2024年5月9日16時27分

云南富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司

阿形煤礦111103綜采工作面

發(fā)生一起運輸事故

造成2人死亡、1人受傷

直接經濟損失570.2萬元

近日，國家礦山安全監(jiān)察局云南局公布該起事故調查報告。

煤礦使用雙速絞車配合導向輪回撤111103綜采工作面液壓支架，在回撤73#支架時，懸掛導向輪的支護錨索斷裂，絞車鋼絲繩及導向輪回彈，擊中違章站在繩道內的作業(yè)人員（跟班副隊長夏某兵等3人）。

調查報告顯示，煤礦部分安全管理人員反映，煤礦井下其他地點施工過程中，懸掛導向輪的錨索也曾出現(xiàn)過拉斷過的情況，但未引起重視。

跟班副隊長夏某兵違章指揮拆除本應作為回撤掩護的74#、75#液壓支架，并在無回撤掩護支架的情況下回撤73#支架。

煤礦董事長、實際控制人黃某根及法定代表人陳某平自2024年以來均未帶班下井，不履行領導帶班下井職責，設3名安全副總工程師專職負責井下帶班工作。事故當班帶班礦領導、巡回安全員均未到111103綜采工作面開展風險隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊未按措施拆運綜采支架的違章行為。

2024年5月9日中班，帶班礦領導為安全副總工程師夏某祥，當班井下作業(yè)人員73人，主要開展111103綜采工作面回撤、111302綜采工作面安裝、111303回風順槽掘進、+1850軌道石門掘進、大巷運輸、瓦斯檢查等工作。

2024年5月9日15時許，綜采隊隊長張某均組織綜采隊中班人員召開班前會，主要安排中班作業(yè)人員駱某先（班長）、張某東（班長）、張某金（遇難者之一）、譚某才（事故傷者）、薛某松（負責開雙速絞車）等5人繼續(xù)到111103綜采工作面回撤液壓支架。

15時16分，駱某先等5人先后入井，15時31分陸續(xù)到達111103綜采工作面。同時到達該工作面的人員還有瓦檢員劉某濤（在回風順槽測瓦斯）、巡回安全員保某保（在運輸順槽）、管路工姚某保（在回風順槽接抽放管路）。

到達111103綜采工作面后，薛某松在5號液壓支架雙速絞車處等待絞車信號，駱某先、張某東、張某金、譚某才在工作面遇到上一班跟班副隊長夏某兵（遇難者之二），夏某兵表示繼續(xù)和他們一起回撤支架。夏某兵根據上一班工作情況對4人進行了分工，安排張某東回撤111103綜采工作面回風順槽超前支護的單體液壓支柱用于回撤支架后的臨時支柱，安排駱某先、張某金、譚某才配合他一起將73#支架移動至回撤通道內。

16時20分，夏某兵、駱某先、張某金、譚某才相互配合，將導向輪懸掛在73#支架左前方3m處的支護錨索上，將鋼絲繩鉤頭拴在73#支架底座推拉桿上。

約16時25分，固定好導向輪和鋼絲繩鉤頭后，夏某兵安排駱某先到65#支架處等待發(fā)送絞車信號，自己站在72#支架頂梁下方將73#支架卸壓并降落了約0.4m，張某金、譚某才分別站在71#、70#支架頂梁下方觀察支架移動情況。

16時27分，夏某兵叫駱某先發(fā)送絞車運行信號，當絞車鋼絲繩拉緊拉動支架時，懸掛導向輪的支護錨索突然斷開，鋼絲繩和導向輪瞬間回彈，擊中站在繩道內且位于支架立柱前方的夏某兵、張某金、譚某才等3人，導致事故發(fā)生。

事故發(fā)生后，當班班長駱某先立即發(fā)送絞車停止信號，并大喊“出事了，有人受傷了”。薛某松、張某東、劉某濤、姚某保、保某保趕到事故現(xiàn)場，看到夏某兵、張某金、譚某才躺在地上，隨后幾人開始對受傷的3人進行救援。張某東將譚某才背至1900膠運石門后返回事故地點繼續(xù)施救，譚某才自行出井。

同時，駱某先現(xiàn)場對夏某兵、張某金進行現(xiàn)場急救，其余人利用風筒布制作擔架將夏某兵、張某金抬至1900膠運巷內。煤礦總工程師王某軒接事故報告后，安排安全副礦長劉某成、楊某俊、陳某坤攜帶兩副擔架入井參加救援。

16時57分，劉某成等3名救援人員攜帶擔架入井，在1900m膠運石門與111103膠帶順槽交叉點與現(xiàn)場救援人員相遇，合力將夏某兵、張某金運送至井底車場處，隨即使用單軌吊于17時48分將2人送至井口地面廣場。升井后，趕來的竹園鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員對3名受傷人員進行了急救處置。

