云南某發(fā)電廠“9·14”人身傷亡事故
轉(zhuǎn)載。
一、基本情況
1.事故簡稱:云南某發(fā)電有限公司“9·14”人身傷亡事故。
2.時(shí)間:2021 年 9 月 14 日 15 時(shí) 19 分。
3.地點(diǎn):8 號(hào)鍋爐 12.6米主給水平臺(tái)。
4.事故類別:灼燙、高處墜落事故。
5.傷亡情況:先后死亡2 人,燙傷 1 人。
6.事故等級(jí):一般人身傷亡事故。
7.事故責(zé)任:主要責(zé)任事故。
8.人員信息:NA
9.調(diào)查原則及依據(jù):《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(中華人民共和國主席令第88 號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(中華人民共和國國務(wù)院令第493 號(hào))、《集團(tuán)生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查處理規(guī)定》
二、相關(guān)合同情況
云南某公司未提供相關(guān)外委合同,未與云南某電力技術(shù)咨詢有限公司簽訂安全協(xié)議,云南某公司按照《云南公司非招標(biāo)采購實(shí)施辦法(第二版)》第六十三條規(guī)定,提供了2021 年 8 月 10 日審批的《即時(shí)結(jié)清零星項(xiàng)目采購審批表》(項(xiàng)目名稱:8號(hào)爐主給水電動(dòng)門后放水管在線修復(fù),預(yù)算金額15000 元,項(xiàng)目編號(hào):ZC-2021-055)。
三、事故概況
(一)系統(tǒng)概況
云南某公司總裝機(jī)2 臺(tái) 300MW(CFB)凝汽式燃煤發(fā)電機(jī)組,鍋爐為上海鍋爐廠制造的SG-1025/17.4-M801 型亞臨界中間再熱、單鍋筒自然循環(huán)鍋爐。采用島式半露天布置、全鋼構(gòu)
架、采用支吊結(jié)合的固定方式,鍋爐采用單鍋筒自然循環(huán)、集中下降管、平衡通風(fēng)、絕熱式旋風(fēng)氣固分離器、循環(huán)流化床燃燒方式。鍋爐主給水由兩臺(tái)汽動(dòng)給水泵、一臺(tái)電動(dòng)給水泵經(jīng)汽機(jī)高加、鍋爐12.6 米主給水平臺(tái)管道向鍋爐省煤器供水,布置于鍋爐后島0 米的緊急補(bǔ)給水泵作為事故備用直接向省煤器供水。2015年至 2019 年完成供熱改造,單臺(tái)機(jī)組供熱能力300 噸/小時(shí)。給水管道設(shè)計(jì)壓力26.53MPa,設(shè)計(jì)溫度282.7℃,管道規(guī)格Di355.6×25.4mm,材質(zhì) WB36;放水管規(guī)格Φ38×5mm、材質(zhì) 20g,放水管加強(qiáng)管座材質(zhì)20g。
系統(tǒng)圖如下:
(二)近期檢修情況
2018 年7 月 9 日,云南某公司設(shè)備維護(hù)部開展檢修8 號(hào)機(jī)組 C 修,期間對(duì)主給水疏放水管共檢測24 點(diǎn),其中最薄1.2mm,對(duì)壁厚低于3.5mm 的 5 個(gè)管段進(jìn)行了更換處理,其中,12.6米層主給水電動(dòng)門后疏放水管減薄彎頭(本次事故泄漏點(diǎn))采取的是用機(jī)制彎頭進(jìn)行更換。2018年 08 月 9 日對(duì)更換的焊口進(jìn)行射線探傷檢驗(yàn)合格(包括本次缺陷泄漏點(diǎn),焊縫編號(hào)K3,詳見附件 8),材質(zhì)復(fù)核合格。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過
1.第一次帶壓堵漏2021年 7 月 10 日-8 月 8 日完成 8 號(hào)機(jī)組 C 修,8 月 9日機(jī)組并網(wǎng)。8 月 10 日,8 號(hào)機(jī)組負(fù)荷151MW,中排供熱流量0t/h,主蒸汽流量440t/h,鍋爐給水壓力9.9MPa,給水流量411t/h,給水溫度250℃。
8 月 10 日 6 時(shí) 25 分,運(yùn)行值班員現(xiàn)場巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)8 號(hào)爐主給水電動(dòng)門后放水管處有泄漏現(xiàn)象,匯報(bào)當(dāng)班值長陳某某,值長在公司生產(chǎn)微信群中發(fā)布缺陷通知。
8 月 10 日 8 時(shí)左右,云南某電廠生產(chǎn)技術(shù)部副主任(主持工作)趙某、副主任張某某、金屬專責(zé)工程師余某某(死者)及設(shè)備檢修部鍋爐專責(zé)黃某等相關(guān)人員到現(xiàn)場查看,確認(rèn)為主給水電動(dòng)門后放水管第一道焊縫區(qū)域輕微泄漏。期間,云南某電廠分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理、總工程師分別到現(xiàn)場查看過泄漏情況,趙某將泄漏情況及請第三方(云南某電力技術(shù)咨詢有限公司)到現(xiàn)場檢查處理的工作安排匯報(bào)總工程師。趙某安排余某某電話聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢有限公司法人劉某某盡快派人到廠檢查,并將現(xiàn)場漏點(diǎn)圖片發(fā)給劉某某,與之溝通了初步處理方案。10日上午生技部編制完成了《8號(hào)爐鍋爐主給水電動(dòng)門后放水管泄漏在線修復(fù)方案》,編制人為張某某,趙某審核,總工程師中午簽發(fā)。
10 日上午,余某某聯(lián)系黃某安排辦理工作票。10時(shí) 25分,鍋爐檢修班辦理完成“8號(hào)爐鍋爐主給水電動(dòng)門后放水管泄漏處理”工作票,工作票編號(hào)3762RJP820210810009,工作票簽發(fā)人黃某、許可人保某某(運(yùn)行部集控單元長)、工作負(fù)責(zé)人王某某(設(shè)備檢修部鍋爐班),工作班成員為云南某電力技術(shù)咨詢有限公司羅某某和王某。
13 時(shí)左右,由余某某將云南某電力技術(shù)咨詢有限公司羅某某、王某帶入廠內(nèi)、到現(xiàn)場查看漏點(diǎn)。
13 時(shí) 50 分左右,工作票負(fù)責(zé)人及相關(guān)管理人員在集控室開展了安全技術(shù)交底。運(yùn)行人員將8 號(hào)機(jī)組負(fù)荷由150MW降至 135MW,降給水壓力由9.9MPa 降至8.5MPa 后,羅某某、王某在現(xiàn)場開展捻壓堵漏處理。
14 時(shí) 07 分左右,捻壓工作結(jié)束,目測漏點(diǎn)已不泄漏。隨后余某某與羅某某商討固定方案,委托外部專業(yè)單位加工夾具。
23 時(shí) 10 分左右,加工好的夾具到廠。
23 時(shí) 50 分左右,羅某某現(xiàn)場完成夾具安裝、打膠加固及封堵。開元公司觀察運(yùn)行24 小時(shí)無泄漏,恢復(fù)保溫。
2.第二次帶壓堵漏9月 12 日 14 時(shí) 10 分,8 號(hào)機(jī)組帶208MW 電負(fù)荷運(yùn)行,中排供熱流量233t/h,主蒸汽流量804t/h,鍋爐給水壓力17.89MPa,給水流量740t/h,給水溫度280℃。運(yùn)行值班人員現(xiàn)場巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)主給水電動(dòng)門后放水管帶壓堵漏處輕微漏氣,匯報(bào)值長,值長在公司生產(chǎn)微信群中發(fā)布缺陷通知。
后設(shè)備檢修部鍋爐檢修班拆除泄漏點(diǎn)位置保溫。
9 月 12 日 14 時(shí) 40 分,趙某和云南某公司運(yùn)行部主任李自林一起到現(xiàn)場查看,確認(rèn)上次堵漏夾具處有輕微泄漏。
隨后趙某電話匯報(bào)總工程師,說明堵漏位置再次泄漏,處理意見為通知云南某電力技術(shù)咨詢有限公司來廠檢查,看能否再次處理。
9 月 12 日 14 時(shí) 57 分,趙某將泄漏情況視頻發(fā)到云南某公司生產(chǎn)微信群,并電話通知余某某(周日休息,不在現(xiàn)場)聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢有限公司到現(xiàn)場檢查處理,余某某聯(lián)系后回復(fù)人員目前不在昆明,預(yù)計(jì)9 月 14 日到場?,F(xiàn)場做好隔離警告措施后觀察運(yùn)行,等待云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員到到場處理。
