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江蘇昆山高新區(qū)姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9?5”起重傷害事故調(diào)查報告

2019年9月5日14時45分左右,位于昆山高新區(qū)姜巷路茗景苑B區(qū)北側(cè)綠化帶,在苗木移植過程中發(fā)生一起起重傷害事故,造成1名作業(yè)人員死亡?!?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)規(guī)定,昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山高新區(qū)姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9·5”起重傷害事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),由市應(yīng)急管理局局長任組長,昆山高新區(qū)規(guī)建局副局長、市應(yīng)急管理局副局長任副組長,組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會、市供電公司相關(guān)人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)工程及協(xié)議簽訂情況

2019年8月6日,昆山高新區(qū)綠化路燈管理所接到昆山高新區(qū)規(guī)建局市政科交辦單,交辦內(nèi)容為:因姜巷路(大眾路-錦淞路)人行道改造施工,需將道路兩側(cè)的樹木進(jìn)行遷移。

昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所是昆山市玉山鎮(zhèn)人民政府法人單位,昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所是昆山市玉山鎮(zhèn)人民政府直屬單位(負(fù)責(zé)綠化養(yǎng)護(hù)項目的實施),均由昆山高新區(qū)規(guī)建局負(fù)責(zé)管理。因昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所非法人單位,無法作為招標(biāo)主體,故綠化養(yǎng)護(hù)項目以昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所作為甲方,由昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所負(fù)責(zé)實施。

經(jīng)昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所領(lǐng)導(dǎo)班子開會確定,通過邀標(biāo)的方式進(jìn)行該工程的發(fā)包,經(jīng)抽簽確定中標(biāo)單位為昆山市金鑫園林景觀有限公司。2019年8月22日昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所與昆山市金鑫園林景觀有限公司簽訂了《綠化工程施工合同》,約定由昆山市金鑫園林景觀有限公司進(jìn)行姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程,合同金額為292089元,工期從2019年8月26日至2019年9月10日。雙方同時簽訂了《昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》。

昆山市玉山鎮(zhèn)建設(shè)管理所將該項目交由昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所實施管理,負(fù)責(zé)人為副所長沈正華,現(xiàn)場甲方代表為郭玉豐,昆山市金鑫園林景觀有限公司該項目的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為沈利祥。2019年8月23日,昆山市玉山鎮(zhèn)綠化管理所就該項目對昆山市金鑫園林景觀有限公司進(jìn)行了技術(shù)及安全交底。

該項目實際開工日期為2019年8月27日。

(二)事故單位情況

昆山市金鑫園林景觀有限公司是一家有限責(zé)任公司,住所:昆山開發(fā)區(qū)規(guī)七路954號,法定代表人:陸繼軍,成立日期:2001年11月19日,經(jīng)營范圍:綠化工程、園林小品施工、養(yǎng)護(hù),園林景觀設(shè)計;花卉苗木種植、銷售,綠化工具銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈榮慶。

(三)作業(yè)現(xiàn)場高壓線情況

事故高壓線為10千伏的131經(jīng)伍線。

電力線路保護(hù)區(qū):依據(jù)《電力設(shè)施保護(hù)條例》第十條第一項“架空電力線路保護(hù)區(qū):導(dǎo)線邊線向外側(cè)水平延伸并垂直于地面所形成的兩平行面內(nèi)的區(qū)域,在一般地區(qū)各級電壓導(dǎo)線的邊線延伸距離如下:

1-10千伏 5米、35-110千伏 10米、154-330千伏 15米、500千伏 20米。

在廠礦、城鎮(zhèn)等人口密集地區(qū),架空電力線路保護(hù)區(qū)的區(qū)域可略小于上述規(guī)定。但各級電壓導(dǎo)線邊線延伸的距離,不應(yīng)小于導(dǎo)線邊線在最大計算弧垂及最大計算風(fēng)偏后的水平距離和風(fēng)偏后距建筑物的安全距離之和”??烧J(rèn)定,事發(fā)時作業(yè)的范圍在電力線路保護(hù)區(qū)內(nèi)。

依據(jù)《電力設(shè)施保護(hù)條例》第十七條第(二)項規(guī)定:起重機械的任何部位進(jìn)入架空電力線路保護(hù)區(qū)進(jìn)行施工時任何單位或個人必須經(jīng)縣級以上地方電力管理部門批準(zhǔn),并采取安全措施后,方可進(jìn)行作業(yè)或活動。

昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所和昆山市金鑫園林景觀有限公司在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續(xù),施工時未取得相應(yīng)許可。

(四)汽車吊車情況

事故中涉及的汽車吊車車牌號為蘇D30919。事故發(fā)生時駕駛員為張健,身份證號碼為320722******1657。

張健為昆山市金鑫園林景觀有限公司臨時雇用的作業(yè)人員。

(五)事故中死者死亡原因鑒定情況

2019年9月11日,昆山市公安局吳淞江派出所委托蘇州大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行事故中死者段永勝的死亡進(jìn)行鑒定,2019年11月5日,蘇州大學(xué)司法鑒定中心出具了《蘇州大學(xué)司法鑒定中心法醫(yī)病理學(xué)鑒定意見書》(蘇大司鑒定中心[2019]病鑒第507號),經(jīng)鑒定,死者段永勝左手掌及右手小指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)處皮膚呈電流斑改變。鑒定意見為:死者段永勝符合因遭受電擊致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年9月5日下午,昆山高新區(qū)姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程正常施工,汽車吊車司機張健操作吊車負(fù)責(zé)將樹木吊裝至貨車上,昆山市金鑫園林景觀有限公司工人段永勝在地面上負(fù)責(zé)將樹木掛在汽車吊車吊鉤上,工人馬開福在貨車上負(fù)責(zé)將吊鉤解開。

