS界面檢查612A開關(guān)綠燈亮（DCS界面只顯示開關(guān)分合狀態(tài)，不顯示開關(guān)位置），因快切裝置無開關(guān)位置的閉鎖功能（見附件4），所以在廠用電源切換時，廠612A開關(guān)實際仍在“試驗位”，未帶上負(fù)荷，導(dǎo)致廠6kV 2A段母線失壓，2A引風(fēng)機(jī)、2A送風(fēng)機(jī)、2A一次風(fēng)機(jī)跳閘，機(jī)組處于啟動過程，風(fēng)量自動未投入，鍋爐總風(fēng)量下降至300t/h，鍋爐MFT動作，是造成此次事件的主要原因。

三、暴露問題

（一）運行管理

1.運行人員責(zé)任心不強(qiáng)，操作隨意性大。

一是操作人在將廠612A搖至工作位時，對電氣高壓開關(guān)是否送至“工作位”缺乏正確判斷，盲目進(jìn)行下一步操作，導(dǎo)致廠用電切換失敗。二是監(jiān)護(hù)人未能正確履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，未對操作人的操作結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。

2.運行人員技術(shù)培訓(xùn)不到位。

一是崗位技能培訓(xùn)不足。操作人員在執(zhí)行電氣操作過程中，對6kV手車開關(guān)在“檢修位”、“試驗位”及“工作位”的手車實際位置及狀態(tài)判斷不清楚，僅靠手車搖不動來判斷操作是否完成，缺乏通過手車進(jìn)出深度、就地操控器顯示燈狀態(tài)來綜合判斷手車實際位置的能力；二是運行人員事故處理能力差。在機(jī)組6kV 2A段失壓后，工況劇烈變化，汽包水位大幅波動，操作不果斷，導(dǎo)致汽包水位高保護(hù)動作機(jī)組跳閘。

3.兩票執(zhí)行不規(guī)范

一是電氣操作票執(zhí)行不嚴(yán)肅，未認(rèn)真執(zhí)行唱票復(fù)誦制，存在操作中不按操作票逐項操作打勾現(xiàn)象，調(diào)閱操作票，寫有612A開關(guān)手車從“檢修位”搖至“試驗位”，送上二次電源后，612A開關(guān)手車從“試驗位”搖至“工作位”，從結(jié)果來看，操作人員只是進(jìn)行了“檢修位”至“試驗位”的操作。

二是操作票內(nèi)容不夠具體，標(biāo)準(zhǔn)票中寫有檢查開關(guān)手車在“工作位”內(nèi)容，但未寫明檢查開關(guān)就地智能操控器顯示手車插頭“紅燈亮”，無法有效指導(dǎo)運行人員的實際操作。

三是此操作票（FD2004D0194）為跨班執(zhí)行操作票，此操作票為白班五值操作機(jī)組并網(wǎng)，由第1項操作至116項。前夜四值切換廠用，違反了陜西公司兩票細(xì)則中電氣操作票跨班操作必須由原操作人連續(xù)完成的規(guī)定。（見附件5）

四是電氣標(biāo)準(zhǔn)票執(zhí)行中不符合實際情況，此操作票為2號機(jī)組并網(wǎng)與廠用切換操作共用一張票。而實際機(jī)組啟動后的廠用切換操作一般安排在機(jī)組穩(wěn)定、汽泵運行后，需要2-3小時左右，不適合共用一張操作票。

4.發(fā)電部“六規(guī)”執(zhí)行不嚴(yán)肅

一是查此操作票“六規(guī)”講解，為白班五值進(jìn)行，但夜班四值在用上班操作票進(jìn)行繼續(xù)操作時，未按規(guī)定重新進(jìn)行“六規(guī)”講解。

二是電氣專工在“六規(guī)”指導(dǎo)時未強(qiáng)調(diào)對廠用開關(guān)狀態(tài)的檢查核對。

三是主講人未要求操作人對“六規(guī)”講解重要措施的復(fù)誦。

5.重大操作管理干部到崗執(zhí)行有偏差

此次2號機(jī)組啟動，雖然執(zhí)行了“2號機(jī)組啟動”重大操作到崗制，但電氣專工未按照重大操作到崗的要求對重要的電氣廠用倒換操作進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)指導(dǎo)。

（二）設(shè)備管理

1.DCS電氣開關(guān)狀態(tài)顯示不完善，只顯示分/合閘狀態(tài)，缺少6kV開關(guān)的位置顯示。廠用電切換時，在DCS上無法進(jìn)行開關(guān)位置狀態(tài)復(fù)核，無法判別工作電源和備用電源開關(guān)在“工作位”或“試驗位”。

2.廠用快切裝置設(shè)計不完善。我廠2號機(jī)組快切裝置啟動條件引入了工作開關(guān)、備用開關(guān)分合狀態(tài)量，未接入開關(guān)位置狀態(tài)，切換時不能判別開關(guān)是否在“試驗位”或“工作位”。