9 月 14 日 9 時(shí)左右,生技部編制完成了“8號(hào)爐鍋爐主給水電動(dòng)門后放水管泄漏在線修復(fù)方案”,方案簽字人員為編寫張某某,審核趙某,批準(zhǔn)總工程師,10時(shí)左右設(shè)備檢修部黃某收到方案復(fù)印件。
9 月 14 日 10 時(shí) 14 分左右,余某某通知黃某辦理本次漏點(diǎn)處理的工作票。黃某將工作任務(wù)安排到鍋爐檢修班,班長楊某某在ERP 系統(tǒng)進(jìn)行提票。
13 時(shí) 20 分左右,云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員羅某某和王某到達(dá)開元公司,未辦理相關(guān)入廠手續(xù),由余某某直接帶入現(xiàn)場查看泄漏情況,進(jìn)行堵漏工作準(zhǔn)備,隨后到主控室等待辦理工作票手續(xù)。
14 時(shí),運(yùn)行人員交接班,8號(hào)機(jī)組運(yùn)行,負(fù)荷205MW,中排供熱流量233t/h,主蒸汽流量804t/h,鍋爐給水壓力17.85MPa,給水流量740t/h,給水溫度280℃。三值接班后值長羅某馬上組織辦理了“8號(hào)爐給水主路電動(dòng)門后放水門管道在線修復(fù)”工作票,工作票編號(hào)3762RJP820210914009。
工作票簽發(fā)人黃某,許可人為運(yùn)行部集控三值單元長黃某某,工作負(fù)責(zé)人為設(shè)備檢修部鍋爐本體班安全員、一類焊工A崗楊某某,工作成員為云南某電力技術(shù)咨詢有限公司羅某某和王某。相關(guān)人員辦理完工作票許可手續(xù)后,工作票負(fù)責(zé)人及相關(guān)管理人員總工程師、余某某在集控室進(jìn)行了安全技術(shù)交底。
14 時(shí) 25 分左右,工作人員進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)。工作班成員羅某某、王某準(zhǔn)備完工器具后,在12.6 米主給水平臺(tái)漏點(diǎn)位置開始工作;余某某站在同一平臺(tái)漏點(diǎn)位置附近觀察;楊某某在主給水平臺(tái)對(duì)面84 號(hào)外置床過道位置監(jiān)護(hù)。
15 時(shí) 19 分左右,運(yùn)行人員在集控室及學(xué)習(xí)室內(nèi)等聽到外邊有爆破聲。稍后,工作負(fù)責(zé)人楊某某跑到集控室向值長羅某報(bào)告:正在作業(yè)的主給水電動(dòng)門后放水管漏點(diǎn)爆開,高溫高壓水汽大量噴出,現(xiàn)場水汽彌漫,主給水平臺(tái)上余某某等3 人情況不明。匯報(bào)完后,楊某某又跑回現(xiàn)場查看、搜尋。
15 時(shí) 20 分,集控室監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)主給水流量由743t/h快速下降至596t/h,汽包水位由-5mm降至-32mm且持續(xù)下降。
值長令鍋爐快速減負(fù)荷處置。
15:22 分,鍋爐給煤量由204t/h 減至 49t/h,汽包水位由-32mm快速降至-188mm。
15 時(shí) 24 分左右,聽到爆破聲后從學(xué)習(xí)室到現(xiàn)場查看的實(shí)習(xí)值長羅某劍、趙某飛等人看到作業(yè)人員羅某某(死者)從主給水平臺(tái)水汽中自行爬出,行動(dòng)困難,迅即上前救援。
觀察羅某某露出工裝外的皮膚燙傷嚴(yán)重,意識(shí)尚清醒,能夠溝通表達(dá),自述呼吸困難。羅某劍等人將羅某某扶至集控室門前過道處并放置到擔(dān)架上,集控室值班人員采用正壓呼吸器幫助羅某某緩和呼吸困難狀況。羅某劍等人返回現(xiàn)場繼續(xù)查尋,見到另一作業(yè)人員王某(傷者)從主給水平臺(tái)水汽中自行走出,意識(shí)正常,觀察主要是膝蓋以下燙傷,行走較困難。救援人員隨即將王某送至集控室觀察。值長電話通知公司醫(yī)務(wù)班人員到現(xiàn)場救治傷員,同時(shí)通知相關(guān)管理人員參與應(yīng)急處置。
15 時(shí) 28 分左右,云南某公司總工程師及生產(chǎn)相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場。在集控室向傷員查詢相關(guān)情況時(shí),得知余某某可能還在主給水平臺(tái)上沒有脫困,立即組織人員到現(xiàn)場搜救。
15 時(shí) 32 分,公司醫(yī)務(wù)班醫(yī)護(hù)人員到達(dá)集控室救治羅某某和王某兩名傷員,之后公司安排專車送往云南某市926 醫(yī)院,途中約16 時(shí) 30 分將傷員轉(zhuǎn)移至相遇的救護(hù)車后繼續(xù)送至926醫(yī)院。
15 時(shí) 35 分,值長下令停爐。
15 時(shí) 36 分左右,實(shí)習(xí)值長羅某劍從鍋爐0 米向上觀察主給水平臺(tái)端頭欄桿處有人影,迅速跑回集控室報(bào)告,同時(shí)電話報(bào)告總工程師。
15 時(shí) 38 分左右,總工程師等人趕到鍋爐0 米查看,發(fā)現(xiàn)余某某已墜落在靠近汽機(jī)房外墻一側(cè)約1.7 米處地面,安全帽戴在頭上,系繩未脫落,殼體左前部已經(jīng)破損,頭部左后腦有開放性傷口,觀察裸露肢體部分燙傷較嚴(yán)重,基本無意識(shí),尚有呼吸,迅速將其轉(zhuǎn)移至附近安全區(qū)域,挪至擔(dān)架上。
15 時(shí) 44 分,公司醫(yī)務(wù)人員趕到0 米現(xiàn)場,立即將余某某送至公司醫(yī)務(wù)室進(jìn)行急救。
16 時(shí) 40 分,醫(yī)院急救人員到達(dá)公司醫(yī)務(wù)室參與搶救。
17 時(shí) 00 分,926 醫(yī)院急救人員鑒定余某某已無生命體征,停止搶救。
(四)事故報(bào)告情況
9 月 14 日 15 時(shí) 45 分,向云南公司報(bào)告。
9 月 14 日 16 時(shí) 20 分,向集團(tuán)公司報(bào)告。
9 月 14 日 16 時(shí) 21 分,向市應(yīng)急管理局報(bào)告。
9 月 14 日 16 時(shí) 26 分,向國家能源局云南監(jiān)管辦公室報(bào)告。
(五)事故應(yīng)急救援及善后情況
事故發(fā)生后,云南某公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,成立應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu),分工負(fù)責(zé)傷員救治、家屬安撫、現(xiàn)場保護(hù)、事故調(diào)查、信息上報(bào)、輿情管控等工作。接到報(bào)告后,云南公司領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即分赴醫(yī)院看望傷員,到事故現(xiàn)場了解事故情況,布置事故現(xiàn)場應(yīng)急救援工作;集團(tuán)安全環(huán)保監(jiān)察部、電力產(chǎn)業(yè)部相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及人員于9 月 15 日趕到現(xiàn)場,開展事故調(diào)查。
按照集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)批示和工作要求,設(shè)置了云南公司、云南某公司兩級(jí)值班值守人員,周密安排死者善后事宜及家屬安撫,積極協(xié)調(diào)各地醫(yī)療資源,全力配合醫(yī)院開展傷員救治工作。9月 22 日 12 時(shí) 34 分,羅某某在醫(yī)院救治無效死亡。
截至目前,另一傷者王某傷情平穩(wěn),在院治療逐步恢復(fù)中。
(六)事故損失
事故造成云南某公司1 名員工死亡,云南某電力技術(shù)咨詢有限公司1 名人員送醫(yī)治療8 天后死亡,另 1人燙傷在治療中。
(思考:一聲嘆息!現(xiàn)在發(fā)電廠效益不好、考核又重、檢修外包,啥也敢干,運(yùn)行人員事故處理能力低,又弄出一個(gè)無非停概念,有事就想挺過去,往往弄出個(gè)大事故!)
四、事故原因分析及認(rèn)定
(一)相關(guān)情況確認(rèn)
1.發(fā)生事故的主給水管道平臺(tái)標(biāo)高12.6 米,寬度 2.9米,前端通過水泥平臺(tái)與集控室連接,側(cè)面距后端3.5 米通過鋼扶梯與鍋爐平臺(tái)連接。平臺(tái)上布置主給水管道及其旁路,主給水管道上安裝一臺(tái)電動(dòng)截止閥及一臺(tái)電動(dòng)調(diào)節(jié)閥,旁路上安裝一臺(tái)電動(dòng)截止閥及一臺(tái)電動(dòng)調(diào)節(jié)閥,主給水管道上安裝三條放水管,匯聚一路管道排放至啟動(dòng)疏水母管,放水管各安裝一臺(tái)手動(dòng)截止閥,主給水管道設(shè)三個(gè)滑動(dòng)支架,旁路設(shè)一臺(tái)彈簧支架和一個(gè)滑動(dòng)支架。主給水管道距平臺(tái)面