作業(yè)至當(dāng)日14時45分左右,段永勝用手去抓住汽車吊車吊鉤,準(zhǔn)備將樹木掛在吊鉤上的時候,觸電倒地。

事故發(fā)生后,昆山市金鑫園林景觀有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人沈利祥立即對段永勝進(jìn)行心肺復(fù)蘇。之后段永勝被送至昆山市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行救治,后經(jīng)搶救無效死亡?!?/span>

三、監(jiān)管履職情況

昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所就該項目對昆山市金鑫園林景觀有限公司進(jìn)行了技術(shù)及安全交底后,對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行了安全檢查,但未見對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行相關(guān)檢查的書面記錄。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)事故中死亡人員

段永勝,男,52歲,河南羅山人,身份證號碼:413028******8314。

(二)直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為97.3萬元(包括治療費用、死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等)。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

(一)直接原因

張健在操作汽車吊車作業(yè)時,汽車吊車大臂靠近上方的高壓線,放電后汽車吊車上的吊鉤帶電,段永勝用手去抓住汽車吊車吊鉤,準(zhǔn)備將樹木掛在吊鉤上的時候觸電,導(dǎo)致其死亡。

(二)間接原因

1.昆山市金鑫園林景觀有限公司在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續(xù),施工時未取得相應(yīng)許可,未對作業(yè)現(xiàn)場的危險性進(jìn)行風(fēng)險辨識、分析,未對作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)及安全交底。

2. 昆山市金鑫園林景觀有限公司主要負(fù)責(zé)人沈榮慶未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查、督促不夠,未及時發(fā)現(xiàn)在高壓線下作業(yè)存在的事故隱患。

3. 昆山市金鑫園林景觀有限公司項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人沈利祥對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查缺失,未能及時發(fā)現(xiàn)在高壓線下作業(yè)存在的事故隱患。

4. 昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所發(fā)包的項目,在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續(xù)。

5. 昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所副所長沈正華,負(fù)責(zé)此項目,在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續(xù),對施工現(xiàn)場的安全工作檢查、督促不夠。

(三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,昆山高新區(qū)姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9·5”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1.張健在操作汽車吊車作業(yè)時,汽車吊車大臂靠近上方的高壓線,放電后汽車吊車上的吊鉤帶電,段永勝用手去抓住汽車吊車吊鉤,準(zhǔn)備將樹木掛在吊鉤上的時候觸電,導(dǎo)致其死亡,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議昆山市公安局追究張健的刑事責(zé)任。

2. 昆山市金鑫園林景觀有限公司在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續(xù),施工時未取得相應(yīng)許可,未對作業(yè)現(xiàn)場的危險性進(jìn)行風(fēng)險辨識、分析,未對作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)及安全交底,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對昆山市金鑫園林景觀有限公司處罰款25萬的行政處罰。

3. 沈榮慶,昆山市金鑫園林景觀有限公司主要負(fù)責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查、督促不夠,未及時發(fā)現(xiàn)在高壓線下作業(yè)存在的事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對沈榮慶處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

4. 沈利祥,昆山市金鑫園林景觀有限公司項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查缺失,未能及時發(fā)現(xiàn)在高壓線下作業(yè)存在的事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市金鑫園林景觀有限公司對沈利祥進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

5. 沈正華,昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所副所長,負(fù)責(zé)此項目,在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續(xù),對施工現(xiàn)場的安全工作檢查、督促不夠。建議昆山市紀(jì)委監(jiān)委對沈正華進(jìn)行調(diào)查處理。

6. 昆山市玉山鎮(zhèn)綠化路燈管理所發(fā)包的項目,在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續(xù),對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議昆山高新區(qū)規(guī)建局向昆山高新區(qū)管委會作出書面檢查,并報昆山市應(yīng)急管理局備案。

七、事故整改和防范措施建議

(一)嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山市金鑫園林景觀有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),開展全員事故警示教育工作。在電力線路保護(hù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)前,應(yīng)取得相應(yīng)的行政許可。加強對工程項目的安全管理工作,作業(yè)前要根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場的實際情況進(jìn)行風(fēng)險辨識、分析,做好相應(yīng)的安全防護(hù)。按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的技術(shù)、安全交底,確保員工掌握必需的安全操作技能。要加強作業(yè)過程中的事故隱患排查工作,及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。

(二)做好事故警示教育工作。昆山高新區(qū)要將此次事故及時通報給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位,督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓(xùn),落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強化隱患排查治理,防范類似事故的發(fā)生。昆山高新區(qū)規(guī)建局要督促管轄的單位落實好項目發(fā)包方的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,應(yīng)報建的項目要辦理施工許可證后方可施工作業(yè)。要加強對轄區(qū)類似小型工程的監(jiān)管力度,強化隱患排查治理,重點檢查各類小型工程的施工許可情況,防范類似事故的發(fā)生,在項目管理過程中對發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時整改,確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。