【基本情況】

一、事故時間：2013年11月5日01:30

二、事故地點：混合材倉頂

三、事故傷亡：死亡一人

四、事故類型：坍塌

五、事故等級：一般事故

【案情】

六、事故經過：

2013年11月5日夜班，水泥磨班長張XX及員工唐XX、譚XX和彭XX四人值夜班，班長張XX及兩名員工在1#水泥磨檢修加球，唐XX在磨頭喂料平臺巡檢。

約5：18，唐XX發(fā)現(xiàn)石灰石高硅混合材倉架空斷料，打開混合材倉振動器和振打錐部，無效果，5：20左右到混合材倉頂捅料。約5：27，干渣輸送工韋XX看見唐XX站在石灰石高硅混合材倉頂積料上捅料，隨后看到唐XX與物料一起跌入混合材倉中，韋XX立即打電話報告當班班長張XX，張XX立即逐級上報并組織現(xiàn)場救援。約5：42，將唐XX救出并現(xiàn)場急救，約6：00 ，將唐XX送往醫(yī)院搶救，約6：40，經醫(yī)生搶救無效死亡。

事故現(xiàn)場圖

【評析】

七、原因分析：

1、直接原因

（1）唐XX在未采取任何防范措施的情況下，站在2#磨頭石灰石高硅混合材倉料堆上進行清堵工作，捅料過程中料堆忽然下塌致其掉入料倉中；

（2）2#磨頭混合材倉因石灰石高硅混合料易堵頂部未設格柵，現(xiàn)場不具備安全作業(yè)條件，公司設了禁入鐵門，但堵料時員工須進入并沿著石膏倉邊緣到混合材倉頂清堵，已形成習慣。

2、間接原因

（1）部門、班組安全管理工作力度不足，安全生產部對部門基礎安全管理監(jiān)督不夠。查部門安全環(huán)保例會、班組班前會、班組活動內容簡單，流于形式；部門未按制度要求每月開展兩次安全檢查，檢查記錄不全，檢查結果沒有形成閉環(huán)；查該員工三級安全教育只有公司級教育考核，部門級、工段和班組級教育考核記錄未找到；部門日常安全培訓不足，無培訓效果評估，對未達到培訓要求的員工未進行后續(xù)培訓教育。

（2）崗位危險源辨識不全，部門未進行清堵作業(yè)危險源辨識，現(xiàn)場作業(yè)存在的危險源未采取有效的防范措施。

（3）生產工藝設施落后，磨頭倉易結料，經常需人工捅料，但現(xiàn)場安全設施不完善，巡檢作業(yè)通道存在安全隱患。

八、防范措施：

1、各級管理人員要嚴格落實“一崗雙責”制度，管生產必須管安全，管人必須管安全。

2、各部門利用班前班后會、班組安全會疏導員工思想，各級管理人員深入崗位，與一線員工溝通交流，穩(wěn)定員工心態(tài)；生產部門安排管理人員中、夜班值班，加強現(xiàn)場安全監(jiān)管，提醒、糾正員工的不安全行為。

3、組織開展崗位隱患排查，將現(xiàn)有崗位全部列出，由班組員工討論存在哪些隱患或風險，能整改的立即整改，一時整改不了的采取安全防范措施，限期整改，安全生產部監(jiān)督整改完成情況。

4、組織開展崗位員工安全培訓，一對一教會崗位員工（含勞務工）如何巡檢、如何操作、如何清料（在哪清料）、如何打掃衛(wèi)生、注意哪些安全問題、應急開關在哪、出現(xiàn)緊急情況如何處理（在哪處理）等，力求培訓取得實效。

5、對習慣性違章行為嚴查重處，同時通過安全行為觀察固化員工良好的安全行為，糾正員工的不安全行為，硬、軟兩方面同時抓，逐步扭轉員工的習慣性違章行為，培養(yǎng)員工養(yǎng)成良好的安全習慣。

6、專題研究混合材倉清堵安全問題，制定安全技術措施計劃，未整改前將禁入鐵門及布料溜子處空間全部封堵，防止人員進入作業(yè)。

【事故啟示】

1、善于發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的安全隱患，痛點難點及時研究處理，不留后患。

2、善于發(fā)現(xiàn)員工的習慣性違章/不安全行為，及時制止、糾正。