高度 0.43 米。(示意圖見附件2)
2.調(diào)查發(fā)現(xiàn),云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員沒有按規(guī)定辦理入廠手續(xù),人員入廠及作業(yè)情況均沒有通知云南某公司安全監(jiān)察部,沒有錄入承包商門禁系統(tǒng)。兩次帶壓堵漏工作均由云南某公司生技部金屬專責(zé)余某某聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員并自行接入廠內(nèi)。
3.調(diào)查發(fā)現(xiàn),8 月 10 日、9 月 14 日兩次帶壓堵漏處理過程中,工作班成員均沒有按方案要求穿著防燙傷工作服,只是佩戴了防燙手套和面罩。
4.現(xiàn)場核查,主給水放水管已完全斷裂,下部水泥平臺(tái)被擊穿,臨近的滑動(dòng)支架被高壓水汽吹脫至靠汽機(jī)房墻面,注膠槍與夾具脫開,吹至靠汽機(jī)房墻面。給水平臺(tái)頂端下部懸空冷再供熱母管保溫外護(hù)板有明顯碰撞變形痕跡,和余某某事故中躲避位置、事故后墜落位置對(duì)應(yīng)。
5.調(diào)閱 9 月 14 日機(jī)組運(yùn)行參數(shù),帶壓堵漏工作開始前沒有采取降負(fù)荷、降給水壓力及溫度等安全預(yù)控措施,也沒有維持運(yùn)行參數(shù)穩(wěn)定的具體措施。
6.調(diào)查事故發(fā)生后運(yùn)行應(yīng)急處置,15時(shí) 19 分放水管爆漏,15時(shí) 35 分鍋爐 MFT,鍋爐給水壓力仍然維持在13.25MPa;15 時(shí) 47 分 28 秒開始關(guān)閉 8 號(hào)鍋爐給水進(jìn)口總電動(dòng)門,15時(shí) 48 分 20 秒關(guān)閉到位,鍋爐給水壓力8.66MPa;15 時(shí) 47分 35 秒開始關(guān)閉 8 號(hào)鍋爐給水出口總電動(dòng)門,15時(shí) 53 分00 秒關(guān)閉到位。事故發(fā)生后16 分鐘后給水壓力未有效調(diào)整降低,28分鐘后才開始隔離系統(tǒng),應(yīng)急處置措施不及時(shí)。
7.在 2018 年 8 號(hào)機(jī)組 C 修中對(duì)主給水電動(dòng)門后放水管減薄彎頭(本次事故泄漏點(diǎn))采取的是用機(jī)制彎頭進(jìn)行更換,不符合《電力行業(yè)鍋爐壓力容器安全監(jiān)督規(guī)程》(DL/T612-2017)第 8.2.4條“預(yù)制成形的管件或閥門對(duì)接時(shí)應(yīng)在中間設(shè)直管,其長度可按下列規(guī)定選用:a)公稱尺寸小于DN150 的管道,不小于150mm”的規(guī)定。由于未按規(guī)程要求中間使用直管,致使放水管剛性較大,彎頭與管座對(duì)接接頭的管座側(cè)熱影響區(qū)位置應(yīng)力集中,易產(chǎn)生金屬疲勞出現(xiàn)裂紋導(dǎo)致泄漏。
8.8 月 10 日第一次發(fā)現(xiàn)放水管泄漏,漏點(diǎn)為線狀裂紋,在焊口上部管座側(cè)的熱影響區(qū),距離焊口約2mm 母材處,長度約3 至 5mm。9 月 14 日帶壓堵漏過程中,在該裂紋位置發(fā)生斷裂爆開。對(duì)爆口斷面進(jìn)行分析,斷面為環(huán)形,焊口無損傷,對(duì)斷裂爆口、管座、焊縫,以及相連彎頭、直管段材質(zhì)光譜定性分析,材質(zhì)與20G 相符(見附件 9)。分析裂紋產(chǎn)生原因?yàn)榉潘芎缚跓嵊绊憛^(qū)剛性較大,彎頭與管座對(duì)接接頭的管座側(cè)熱影響區(qū)位置應(yīng)力集中,產(chǎn)生金屬疲勞出現(xiàn)裂紋,發(fā)生泄漏。
9.8 月 10 日第一次泄漏時(shí),先采用捻壓工藝處理,后使用卡具對(duì)其加固,但并未徹底消除疲勞裂紋,由于原裂紋是機(jī)械性金屬疲勞所致,裂紋呈直線狀,初期較短,中后期裂紋逐漸變長,并加快擴(kuò)大,導(dǎo)致在9 月 12 日再次發(fā)生泄漏。
9 月 14 日采取對(duì)卡具注膠封堵漏點(diǎn),工作時(shí)主給水壓力為17.4MPa,注膠泵壓力高達(dá)5MPa,在此內(nèi)外力作用下裂紋擴(kuò)大,直至完全斷裂,由于沒有對(duì)卡具固定,造成管座和放水管斷開分離,高溫高壓水汽大量噴出。
(二)直接原因
在 8 號(hào)機(jī)組鍋爐主給水管道放水管漏點(diǎn)處理過程中,放水管突然爆漏,高溫水汽大量噴出,導(dǎo)致工作現(xiàn)場3 人不同程度燙傷,其中1 人在躲避高溫水汽過程中從12.6 米作業(yè)平臺(tái)墜落至鍋爐0 米地面,經(jīng)搶救無效死亡;1人送醫(yī)救治8 天后死亡。
(三)間接原因
1.違規(guī)組織開展帶壓堵漏工作。在電廠最高壓力等級(jí)的主給水系統(tǒng)發(fā)生泄漏且未做認(rèn)真排查分析的情況下,違章指揮,冒險(xiǎn)作業(yè),連續(xù)2 次開展帶壓堵漏。
2.安全防護(hù)措施不落實(shí),帶壓堵漏的工作班成員未穿著防燙工作服違章作業(yè)。
3.在 8 月 10 日對(duì)泄漏點(diǎn)進(jìn)行帶壓堵漏時(shí)未對(duì)所用夾具有效固定,導(dǎo)致管子斷裂后爆開。
(四)暴露問題
1.安全紅線意識(shí)淡漠。對(duì)爐外管泄漏的處理,國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)均有明確的規(guī)定,《電力安全工作規(guī)程》第7.1.9 條“在鍋爐運(yùn)行中,不應(yīng)帶壓對(duì)承壓部件進(jìn)行焊接、捻縫、緊螺絲等工作”,國家能源局《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》第6.5.5.1 條“爐外管發(fā)生漏氣、漏水現(xiàn)象,必須盡快査明原因并及時(shí)采取措施,如不能與系統(tǒng)隔離處理應(yīng)立即停爐”。云南某公司鍋爐主給水管道放水管泄漏后,沒有認(rèn)真開展原因分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程,沒
有采取停爐消缺的處理方式,在非特殊緊急情況下,違規(guī)在最高壓力等級(jí)的主給水系統(tǒng)帶壓堵漏,造成人員傷亡的嚴(yán)重后果。調(diào)查發(fā)現(xiàn),云南某公司近年來多次開展帶壓堵漏,2021年以來已進(jìn)行了3 次,違規(guī)作業(yè)已成常態(tài),暴露出領(lǐng)導(dǎo)班子和各級(jí)生產(chǎn)管理人員安全意識(shí)淡漠,紅線意識(shí)和底線思維缺失,對(duì)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程缺乏應(yīng)有的敬畏之心,隨意突破制度底線。
2.安全風(fēng)險(xiǎn)管控制度標(biāo)準(zhǔn)不完善。云南某公司雖制定了《安全風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定》,但制度內(nèi)容沒有涵蓋區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容,對(duì)作業(yè)任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)只是簡單的要求“建立完善作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫,各部門依據(jù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫在生產(chǎn)實(shí)際工作任務(wù)中對(duì)照落實(shí)”,沒有部門和崗位職責(zé),沒有風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、數(shù)據(jù)庫建立和管控措施執(zhí)行的流程標(biāo)準(zhǔn),誰評(píng)估、評(píng)估周期、評(píng)估原則,誰提出、誰批準(zhǔn),都不明確,應(yīng)用過程就是從數(shù)據(jù)庫中選取調(diào)用。調(diào)查發(fā)現(xiàn),云南某公司風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫編制流于形式,照抄其他單位,作為循環(huán)流化床鍋爐,沒有爐內(nèi)升降平臺(tái)設(shè)備,風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫卻包含有爐內(nèi)升降平臺(tái)搭設(shè)拆除項(xiàng)目,暴露出云南某公司制度標(biāo)準(zhǔn)不完善,與生產(chǎn)流程脫節(jié)、與實(shí)際執(zhí)行脫節(jié),缺乏可操作性和指導(dǎo)意義,員工不能依從標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),制度失去應(yīng)有作用。
