事故概況

（一）事故發(fā)生前概況

1.檢修工作安排

2號機(jī)組5月1日停機(jī)，開始停備檢修，工期20天。檢修工作包括2號機(jī)凝汽器內(nèi)部清洗、空預(yù)器蓄熱元件沖洗作業(yè)。根據(jù)檢修任務(wù)，駐馬店公司完成檢修策劃書，檢修網(wǎng)絡(luò)圖、檢修作業(yè)（文件包）指導(dǎo)書等準(zhǔn)備工作。

2號機(jī)凝汽器清洗項目由豐元電力承擔(dān)，空預(yù)器沖洗項目按照合同應(yīng)由泰達(dá)機(jī)電承擔(dān)。豐元電力凝汽器沖洗項目實際組織者蘇某杰，同時以泰達(dá)機(jī)電委托代表人身份組織空預(yù)器沖洗工作。蘇某杰組織蘇某來、解某友、蘇某東、劉某波、蘇某杰、程某齊等六名人員進(jìn)行施工，豐元電力為該六名人員購買了雇主責(zé)任險。

2.人員及入場情況

至5月5日，豐元電力組織完成蘇某來、解某友、蘇某東、蘇某杰、劉某波、程某齊等6人的入廠培訓(xùn)教育。

5月6日-7日，駐馬店公司對蘇某來、解某友、蘇某東、蘇某杰、劉某波、程某齊等6人進(jìn)行了汽機(jī)專業(yè)安全培訓(xùn)考試。程某齊培訓(xùn)考試未通過。

5月7日，駐馬店公司汽機(jī)主管周某東安排為蘇某來、蘇某杰、劉某波辦理生產(chǎn)區(qū)域出入手續(xù)，組織汽機(jī)側(cè)施工。解某友、蘇某東因為未完成鍋爐班組培訓(xùn)，未辦理生產(chǎn)區(qū)域出入手續(xù)。

3.高壓清洗車準(zhǔn)備情況

5月3日-7日，豐元電力郭某等人申請，經(jīng)駐馬店公司設(shè)備、運(yùn)行等部門審核、設(shè)備部主任楊勇批準(zhǔn)，辦理完畢凝汽器、空預(yù)器高壓清洗車臨時施工用電、消防水用水申請，完成空預(yù)器高壓清洗車送電和消防水管線連接工作。

4.項目及作業(yè)文件準(zhǔn)備情況

5月1日-5日，駐馬店公司完成了檢修相關(guān)文件資料簽批。凝汽器高壓水沖洗高風(fēng)險作業(yè)開工手續(xù)由生產(chǎn)副總經(jīng)理楊某簽批?？疹A(yù)器沖洗方案由駐馬店公司設(shè)備部鍋爐點檢李某編制、鍋爐主管任某華審核、主任楊某審批，作業(yè)指導(dǎo)書由豐元電力許某貴編制、郭某審核，駐馬店公司楊某復(fù)核、副總經(jīng)理楊某審批。

5月6日11時54分，豐元電力汽機(jī)工作負(fù)責(zé)人郭某辦理“2號機(jī)循環(huán)水系統(tǒng)檢修工作票（含凝汽器清洗和涼水塔清淤）”（工作票號3740RJP202230506025）。5月7日16時40分左右，蘇某來帶領(lǐng)劉某波進(jìn)行凝汽器高壓清洗車調(diào)試，18時00分左右調(diào)試結(jié)束結(jié)束。21時10分左右，設(shè)備部汽機(jī)點檢職亞某負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，劉某波、蘇某杰開展2號機(jī)凝汽器清洗作業(yè)?！竟娞枺弘娏棥?/p>

5月4日、5月5日，豐元電力工作負(fù)責(zé)人許某貴分別辦理“2號爐風(fēng)煙系統(tǒng)檢修”（票號3740RJP220230504017）工作票及其附票“2號爐A、B空預(yù)器檢修”二級有限空間工作票（票號3740YXP220230505005）。5月7日19時25分，駐馬店公司設(shè)備部工作票簽發(fā)人任某華將蘇某來、解某友、蘇某東、蘇某杰、劉某波等5人添加到工作票工作班。工作票未明確空預(yù)器清洗作業(yè)內(nèi)容，工作負(fù)責(zé)人許書貴未安排當(dāng)天空預(yù)器沖洗工作。

(二)事故發(fā)生經(jīng)過

5月7日21時15分左右，蘇某來帶領(lǐng)解某友（死者）、蘇某東擅自進(jìn)入鍋爐區(qū)域，開展空預(yù)器沖洗設(shè)備檢查調(diào)試工作。蘇某來、蘇某東、解某友對清洗車進(jìn)行啟動、升壓試車，壓力達(dá)到30MPa。蘇某來調(diào)整壓力后，去距離高壓清洗車10米遠(yuǎn)的消防水箱，調(diào)整消防水閥門以保持高壓清洗車水箱水位?！竟娞枺弘娏棥?/p>

21時40分左右，蘇某來、蘇某東突然聽到高壓水出口側(cè)發(fā)出很大響動聲，立即跑到事發(fā)點，發(fā)現(xiàn)解某友捂住大腿處，高壓清洗車出水管接頭脫開，蘇某來立即停運(yùn)清洗設(shè)備。