17時58分，3名受傷人員被運往富源縣人民醫(yī)院進行救治。經醫(yī)院搶救，張某金于5月10日15時36分搶救無效死亡，夏某兵于5月10日16時15分搶救無效死亡。

1.現(xiàn)場管理不到位。

一是未按措施施工。綜采隊未按《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》組織回撤作業(yè)，跟班副隊長夏某兵違章指揮拆除本應作為回撤掩護的74#、75#液壓支架，并在無回撤掩護支架的情況下回撤73#支架。

二是未安排專職安全管理人員或專職安全員對111103綜采工作面回撤設備的重點環(huán)節(jié)進行現(xiàn)場盯守，帶班礦領導、巡回安全員未優(yōu)先到工作面回撤設備的高風險作業(yè)點檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場不按措施要求拆除綜采液壓支架的違章行為，未及時糾正作業(yè)人員在絞車鋼絲繩繩道內指揮、作業(yè)、觀察的習慣性違章行為。

三是111103綜采工作面收尾末采期間頂板支護不到位，74#、75#液壓支架拆除以及73#液壓支架卸壓后，頂板不同程度的隨之垮落。

2.安全管理有漏洞。

一是礦領導帶班下井制度落實不到位，煤礦董事長、實際控制人黃某根，法定代表人陳某平不履行主要負責人帶班下井職責，設置3名安全副總工程師專職負責井下帶班工作。

二是雙重預防機制落實不到位。煤礦未在111103綜采工作面回撤前對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、作業(yè)環(huán)節(jié)開展全方位的風險辨識和隱患排查，未辨識出綜采工作面回撤設備期間由于導向輪懸掛點錨索斷裂導致絞車鋼絲繩傷人的安全風險，對過去其他地點施工過程中曾發(fā)生過拉斷錨索的情況重視不夠，未對111103綜采工作面開展機電運輸安全檢查。

三是煤礦未落實“無視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求，111103綜采工作面回撤作業(yè)現(xiàn)場未安裝視頻監(jiān)控，未按要求開展視頻反“三違”。

3.技術管理有差距。

一是措施內容不全面、針對性不強。煤礦編制的《111103 綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》無導向輪安設位置、方式及其與回撤支架的距離、水平和垂直方向夾角，無回撤支架絞車信號打點位置及其與支架、繩道、導向輪之間的位置關系，無絞車運行時繩道內嚴禁有人或繩道內有人時嚴禁啟動絞車等相關內容。

二是跟蹤督促措施落實不到位。煤礦未適時組織對專項措施的執(zhí)行情況開展監(jiān)督檢查，編制的安全技術措施形同虛設。

4.安全教育培訓不到位。

一是《111103 綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》學習宣貫不全面、不徹底，部分帶班領導不掌握回撤流程和回撤方法，事故當班部分作業(yè)人員未參加專項措施學習，不清楚措施的相關規(guī)定。

二是職工安全培訓效果差，部分從業(yè)人員安全意識淡薄，不了解作業(yè)地點危險因素及防范措施，在多人處于繩道包圍范圍內就指揮發(fā)送信號，信號工未確認繩道內是否有人員的情況下就打點啟動絞車，職工自?；ケＲ庾R淡漠。

三是綜采隊3名管理人員均未取得安全管理人員考核合格證，無證上崗。

5.屬地監(jiān)管責任落實有差距。

富源縣能源局貫徹落實《國家礦山安監(jiān)局云南局 云南省能源局關于加強煤礦機電運輸安全管理工作的通知》（礦安云〔2024〕27 號）有差距，竹園鎮(zhèn)督促檢查能源所、駐礦安全監(jiān)管組認真履職有差距。竹園鎮(zhèn)能源所對阿形煤礦編制的安全技術措施備案審查不嚴不細，未認真指導督促煤礦加強安全培訓、技術管理和現(xiàn)場管理，駐礦安全監(jiān)管組在日常入井監(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員在運行鋼絲繩繩道內的違章行為雖給予了及時制止，但未緊盯不放并延伸叮囑其他班組，未將井下發(fā)現(xiàn)的違章行為錄入文書并對區(qū)隊和煤礦提出明確具體的要求。

建議給予行政處罰人員（15人）

1.駱某先，阿形煤礦綜采隊班長，負責事故當班安全生產管理工作。事故發(fā)生前，未認真檢查現(xiàn)場安全情況，在未確認絞車繩道內是否有人員的情況下就聽從夏某兵指揮發(fā)送信號，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產條例》第十七條第（一）項1的規(guī)定，責令煤礦予以辭退，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項2的規(guī)定，建議給予警告、并處0.7萬元罰款。