3.員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控執(zhí)行有誤區(qū)。云南某公司員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控管理辦法規(guī)定“當(dāng)確定人身傷害風(fēng)險(xiǎn)程度為“高”時(shí),嚴(yán)禁工作,必須將人身傷害風(fēng)險(xiǎn)程度降至為“低”時(shí),方能進(jìn)入現(xiàn)場開展工作”,按此規(guī)定,實(shí)際工作中已不可能存在“高”風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)等級(jí)。調(diào)查發(fā)現(xiàn),云南某公司所有員工人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控本均填寫為“低”風(fēng)險(xiǎn),并按照低風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控,明顯不符合實(shí)際工作需要,阻礙了風(fēng)險(xiǎn)管理動(dòng)態(tài)評(píng)估、分級(jí)控制的落地執(zhí)行。云南某公司制度規(guī)定“工作負(fù)責(zé)人在檢查所有作業(yè)組成員進(jìn)行人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控并在《人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控本》簽字確認(rèn)后,方可辦理開工”,調(diào)查發(fā)現(xiàn),云南某電力技術(shù)咨詢有限公司作業(yè)人員、運(yùn)行許可人及余某某事發(fā)當(dāng)天均未填寫人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控本,工作負(fù)責(zé)人即違規(guī)組織開工作業(yè)。工作負(fù)責(zé)人人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控本評(píng)估出存在高溫、灼燙傷風(fēng)險(xiǎn),但沒有制定針對(duì)性預(yù)控措施,沒有對(duì)現(xiàn)場不穿防燙服的行為堅(jiān)決制止,暴露出云南某公司員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控制度執(zhí)行不嚴(yán)格,日常檢查評(píng)價(jià)、效果評(píng)估不嚴(yán)不實(shí),人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控沒有起到有效管控作用。
4.高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全管控流于形式。調(diào)查發(fā)現(xiàn),云南某公司沒有制定高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理制度,沒有編制高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)清單,風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫中鍋爐、汽機(jī)、電氣專業(yè)檢修共104 項(xiàng)工作任務(wù),均未評(píng)估出高風(fēng)險(xiǎn)任務(wù),8月 10 日、9 月 14 日兩次將極高風(fēng)險(xiǎn)帶壓堵漏作業(yè)定義為低風(fēng)險(xiǎn)作業(yè),沒有設(shè)置全過程視頻監(jiān)控,沒有開展應(yīng)急演練、各級(jí)管理人員均沒有到過事發(fā)作業(yè)面進(jìn)行監(jiān)督檢查,暴露出云南某公司在集團(tuán)公司安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作指導(dǎo)意見已經(jīng)印發(fā),明確要求對(duì)每個(gè)作業(yè)步序進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),實(shí)施分級(jí)管控的情況下,對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)管控依然停留在紙面上,沒有強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控,沒有按照指導(dǎo)意見和集團(tuán)公司多次會(huì)議、文件的要求對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作扎實(shí)推進(jìn),沒有切實(shí)應(yīng)用到現(xiàn)場作業(yè)管理流程中去。
5.工作票管理不規(guī)范。云南某公司生產(chǎn)部門人員年齡結(jié)構(gòu)偏大,其中生產(chǎn)崗位在編人數(shù)538 人,在崗平均年齡48.52歲,部分人員對(duì)工作票信息化平臺(tái)操作不熟悉,工作票負(fù)責(zé)人不具備提票能力,持票人與提票人不符。9月 14 日帶壓堵漏工作票為班長提票,非工作負(fù)責(zé)人自己填寫,工作負(fù)責(zé)人履責(zé)能力不足;調(diào)查發(fā)現(xiàn),云南某公司生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)、生技部專責(zé)及以上人員、運(yùn)行部管理人員等均授予了各類工作票簽發(fā)人資格,工作票簽發(fā)人授予資格范圍過廣,任職條件及安全職責(zé)無法滿足集團(tuán)工作票管理辦法相關(guān)要求,事發(fā)當(dāng)天,帶壓堵漏工作票簽發(fā)人未到事發(fā)作業(yè)面檢查安全措施執(zhí)行情況,工作許可人未與工作負(fù)責(zé)人一起現(xiàn)場確認(rèn)設(shè)備狀況及安全措施,票權(quán)人安全職責(zé)落實(shí)不到位;兩次帶壓堵漏作業(yè),外委作業(yè)人員趕赴現(xiàn)場均未攜帶防燙傷工作服等必備防護(hù)用品,現(xiàn)場隔離防護(hù)、個(gè)人防護(hù)等措施未得到落實(shí),各級(jí)管理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
6.外委隊(duì)伍安全管控不嚴(yán)格。8月 10 日、9 月 14 日兩次帶壓補(bǔ)漏外委人員均由云南某公司生技部人員接入廠里,沒有通知安全環(huán)保部,沒有安全協(xié)議、合同、三級(jí)安全教育培訓(xùn)、體檢證明、錄入門禁等任何入廠資料、手續(xù),只進(jìn)行了安全交底,就進(jìn)行現(xiàn)場作業(yè),外委隊(duì)伍準(zhǔn)入管理形同虛設(shè);云南某公司制度規(guī)定“外委單位事先制定的“三措兩案”,必須經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)部審查合格方能實(shí)施”,調(diào)查發(fā)現(xiàn),2021年 7號(hào)汽輪機(jī)揭缸大修及抽穿發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子“三措兩案”審核、批準(zhǔn)均由外委單位完成,“三措兩案”內(nèi)容不全,危險(xiǎn)因素辨識(shí)及控制措施表未落實(shí)到人,7號(hào)鍋爐省煤器出口煙道、非金屬膨脹節(jié)更換等項(xiàng)目,未見外委項(xiàng)目安全員任命通知,入廠資料中沒有安全工器具清單。暴露出云南某公司對(duì)外委單位作業(yè)文件審核把關(guān)不到位,失去監(jiān)管;2021年 1-8 月,云南某公司月度安全分析會(huì)、季度安委會(huì)多次指出外委隊(duì)伍“十必須兩嚴(yán)格”方面存在“外委隊(duì)伍入廠資料不全、現(xiàn)場管控不到位、現(xiàn)場作業(yè)不規(guī)范、班組臺(tái)賬未健全及記錄不完善”等相似問題,沒有明確針對(duì)性管控措施,外委隊(duì)伍安全管理十必須沒有做好落地執(zhí)行。