21時43分,蘇某東打電話找附近熟人蘇岐明尋求幫助。蘇某來去借電動三輪車。

21時46分,蘇某明撥打了120。

22時10分，蘇某來等人將解某友用電動三輪車送往廠外與120急救車會合，開展現(xiàn)場搶救，隨后豐元電力項目經(jīng)理丁某明等將解某友送往醫(yī)院繼續(xù)救治，5月8日0時33分解某友經(jīng)救治無效死亡。

事故原因分析及認(rèn)定

（一）直接原因

解某友進(jìn)入廠區(qū)進(jìn)行高壓清洗車調(diào)試，高壓水管接頭脫開，擊打其致傷，救治無效死亡。

（二）間接原因

1.人員違章。在未辦理出入許可、未經(jīng)責(zé)任班組及工作負(fù)責(zé)人同意的情況下，違章進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域進(jìn)行清洗車調(diào)試工作。

2.裝置違章。作業(yè)機(jī)具存在隱患，清洗車高壓水泵出水管二次改裝，連接強(qiáng)度降低。出水管接頭未設(shè)置安全防護(hù)裝置，清洗車安全防護(hù)缺失。

3.管理缺失。工作票、風(fēng)險預(yù)控票等管理文件缺少高壓清洗車風(fēng)險辨識與交底內(nèi)容。【公眾號：電力鷹】

（四）暴露問題

1.安全生產(chǎn)理念不牢固。駐馬店公司未有效貫徹習(xí)近平總書記“堅持從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險”的安全生產(chǎn)觀，未牢固樹立“人民至上，生命至上”安全理念。未嚴(yán)格落實集團(tuán)公司“十必須、兩嚴(yán)格”規(guī)定及集團(tuán)公司、河南公司“外委承包商管理專項行動”要求，安全思想麻痹大意，承包商管理基礎(chǔ)薄弱。

2.安全責(zé)任落實不到位。駐馬店公司未及時根據(jù)人員變化修訂全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，部分崗位履職清單和履職標(biāo)準(zhǔn)不全面、不細(xì)致。未認(rèn)真落實承包商管理主體責(zé)任，對臨時承包商缺乏全過程監(jiān)管。責(zé)任落實不細(xì)致，機(jī)組檢修期間，未落實集團(tuán)公司關(guān)于夜間作業(yè)安全監(jiān)管要求，未按規(guī)定加強(qiáng)夜間現(xiàn)場檢查，對人員私自進(jìn)入現(xiàn)場失察失管。

3.承包商管理存在漏洞。駐馬店公司承包商人員及機(jī)具入場審查把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致帶病機(jī)具進(jìn)場。人員體檢報告審核不嚴(yán)。承包商安全培訓(xùn)教育不到位，承包商人員遵規(guī)守紀(jì)意識不強(qiáng)。門禁管理松懈，生產(chǎn)區(qū)域未設(shè)置門衛(wèi)，外委人員私自進(jìn)場未能發(fā)現(xiàn)。

4.安全過程管理松軟。駐馬店公司“2號機(jī)風(fēng)煙系統(tǒng)檢修”工作票、風(fēng)險預(yù)控票和安全交底中，均缺失清洗車使用風(fēng)險辨識與分析等內(nèi)容，各級人員簽字把關(guān)流于形式。工作班成員變更隨意，對安全交底監(jiān)督不嚴(yán)，交底流于形式。風(fēng)險預(yù)控措施審核不嚴(yán)，風(fēng)險預(yù)控事項交代不徹底。三措兩案關(guān)于清洗車調(diào)試和風(fēng)險辨識部分與實際工作空間位置不符，各級人員審核把關(guān)草率。安全監(jiān)督管理存在死角盲區(qū)，安全技術(shù)交底無移動執(zhí)法記錄儀，高風(fēng)險作業(yè)視頻遠(yuǎn)傳不到位?！竟娞枺弘娏棥?/p>

5.安全警示教育不深入。安全警示活動開展不深不實，未吸取近期電力系統(tǒng)安全事故教訓(xùn)，未起到警示教育效果。檢查部分班組未按照安全警示教育活動內(nèi)容開展相關(guān)活動。學(xué)習(xí)討論流于形式，沒有結(jié)合自身崗位展開討論發(fā)言。活動月期間，存在以學(xué)習(xí)通知代替警示大學(xué)習(xí)、大討論現(xiàn)象，個別班組未見開展事故警示活動內(nèi)容。安全事故學(xué)習(xí)傾向于學(xué)習(xí)通報內(nèi)容，未結(jié)合自身崗位，舉一反三開展問題分析?！竟娞枺弘娏棥?/p>

6.應(yīng)急處置能力不足。駐馬店公司應(yīng)急救援預(yù)案中，對高壓水傷人評估不足，未開展應(yīng)急預(yù)案實戰(zhàn)培訓(xùn)。承包商創(chuàng)傷救護(hù)能力不強(qiáng)，措施應(yīng)對不明確。事故發(fā)生后，應(yīng)急救援、匯報程序不順暢、不及時。