2.張某均，阿形煤礦綜采隊隊長，負責綜采隊安全生產管理工作。未按照《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》組織施工，對綜采隊安全生產監(jiān)督管理不到位，對風險辨識管理和隱患排查治理工作不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

3.保某保，阿形煤礦巡回安全員，負責事故當班安全巡查工作。事故當班未優(yōu)先到井下高風險作業(yè)點111103綜采工作面進行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊違章撤運液壓支架的行為，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

4.王某，阿形煤礦采煤技術員，負責采煤技術管理、編制工作面收尾及設備回撤專項安全技術措施。編制的《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》內容不全面、指導性不強，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

5.徐某，阿形煤礦生產技術科科長，負責生產技術管理工作。對采煤技術員編制的《111103 綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》審查把關不嚴，內容不全面、指導性不強，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

6.任某彪，阿形煤礦安全科科長，負責督促落實煤礦安全管理制度，監(jiān)督安全技術措施執(zhí)行情況。未認真落實雙重預防機制，未入井對 111103綜采工作面設備拆除等環(huán)節(jié)開展風險辨識，對絞車導向輪吊掛點設置的安全風險辨識不到位，對絞車運行期間人員站在繩道內的隱患排查治理督促整改不力，對回撤專項措施的執(zhí)行情況督促檢查不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

7.張某國，阿形煤礦安全副總工程師，5月9日早班帶班領導，專職負責井下帶班及當班安全管理工作。未參加《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》的學習，不清楚回撤專項措施有關規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊違規(guī)拆除74#、75#液壓支架的違章行為，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條，建議吊銷其安全生產知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入（13.0666萬元）百分之三十的罰款（3.9198萬元）。

8.夏某祥，阿形煤礦安全副總工程師，事故當班帶班領導，專職負責井下帶班及當班安全管理工作。事故當班未優(yōu)先到井下高風險作業(yè)點 111103 綜采工作面進行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊未按安全技術措施撤運支架的違章行為，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

9.劉某成，阿形煤礦安全副礦長，負責煤礦安全生產監(jiān)督管理、職工安全教育培訓工作。督促全員安全教育培訓、落實安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，安全風險辨識不全面、分級管控不到位，111103 綜采工作面回撤前未組織對該工作面開展隱患排查，反三違工作落實不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條3的規(guī)定，建議吊銷其安全生產知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入（17.3874萬元）百分之三十的罰款（5.21622萬元）。

10.張某偉，阿形煤礦機電副礦長，負責煤礦機電管理工作。未組織對 111103 綜采工作面開展機電運輸安全檢查，未督促綜采隊落實機電運輸管理制度，對井下輔助運輸監(jiān)督管理不力，對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

11.劉某勝，阿形煤礦生產副礦長，負責煤礦安全生產工作。未認真組織綜采隊落實煤礦安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，對《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》督促跟蹤落實不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產知識與管理能力考核合格證 30 日，并處上一年年收入（17.3104萬元）百分之三十的罰款（5.19312萬元）。

12.王某軒，阿形煤礦總工程師，負責煤礦安全技術管理工作。未認真組織審查、宣貫《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》，未有效監(jiān)督措施落實情況，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條，建議暫停其安全生產知識與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入（21.924萬元）百分之三十的罰款（6.5772萬元）。

13.馬某洋，阿形煤礦礦長，全面負責煤礦安全生產管理工作。未認真組織審查并貫徹落實《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》，未督促落實領導帶班下井制度，安全教育培訓效果差，對綜采隊管理混亂、違章指揮、違章作業(yè)行為失管失察，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項4的規(guī)定，建議處上一年年收入（21.874萬元）百分之四十的罰款（8.7496萬元）。

14.陳某平，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司法定代表人，負責阿形煤礦地面運輸、煤炭外部調運、地面環(huán)保、地方關系協(xié)調等工作，參與煤礦重大決策。督促落實煤礦安全管理制度不到位，不履行帶班下井職責，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入（22.092萬元）百分之四十的罰款（8.8368萬元）。

15.黃某根，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司投資人、董事長，阿形煤礦實際控制人，全面負責公司生產經營與煤礦管理工作。未認真落實企業(yè)主要負責人安全管理責任，不履行帶班下井職責，對煤礦井下安全疏于管理，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入（因其上一年收入無法確定，依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第二款第一項，按照云南省 2023 年城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資 53944 元的10倍計算，即53.944萬元）百分之四十的罰款（21.5776萬元）。

相關單位追究責任人員（9人）

富源縣能源局、中共竹園鎮(zhèn)黨委、竹園鎮(zhèn)人民政府、竹園鎮(zhèn)能源所及駐礦監(jiān)管組等9名國家公職人員已移交富源縣紀委監(jiān)察委調查處理。