7.安全警示教育開展不深入。調(diào)查發(fā)現(xiàn),2021年云南某公司事故責(zé)任班組設(shè)備檢修部鍋爐本體班及運(yùn)行部運(yùn)行三值安全活動(dòng)沒有公司領(lǐng)導(dǎo)參加的記錄,運(yùn)行三值班組安全活動(dòng)未有效開展,9月份安全活動(dòng)記錄,只有班員到會(huì)簽名,無活動(dòng)日期和學(xué)習(xí)內(nèi)容,事故調(diào)查期間,問詢多名生產(chǎn)管理人員,不了解近期集團(tuán)事故情況,云南某公司雖然在制度上規(guī)定了主要領(lǐng)導(dǎo)每月至少參加1 次聯(lián)系點(diǎn)活動(dòng),了解、督導(dǎo)聯(lián)系點(diǎn)安全生產(chǎn)工作的相關(guān)機(jī)制,但是聯(lián)系點(diǎn)只到部門,沒有延伸到班組,暴露出云南某公司對(duì)安全培訓(xùn)警示教育重視不夠,措施不力,班組安全培訓(xùn)圖形式,走過場,公司督導(dǎo)檢查沒有抓住安全培訓(xùn)薄弱環(huán)節(jié)在基層的牛鼻子,深入基層,深入班組,長期培訓(xùn)教育工作的不到位導(dǎo)致安全基礎(chǔ)薄弱,為事故埋下隱患。
8.反違章工作未發(fā)揮實(shí)效。2021年云南某公司制定了零違章目標(biāo),并層層簽訂目標(biāo)責(zé)任狀進(jìn)行落實(shí),將反違章這個(gè)安全管理的重要手段,作為安全目標(biāo)進(jìn)行管理,與員工簽訂的目標(biāo)責(zé)任狀將發(fā)生違章列為否決條件,扣罰全部的安全環(huán)保目標(biāo)獎(jiǎng)(近萬元),高額違章處罰方式,造成公司安監(jiān)管理人員處罰違章壓力大,不能真正落地執(zhí)行,截止到8 月份,云南某公司2021 年只查處 8 起違章(其中外委人員5 次,職工 3 次),反違章體制機(jī)制不合理,安全生產(chǎn)監(jiān)督體系未發(fā)揮應(yīng)有作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn),云南某公司兩次帶壓堵漏,作業(yè)人員長時(shí)間現(xiàn)場作業(yè),安監(jiān)部門卻不掌握作業(yè)信息,未能對(duì)違章行為有效進(jìn)行監(jiān)管,暴露出云南某公司日常反違章機(jī)制存在較大漏洞,對(duì)違章行為盯得不緊、抓得不牢、看得不嚴(yán)。
9.隱患排查治理不系統(tǒng)不規(guī)范。2018年,8 號(hào)爐主給水管道疏放水管更換后,預(yù)制成形的管件對(duì)接時(shí)沒有按照規(guī)程在中間設(shè)直管,檢修中制造了隱患;檢修后至發(fā)生泄漏,長達(dá)3 年時(shí)間,云南某公司隱患排查不全面,不細(xì)致,沒有對(duì)照規(guī)程,對(duì)照同類型的7 號(hào)爐相同位置檢查梳理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患;8月 10 日,隱患導(dǎo)致缺陷,發(fā)生泄漏,沒有全面的分析查找泄漏產(chǎn)生的根本原因,沒有制定針對(duì)性的技術(shù)方案,僅憑經(jīng)驗(yàn)處理,沒有及時(shí)消除隱患;9月 12 日再次泄漏,云南某公司沒有吸取第一次失敗的教訓(xùn),盲目處理,隱患引發(fā)事故。
調(diào)查發(fā)現(xiàn),云南某公司2021 年度安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)“兩個(gè)清單”,問題隱患不分,類別全部是問題,清單共11項(xiàng),10 項(xiàng)為已經(jīng)完成的項(xiàng)目,實(shí)際只有1 項(xiàng)問題和隱患,暴露出云南某公司對(duì)安全生產(chǎn)“雙控”工作重視不夠、執(zhí)行不力,對(duì)隱患的排查治理流于形式,雖制度規(guī)定“各生產(chǎn)部門每周、班組每天至少組織一次隱患排查”,沒有扎實(shí)開展,動(dòng)態(tài)更新。
(五)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該事故是一起由于違規(guī)開展帶壓堵漏,處理過程中主給水放水管漏點(diǎn)突然斷裂爆漏,高溫水汽大量噴出,導(dǎo)致先后死亡2 人,燙傷 1 人的負(fù)主要責(zé)任一般事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理
根據(jù)《集團(tuán)生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查處理規(guī)定》、《集團(tuán)職工違規(guī)違紀(jì)處理辦法》、《集團(tuán)云南電力有限公司安全工作獎(jiǎng)懲規(guī)定》、《云南某發(fā)電有限公司安全工作獎(jiǎng)懲管理規(guī)定》及施工合同相關(guān)規(guī)定,對(duì)事故單位和相關(guān)責(zé)任人作出處理建議如下:
(一)對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見
1.云南某公司。安全主體責(zé)任未有效落實(shí),風(fēng)險(xiǎn)管控流于形式,外委隊(duì)伍安全管控缺失,違章指揮,僥幸冒險(xiǎn)作業(yè),對(duì)本次事故負(fù)主要管理責(zé)任。根據(jù)集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定,中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄,由云南公司根據(jù)目標(biāo)責(zé)任制及相關(guān)考核辦法對(duì)云南某公司進(jìn)行績效考核。
2.外委單位云南某電力技術(shù)咨詢有限公司。作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱,未履行任何手續(xù)違規(guī)入廠,未制定施工措施方案,未嚴(yán)格落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施,違章作業(yè),對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。責(zé)成云南某公司對(duì)云南某電力技術(shù)咨詢有限公司追責(zé)處罰,建議集團(tuán)公司按照《供應(yīng)商失信行為管理實(shí)施細(xì)則(試行)》對(duì)其進(jìn)行處置。
(二)對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見
1.楊某某,云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐檢修班班組安全員,工作負(fù)責(zé)人,沒有按規(guī)定嚴(yán)格履行工作負(fù)責(zé)人職責(zé),對(duì)作業(yè)人員沒有辦理入廠手續(xù)、無焊工資質(zhì)進(jìn)行焊接沒有提出異議和糾正;對(duì)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力,沒有組織作業(yè)組成員評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),開展人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控,未監(jiān)督落實(shí)穿戴防護(hù)用品的安全措施,負(fù)主要責(zé)任,建議給予待崗培訓(xùn)六個(gè)月處分。
2.黃某,云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐專責(zé),工作票簽發(fā)人,未嚴(yán)格履行工作票簽發(fā)人安全職責(zé),對(duì)工作票安全措施考慮不全面,違章降低風(fēng)險(xiǎn)管控等級(jí),現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,未到事發(fā)作業(yè)面檢查安全措施執(zhí)行情況,負(fù)直接管理責(zé)任,建議給予待崗培訓(xùn)六個(gè)月處分。
