【基本情況】

一、事故時間：2016年5月5日8：40

二、事故地點(diǎn)：2#水泥庫

三、事故傷亡：死亡一人

四、事故類型：坍塌

五、事故等級：一般事故

【案情】

六、事故經(jīng)過：

2016年5月5日早上7：40，儲運(yùn)部裝運(yùn)工段長韓XX到達(dá)2#水泥庫現(xiàn)場，檢測2#水泥庫內(nèi)的空氣狀況和溫度并記錄。8：00左右，相關(guān)方XXX公司隊(duì)長史XX帶領(lǐng)清庫人員劉CC、史CC、劉ZZ等4人到2#水泥庫的庫側(cè)門外準(zhǔn)備清庫工作，此時儲運(yùn)部副經(jīng)理農(nóng)XX、安全員陳XX也到達(dá)現(xiàn)場做清庫安全檢查，發(fā)現(xiàn)相關(guān)方的清庫安全員黃XX未到現(xiàn)場，副經(jīng)理農(nóng)XX隨即打電話給相關(guān)方負(fù)責(zé)人鄧XX通報此事并禁止相關(guān)方人員入庫，要求必須等安全員黃XX到場后才能開展作業(yè)。8：05，儲運(yùn)部裝運(yùn)工段韋XX巡檢至2#水泥庫的庫側(cè)人孔門平臺，當(dāng)時向隊(duì)長史XX了解清庫安全與進(jìn)度情況，大約8：17，相關(guān)方清庫安全員黃XX趕到，韋XX與其交流清庫安全注意事項(xiàng)后便離開去處理其他工作。

8：20，隊(duì)長史XX安排劉ZZ、劉CC進(jìn)入水泥庫減壓錐內(nèi)清料，安排史CC在庫內(nèi)的側(cè)庫門旁進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。8：35左右，水泥庫北面內(nèi)壁局部突然發(fā)生積料滑落，滑落時產(chǎn)生較大揚(yáng)塵有物料沖入減壓錐內(nèi)。清庫人員劉ZZ、劉CC發(fā)現(xiàn)有物料滑落急忙驚慌躲避，劉CC在躲避時不慎滑落入庫內(nèi)錐體中心的排料口。監(jiān)護(hù)人史CC發(fā)現(xiàn)有物料滑落揚(yáng)塵較大，急忙爬出庫外向清庫隊(duì)長史XX匯報情況，隊(duì)長史XX戴上口罩急忙進(jìn)入庫內(nèi)查看，期間劉ZZ自己爬出庫外，并直接跑下樓梯到地面進(jìn)行深呼吸，當(dāng)時神態(tài)緊張，臉上、身上附有較多物料。

8：38左右，隊(duì)長史XX在庫內(nèi)查看現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)劉CC已掉入庫底的排料口，立即從庫側(cè)人孔門爬出，并慌張地大喊“庫內(nèi)出事了，人被埋了”并急忙往庫底方向跑去救人，此時儲運(yùn)部裝運(yùn)工段韋XX剛好再次來到2#庫側(cè)平臺，聽到情況后立即通過對講機(jī)向值班調(diào)度匯報了情況并趕往庫底。隊(duì)長史XX趕到庫底排料溜子平臺后，立即打開氣動閥門（把下料口打開到最寬），發(fā)現(xiàn)劉CC的右腳和屁股露出，隊(duì)長史XX與趕到庫底平臺的韋XX、黃XX等人將其從下料溜子拉出，抬至庫外平地上進(jìn)行施救，現(xiàn)場人員對其進(jìn)行口腔清理、心肺復(fù)蘇等救援。9:40,劉CC經(jīng)醫(yī)務(wù)人員搶救無效死亡。

事故現(xiàn)場示意圖

【評析】

七、原因分析

（一）直接原因

1、人的不安全行為：

劉CC違章作業(yè)，進(jìn)入水泥庫的減壓錐內(nèi)作業(yè)沒有使用安全引繩、佩戴安全帶，作業(yè)過程突然遇到庫壁小股積料滑落，躲避過程中不慎掉入庫底中心的排料口，是造成事故的直接原因。

2、物的不安全狀態(tài)：

作業(yè)人員在減壓錐內(nèi)清理作業(yè)時，庫內(nèi)中間的排料口未采取安全防護(hù)措施，庫壁仍有較多積料，隨時有塌落、滑落的風(fēng)險。