四、防范措施

1.一是生產(chǎn)各部門開展專項整頓。運行部門為期三個月，其他生產(chǎn)部門為期一個月。生產(chǎn)各部門組織管理人員認(rèn)真討論，查找管理漏洞，制定專項整改方案，嚴(yán)格落實到位。二是發(fā)電部全員反思，填寫“四不放過”保證書。

責(zé)任部門:發(fā)電部、運營公司、安監(jiān)部、設(shè)備部、檢修公司、水灰公司

整改期限:2020年7月15日

2.強(qiáng)化崗位培訓(xùn)。一是組織運行人員每輪班進(jìn)行培訓(xùn)考試。重點是設(shè)備系統(tǒng)，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)章制度等應(yīng)知應(yīng)會的掌握情況。二是按專業(yè)強(qiáng)化仿真機(jī)的培訓(xùn)，提高運行人員事故處理能力，開展電氣事故處理專項演練。三是根據(jù)階段性重點工作有針對性的開展操作技術(shù)培訓(xùn)。四是每月組織對部門管理人員進(jìn)行一次技術(shù)及管理標(biāo)準(zhǔn)考試。

責(zé)任部門:發(fā)電部

整改期限:2020年7月15日

3.嚴(yán)格“兩票”管理。一是每值對“兩票”管理標(biāo)準(zhǔn)再培訓(xùn)和考試。二是將廠用切換操作從開機(jī)操作票中摘離出來，單獨操作。三是管理人員每周進(jìn)行不少于5次兩票動態(tài)檢查。四是每月對兩票進(jìn)行全面檢查和考核。四是對重大操作的兩票執(zhí)行，進(jìn)行全覆蓋監(jiān)督。

責(zé)任部門:發(fā)電部  

整改期限: 2020年4月30日

4.規(guī)范“六規(guī)”執(zhí)行。一是明確跨班作業(yè)必須重新進(jìn)行“六規(guī)”講解。二是梳理重大及難點操作項目的指導(dǎo)要點，在進(jìn)行操作時有針對性的進(jìn)行指導(dǎo)。三是嚴(yán)格執(zhí)行陜西公司的“六規(guī)”管理規(guī)定，點評全覆蓋。

責(zé)任部門:發(fā)電部  

整改期限: 2020年4月30日

5.嚴(yán)肅重大操作干部到崗制度。

一是發(fā)電部對重大操作到崗的執(zhí)行情況進(jìn)行全過程監(jiān)督，每月將未到崗的人員或到崗后離開的人員納入月度考核，并進(jìn)行通報。

二是加強(qiáng)對重大操作干部到崗的動態(tài)管理，針對工期較長的操作要明確喚醒機(jī)制，對到崗后暫離的人員履行請假手續(xù)，確保重大操作全程監(jiān)護(hù)到位。

責(zé)任部門:發(fā)電部  

整改期限: 2020年4月30日

6.經(jīng)綜合考慮，如果在快切裝置中引入開關(guān)狀態(tài)的輔助接點，會降低快切正確動作可靠性，所以計劃利用最近一次停機(jī)機(jī)會，分別將2號機(jī)工作電源、備用電源開關(guān)“試驗位”、“工作位”位置指示送至DCS快切操作畫面，用于運行人員監(jiān)視。同時修改操作票，在切換廠用電時除了到就地進(jìn)行核查開關(guān)在“工作位”，還必須核對DCS畫面開關(guān)狀態(tài)在“工作位”后，才能進(jìn)行廠用電切換。同時舉一反三，在1號機(jī)組B修期間，將1號機(jī)組也做相應(yīng)技改。

責(zé)任部門:設(shè)備部、發(fā)電部 

整改期限: 下次停機(jī)時

五、責(zé)任考核

鑒于此次事件中存在人為責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)獎懲實施細(xì)則》，按非停的考核1.3倍考核，相關(guān)責(zé)任人處理如下:

1.發(fā)電部四值2號機(jī)組巡檢鄭某，作為廠用切換操作票操作人，業(yè)務(wù)技能不足，責(zé)任心不強(qiáng)，在搖612A開關(guān)時僅靠開關(guān)搖不動確認(rèn)操作完畢，在確認(rèn)開關(guān)狀態(tài)時未認(rèn)真檢查開關(guān)綜合控制器面板顯示，盲目進(jìn)行下一步操作，導(dǎo)致廠用切換失敗，母線失壓，負(fù)2號機(jī)組非停的主要責(zé)任，考核2000元。

2.發(fā)電部四值2號機(jī)組副值曹某某，作為廠用切換操作監(jiān)護(hù)人，業(yè)務(wù)技能不足，對電氣操作唱票復(fù)誦制度理解不深，未確認(rèn)612A開關(guān)在“工作位”，便在操作票上打勾確認(rèn)，繼續(xù)操作，導(dǎo)致廠用切換失敗，母線失壓，負(fù)2號機(jī)組非停的主要責(zé)任，考核2000元。