3.楊某某,云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐檢修班班長,班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,班組安全管理不到位,班前會(huì)沒有針對(duì)當(dāng)天帶壓堵漏作業(yè)提示安全風(fēng)險(xiǎn)、安全注意事項(xiàng)和布置安全措施,安排的工作負(fù)責(zé)人不合理、履責(zé)能力不足,工作票辦理中違章代替工作負(fù)責(zé)人提票,未到事發(fā)作業(yè)面檢查檢修作業(yè)情況,負(fù)管理責(zé)任,建議免去班長職務(wù),考核績效6000元。
4.李某某,云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐專責(zé),技術(shù)監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán),作業(yè)流程管控不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予記大過處分,考核績效6000 元。
5.李某,云南某公司設(shè)備檢修部金屬專責(zé),金屬技術(shù)監(jiān)督管理工作不到位,導(dǎo)致鍋爐高壓設(shè)備泄漏為事故埋下隱患,負(fù)技術(shù)管理責(zé)任,建議給予記大過處分,考核績效6000 元。
6.楊某某,云南某公司設(shè)備檢修部安全專責(zé),總體協(xié)調(diào)部門安全監(jiān)察,負(fù)責(zé)工作票管理。安全教育培訓(xùn)不到位,工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位,現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予記過處分,考核績效5000 元。
7.張某,云南某公司設(shè)備檢修部安全專責(zé),負(fù)責(zé)機(jī)務(wù)安全監(jiān)察工作。安全教育培訓(xùn)不到位,工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位,現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予記過處分,考核績效5000 元。
8.楊某,云南某公司設(shè)備檢修部安全專責(zé),負(fù)責(zé)部門電氣安全監(jiān)察和應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)管理工作。安全教育培訓(xùn)不到位,工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位,現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予記過處分,考核績效5000 元。
9.李某,云南某公司設(shè)備檢修部安全專責(zé),負(fù)責(zé)外包隊(duì)伍的安全監(jiān)察工作。外包隊(duì)伍的安全管理不到位,工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位,現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予行政記過處分,考核績效5000 元。
10.唐某,云南某公司設(shè)備檢修部副主任,分管部門綜合和消防安保工作,安全管理工作不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予警告處分,考核績效5000 元。
11.李某某,云南某公司設(shè)備檢修部副主任,分管技術(shù)監(jiān)督、技術(shù)培訓(xùn)、設(shè)備可靠性管理,技術(shù)監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán),作業(yè)流程管控不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予記大過處分,考核績效6000 元。
12.陳某某,云南某公司設(shè)備檢修部副主任,分管鍋爐專業(yè),對(duì)施工作業(yè)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴(yán),未嚴(yán)格落實(shí)“三措兩案”執(zhí)行,現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予降職處分,考核績效8000 元。
13.普某某,云南某公司設(shè)備檢修部黨支部副書記(主持工作),未履行好“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”職責(zé),負(fù)管理責(zé)任,建議給予記大過處分,考核績效8000 元。
14.普某,云南某公司設(shè)備檢修部主任,部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,主持設(shè)備檢修部行政全面工作,對(duì)外委隊(duì)伍管理不到位,對(duì)施工作業(yè)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴(yán),未嚴(yán)格落實(shí)“三措兩案”執(zhí)行,對(duì)現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予降職處分,考核績效8000 元。
15.黃某某,云南某公司運(yùn)行部集控三值單元長,工作票許可人,安全措施執(zhí)行不到位,未按方案要求有效落實(shí)降溫降壓措施,未有效監(jiān)督落實(shí)工作班成員按規(guī)定穿戴防護(hù)用品,事故發(fā)生后,未果斷指揮迅速停機(jī)、隔離主給水管道,給人員搶救造成困難,負(fù)直接責(zé)任,建議給予待崗培訓(xùn)六個(gè)月處分。
16.嚴(yán)某,云南某公司運(yùn)行部安全專責(zé),負(fù)責(zé)電氣安全監(jiān)察工作及部門安全協(xié)調(diào)工作,安全教育培訓(xùn)不到位,工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位,應(yīng)急處置培訓(xùn)不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予警告處分,考核績效5000 元。
17.鄭某某,云南某公司運(yùn)行部安全專責(zé),負(fù)責(zé)熱機(jī)安全監(jiān)察工作,安全教育培訓(xùn)不到位,工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位,應(yīng)急處置培訓(xùn)不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予警告處分,考核績效5000 元。
18.任某,云南某公司運(yùn)行部副主任,分管值長組(隨值長組借調(diào)生產(chǎn)技術(shù)部履行職責(zé)),對(duì)值長安全教育培訓(xùn)不到位,現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予記過處分,考核績效6000 元。
19.熊某,云南某公司運(yùn)行部副主任,分管集控運(yùn)行專業(yè),對(duì)集控班組安全教育培訓(xùn)不到位,事故狀況下的應(yīng)急處置措施不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予記過處分,考核績效6000元。
20.王某,云南某公司運(yùn)行部黨支部書記,未履行好“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”職責(zé),負(fù)管理責(zé)任,給予記大過處分,考核績效8000 元。
21.李某某,云南某公司運(yùn)行部主任,部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,主持運(yùn)行部行政全面工作,組織事故狀況下的應(yīng)急處置措施不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予記大過處分,考核績效8000 元。
22.羅某,云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部當(dāng)班三值值長,工作票審批人,對(duì)工作票安全措施審核把關(guān)不嚴(yán),未督促按方案要求落實(shí)降溫降壓措施。事故發(fā)生后,未果斷決策指揮迅速停機(jī)、隔離主給水管道,給人員搶救造成困難,安全監(jiān)管責(zé)任不到位,負(fù)間接監(jiān)管責(zé)任,建議給予待崗培訓(xùn)六個(gè)月處分。