（二）間接原因

1、水泥庫北面內(nèi)壁局部突然發(fā)生積料滑落，物料進(jìn)入減壓錐內(nèi)并產(chǎn)生較多揚(yáng)塵，是事故發(fā)生的誘因。

2、清庫公司未針對2#水泥庫的實(shí)際情況進(jìn)行有效的風(fēng)險識別，編制的作業(yè)方案、技術(shù)措施不完善。

3、清庫公司沒有嚴(yán)格執(zhí)行清庫作業(yè)前安全培訓(xùn)和安全交底工作，相關(guān)方隊(duì)長史XX、安全員黃XX2人現(xiàn)場安全監(jiān)控不到位，沒有督促入庫作業(yè)人員落實(shí)安全措施。

4、清庫公司清庫應(yīng)急措施落實(shí)不到位，作業(yè)人員未設(shè)置安全引繩，庫底出料口未派專人監(jiān)護(hù)而且排料口未全部打開，應(yīng)急通道不暢。

（三）XXX公司在相關(guān)方安全管理方面存在的不足

1、公司清庫文件審核流于形式，沒有組織對清庫施工方案進(jìn)行評審，未逐條對照筒形存儲庫人工清庫安全操作規(guī)程進(jìn)行審查，未能發(fā)現(xiàn)清庫方案存在與操作規(guī)程不符的內(nèi)容。

2、公司沒有安排專人對清庫作業(yè)進(jìn)行全過程的跟蹤和安全監(jiān)管，在相關(guān)方入庫作業(yè)前沒有對相關(guān)方采取的安全措施進(jìn)行核查。

3、儲運(yùn)部（清庫責(zé)任部門）未嚴(yán)格按要求對清庫方進(jìn)行入場前的安全培訓(xùn)。

八、防范措施

1、2#水泥庫未得到有效治理前進(jìn)行警戒、上鎖管理，未經(jīng)作業(yè)許可禁止入庫。

2、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)方準(zhǔn)入資質(zhì)審核，按要求簽訂安全協(xié)議，確保相關(guān)方按協(xié)議要求為作業(yè)人員交納足額保險。

3、相關(guān)方入場前提供清庫安全作業(yè)方案，公司組織相關(guān)部門進(jìn)行討論、審核、把關(guān)，確保清庫施工方案風(fēng)險分析到位，使方案具備合規(guī)性、適用性和可操作性。重點(diǎn)包含不限于以下要求：

1）清庫作業(yè)必須從上到下清理，清庫人員必須始終位于物料上方；

2）清庫作業(yè)應(yīng)先清理完庫壁掛料再清理庫底堆積物料；

3）保證庫內(nèi)照明充足，嚴(yán)禁夜間入庫施工作業(yè)；

4）清庫人員安全帶上必須牽引獨(dú)立的安全引繩，應(yīng)急安全引繩可伸縮的長度不超過1米；

5）清庫作業(yè)人員應(yīng)配備對講機(jī)進(jìn)行聯(lián)系和監(jiān)護(hù)； 

6）清理掛壁料時，同時作業(yè)的清庫人員不得超過2人；

7）在庫底減壓錐內(nèi)清理積料時，要在出料口設(shè)置安全防護(hù)措施，保持應(yīng)急通道暢通，庫底下方設(shè)置專人監(jiān)護(hù)。

4、加強(qiáng)對相關(guān)方人員的培訓(xùn)教育，做好公司入廠和作業(yè)場地安全培訓(xùn)，監(jiān)督相關(guān)方開展安全教育培訓(xùn)和安全交底。

5、公司必須設(shè)置專人負(fù)責(zé)清庫現(xiàn)場的安全監(jiān)管，對清庫作業(yè)進(jìn)行檢查、驗(yàn)證，確保安全防范措施有效落實(shí)。

6、督促相關(guān)方清庫管理人員每日組織開展入庫前的安全風(fēng)險評估，辦理作業(yè)申請?jiān)S可，未經(jīng)許可嚴(yán)禁入庫作業(yè)。

7、根據(jù)應(yīng)急預(yù)案落實(shí)清庫作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急處置措施，確保逃生通道暢通按照清庫方案在現(xiàn)場配備相應(yīng)的應(yīng)急救援物資。

8、督促相關(guān)方嚴(yán)格遵守公司的安全管理制度和清庫作業(yè)安全操作規(guī)程，對相關(guān)方違章、違規(guī)作業(yè)的行為進(jìn)行考核。

9、組織開展“機(jī)器人”或“機(jī)械手”清庫作業(yè)的考察、調(diào)研，探索清庫技術(shù)創(chuàng)新，降低人工清庫作業(yè)的傷害風(fēng)險。

【事故啟示】

1、每次進(jìn)入庫內(nèi)作業(yè)人員不得多于2人。

2、清庫作業(yè)必須遵循從上到下清理原則，清庫人員必須始終位于物料上方。

3、在庫底減壓錐內(nèi)清理積料時，要在出料口設(shè)置安全防護(hù)措施，保持應(yīng)急通道暢通，庫底下方設(shè)置專人監(jiān)護(hù)。