3.發(fā)電部四值2號機(jī)組主值蔡某，在機(jī)組異常后，事故處理能力不足，對鍋爐滅火后汽包水位的調(diào)整經(jīng)驗不足，水位調(diào)整不當(dāng)，造成汽包水位高機(jī)組跳閘，負(fù)2號機(jī)組非停的主要責(zé)任，考核2000元。

4.發(fā)電部四值2號機(jī)組機(jī)組長王某，對電氣跨班操作要求不清楚，盲目接班。對機(jī)組執(zhí)行重要操作前安全風(fēng)險分析交底不全面，對“六規(guī)”重要性認(rèn)識不足，未安排對上班的續(xù)票操作任務(wù)重新進(jìn)行“六規(guī)”，在6kV 2A段母線失壓后，2號機(jī)組異常處理協(xié)調(diào)指揮不當(dāng)，負(fù)2號機(jī)組非停的次要責(zé)任，考核1300元。

5.發(fā)電部四值值長王某，對班組的交接班、班前“三講一落實”執(zhí)行不到位，對重要操作任務(wù)的布置風(fēng)險預(yù)控不足，未嚴(yán)格執(zhí)行重大操作到崗制度，對事故處理指揮協(xié)調(diào)不力，負(fù)2號機(jī)組非停的值際管理責(zé)任，考核800元。

6.發(fā)電部電氣運行高管楊某某，對運行人員的電氣6kV開關(guān)操作培訓(xùn)不到位，對電氣操作唱票復(fù)誦制的執(zhí)行管理不到位，操作票編寫不嚴(yán)謹(jǐn)，將并網(wǎng)與廠用切換操作票合二為一，未考慮實際操作中的執(zhí)行時間，重大操作現(xiàn)場到崗指導(dǎo)不到位，負(fù)運行技術(shù)管理責(zé)任，考核600元。

7.發(fā)電部副主任馬某，分管現(xiàn)場安全及重大操作，機(jī)組啟動過程中一直在現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)，但對運行人員執(zhí)行廠用切換操作時未及時提示風(fēng)險，對重大操作監(jiān)督不足，負(fù)部門管理責(zé)任，考核500元。

8.發(fā)電部主任鄧某某，對部門班組交接班、兩票、六規(guī)的執(zhí)行管理不到位，對重要工作的布置落實、風(fēng)險防范不足，負(fù)部門管理責(zé)任，考核400元。

9.發(fā)電部黨支部書記張某某，按照“黨政同責(zé)”的原則，考核400元。

10.設(shè)備部二次點檢常某某，電氣設(shè)備二次隱患排查不深入，對電氣開關(guān)DCS遠(yuǎn)方監(jiān)視不完善、快切裝置無法實現(xiàn)“試驗位”閉鎖等安全風(fēng)險未制定風(fēng)險措施，負(fù)設(shè)備技術(shù)管理責(zé)任，考核400元。

11.設(shè)備部主任馮某某，負(fù)技術(shù)部門管理責(zé)任，考核300元。

12.安監(jiān)部運行監(jiān)察何某某，現(xiàn)場兩票監(jiān)督抽查不到位，對電氣操作票的現(xiàn)場規(guī)范執(zhí)行負(fù)安全監(jiān)督責(zé)任，考核400元。

13.安監(jiān)部主任曹某某，負(fù)安全監(jiān)督管理責(zé)任，考核300元。

14.總工程師，負(fù)生產(chǎn)管理技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核300元。 

附件：1.MFT動作、汽機(jī)跳閘圖

      2.給水流量與汽包水位圖

      3.工作電源開關(guān)612A現(xiàn)場圖

4.快切裝置無開關(guān)位置閉鎖說明

我廠2號機(jī)6kV快切裝置使用江蘇金智科技的MFC2000-6型微機(jī)廠用電快速切換裝置，裝置開入量狀態(tài)含工作、備用開關(guān)及廠用母線PT隔離開關(guān)分合閘狀態(tài)等。

裝置輸入輸出端子接線說明如下圖所示，其中工作輔接點和備用輔接點取工作電源開關(guān)和備用電源開關(guān)的斷路器常開輔助接點，用于快切裝置判斷工作電源開關(guān)和備用電源開關(guān)的分合閘狀態(tài)。

快切裝置動作接點接在合閘回路101和103之間、跳閘回路101和133之間，滿足條件后，快切動作由工作電源向備用電源切換時直接合上備用電源開關(guān)，跳開工作電源開關(guān)；快切動作由備用電源向工作電源切換時直接合上工作電源開關(guān)，跳開備用電源開關(guān)。切換時不判別開關(guān)是否在“試驗位”或“工作位”。