23.余某某,云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部金屬監(jiān)督主管,本次作業(yè)工作直接協(xié)調(diào)聯(lián)系人和技術(shù)負(fù)責(zé)人,專業(yè)技術(shù)管理不到位,未嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施,不按規(guī)定辦理手續(xù)帶外委人員入廠,安全意識(shí)淡薄,未穿戴防護(hù)用品,負(fù)主要管理責(zé)任,因已死亡,免于追究相關(guān)責(zé)任。
24.凌某某,云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部主任工程師,協(xié)助部門主任分管運(yùn)行節(jié)能技術(shù)工作,負(fù)運(yùn)行技術(shù)管理責(zé)任,建議給予記過處分,考核績效6000 元。
25.張某某,云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部副主任,分管檢修工作,對(duì)外委隊(duì)伍管理不到位,未按規(guī)定履行外委項(xiàng)目安全管理程序,兩次帶壓堵漏工作方案均由其署名編寫,未嚴(yán)格組織落實(shí)“三措兩案”執(zhí)行,現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)管理責(zé)任,建議給予記大過處分,考核績效8000 元。
26.趙某,云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部副主任(主持工作),部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,全面主持生產(chǎn)技術(shù)部行政工作,對(duì)外委隊(duì)伍管理不到位,未按規(guī)定履行外委項(xiàng)目安全管理程序,兩次帶壓堵漏工作方案均由其簽字審核,對(duì)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴(yán),未嚴(yán)格組織落實(shí)“三措兩案”執(zhí)行,違章組織開展現(xiàn)場檢修作業(yè),負(fù)主要技術(shù)管理責(zé)任,建議給予撤職處分,考核績效8000 元。
27.李某某,云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部安全主管,對(duì)外委隊(duì)伍管理不到位,現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任,建議給予警告處分,考核績效6000 元。
28.陳某某,云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部安全主管,安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控監(jiān)督執(zhí)行不到位,現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任,建議給予警告處分,考核績效6000 元。
29.唐某,云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部安全主管,安全教育培訓(xùn)不到位,現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任,建議給予警告處分,考核績效6000 元。
30.曾某,云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部副主任,未能有效監(jiān)督管理各級(jí)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度,安全監(jiān)管不到位,負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任,建議給予記大過處分,考核績效6000元。
31.劉某某,云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部主任,未能有效監(jiān)督管理各級(jí)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度,安全監(jiān)管不到位,負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任,建議給予降職處分,考核績效8000元。
32.云南某公司總工程師,負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理和技術(shù)監(jiān)督體系,標(biāo)準(zhǔn)、方案、措施的審批,對(duì)安全生產(chǎn)工作承擔(dān)業(yè)務(wù)保安責(zé)任。違規(guī)組織開展極高風(fēng)險(xiǎn)的鍋爐主給水系統(tǒng)帶壓堵漏作業(yè),先后兩次帶壓堵漏工作方案均由其簽字批準(zhǔn);參加9 月 14 日堵漏現(xiàn)場安全技術(shù)交底,在明知工藝系統(tǒng)及作業(yè)人員安全措施均不到位的情況下允許開工作業(yè),對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全管控缺失,對(duì)極高風(fēng)險(xiǎn)的帶壓堵漏作業(yè)按低風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控,沒有上報(bào)云南公司進(jìn)行有效監(jiān)管,負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職處分,考核績效10000 元。
33.云南某公司副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作(9月 1 日后離廠參加集團(tuán)培訓(xùn)),對(duì)安全生產(chǎn)工作履責(zé)不到位,失管失察。第一次鍋爐主給水放水管泄漏后曾到現(xiàn)場查看,在知道可能需要由外委單位開展極高風(fēng)險(xiǎn)帶壓堵漏作業(yè)的情況下,沒有提出有效管控要求、進(jìn)行工作部署,默許工作開展;對(duì)云南某公司安全生產(chǎn)制度執(zhí)行、隱患排查治理、外委隊(duì)伍管理等督促指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位,安全管理基礎(chǔ)薄弱;對(duì)集團(tuán)安全生產(chǎn)工作部署要求推動(dòng)落實(shí)不到位,云南某公司安全風(fēng)險(xiǎn)管控、人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控流于形式,負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記大過處分,考核績效10000 元。
34.云南某公司黨委副書記、總經(jīng)理,協(xié)助黨委書記、董事長主持公司全面工作,同為公司安全生產(chǎn)主要責(zé)任人,對(duì)公司安全生產(chǎn)工作共同承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。作為安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人,對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)體制機(jī)制、隱患排查、培訓(xùn)教育、外委隊(duì)伍、風(fēng)險(xiǎn)管控、反違章等方面存在的管理問題沒能深入研究解決,主持召開的月度安全生產(chǎn)分析會(huì),流于形式,沒有采取針對(duì)性管控措施,相同管理問題未得及時(shí)有效解決。對(duì)云南某公司安全生產(chǎn)管理不到位,負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予降職處分,考核績效10000 元。
35.云南某公司黨委書記、董事長,主持公司全面工作,是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)體制機(jī)制、隱患排查、培訓(xùn)教育、外委隊(duì)伍、風(fēng)險(xiǎn)管控、反違章等方面存在的管理問題沒能深入研究解決;組織召開的月度安全生產(chǎn)分析會(huì),流于形式,沒有采取針對(duì)性管控措施,相同管理問題未得及時(shí)有效解決。對(duì)云南某公司安全生產(chǎn)管理不到位,負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予降職處分,考核績效10000 元。
36.云南公司安全生產(chǎn)部和燃料管理部主任,負(fù)責(zé)云南公司安全生產(chǎn)管理及監(jiān)督工作。對(duì)所屬企業(yè)隱患排查治理、外委隊(duì)伍管理等督促指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位,對(duì)集團(tuán)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作推動(dòng)落實(shí)不到位,所屬企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控流于形式,負(fù)管理責(zé)任,建議給予記大過處分,考核10000 元。
37.云南公司副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)云南公司安全管理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不到位,對(duì)公司所屬企業(yè)督促檢查不到位,未能深入推進(jìn)云南公司安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控和安全生產(chǎn)隱患排查治理工作,負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,考核20000 元,建議按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)。
38.云南公司黨委副書記、總經(jīng)理(2021年 9 月23 日后任云南公司一級(jí)業(yè)務(wù)總監(jiān)),協(xié)助黨委書記、董事長主持云南公司全面工作。對(duì)云南公司安全生產(chǎn)和所屬企業(yè)管理不到位,負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,考核20000 元,建議按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)。
39.云南公司黨委書記、董事長,主持云南公司全面工作,云南公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)云南公司安全生產(chǎn)和所屬企業(yè)管理不到位,負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,考核20000 元,建議按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)。
六、事故防范和整改措施建議
1、提高政治站位,樹牢安全發(fā)展意識(shí),強(qiáng)化底線思維。云南某公司要對(duì)集團(tuán)公司、云南
公司近期安全生產(chǎn)會(huì)議精神及下發(fā)的文件重新組織學(xué)習(xí),認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)工作要求。要深刻吸取本次事故及近期系統(tǒng)內(nèi)外發(fā)生的安全事故教訓(xùn),開展為期三個(gè)月的安全整頓活動(dòng),成立以公司黨政一把手為組長的“安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組,明確目標(biāo),制定方案及措施,深刻吸取本次事故的教訓(xùn),針對(duì)本次事故暴露的問題,舉一反三,全面開展排查,嚴(yán)肅整改,堵塞安全生產(chǎn)管理的漏洞,確?;顒?dòng)取得實(shí)效?;顒?dòng)結(jié)束云南公司要組織驗(yàn)收。
2、深刻吸取教訓(xùn),深挖問題根源。針對(duì)事故暴露的問題,舉一反三,深入開展排查,制定問題整改清單,落實(shí)責(zé)任人,明確完成時(shí)限。召開事故警示教育大會(huì),組織開展安全生產(chǎn)大反思、大討論、大排查、大整頓活動(dòng),公司領(lǐng)導(dǎo)班子及所有管理人員全部下沉班組參加、指導(dǎo)活動(dòng),切實(shí)整治安全生產(chǎn)工作不嚴(yán)不實(shí)的問題,補(bǔ)足短板差距,堵塞管理漏洞,盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。
3、健全制度體系,嚴(yán)格反違章管理。按照集團(tuán)公司制度體系建設(shè)要求,全面梳理安全生產(chǎn)規(guī)章制度,進(jìn)一步健全完善制度體系;建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制;要健全反違章機(jī)制,開展反違章再教育,嚴(yán)格監(jiān)督考核,以高壓態(tài)勢扎實(shí)抓好反違章工作,個(gè)人不違章,管理上不違章,裝置上不違章,不制造違章和違規(guī)。每周至少開展一次聯(lián)合糾察“三違”工作,無特殊情況,分管負(fù)責(zé)人必須參加,主要負(fù)責(zé)人每月至少參加一次。
4、強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理。全面辯識(shí)、預(yù)想、研判、管控各類風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),制定有效實(shí)用的管控措施及應(yīng)急機(jī)制,建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫管理機(jī)制,推行使用安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控票,實(shí)現(xiàn)縱深防御、管控前移、源頭治理;動(dòng)態(tài)更新隱患排查治理清單,明確和細(xì)化隱患排查的事項(xiàng)、內(nèi)容和頻次,責(zé)任落實(shí)到人,推動(dòng)全員參與隱患排查,堅(jiān)持“隱患就是事故”的理念,
加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場巡查,堅(jiān)決做到“不辯識(shí)、不作業(yè)、不管控、不作業(yè)”;嚴(yán)格執(zhí)行人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控制度,落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施,保證人身安全。結(jié)合班前、班后會(huì)、每日作業(yè)開工前安全交底,做好員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控,各級(jí)管理人員按規(guī)定強(qiáng)化過程監(jiān)控及獎(jiǎng)懲考核,確保人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作落到實(shí)處。
5、嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制。重新全面梳理工作票三種人權(quán)限,根據(jù)工作實(shí)際重新考試審核認(rèn)定;加強(qiáng)各級(jí)人員安全技能培訓(xùn),提高安全意識(shí)、業(yè)務(wù)技能。所有生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)《安規(guī)》和集團(tuán)公司二十五項(xiàng)重點(diǎn)反事故措施等并考試合格;強(qiáng)化兩票三制執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查,確保工作票三種人職責(zé)落實(shí)到位,每周開展一次工作票、操作票執(zhí)行情況專項(xiàng)檢查;對(duì)兩票三制執(zhí)行不
到位,監(jiān)督不到位情況嚴(yán)格考核和問責(zé)。
6、全面加強(qiáng)外委隊(duì)伍管理。立即開展外委隊(duì)伍全面大排查,對(duì)全廠外委隊(duì)伍資質(zhì)、人員資質(zhì)、入廠手續(xù)、合同、安全協(xié)議、保險(xiǎn)、三級(jí)安全教育、“三措兩案”、工器具、勞動(dòng)防護(hù)用品等進(jìn)行清單式排查,不符合集團(tuán)公司外委隊(duì)伍管理要求的單位和人員一律清退出場;拉網(wǎng)式排查所有檢修及外委項(xiàng)目現(xiàn)場,重新辨識(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),排查隱患,即查即改,對(duì)不完成整改或未
采取可靠有效措施的一律停工整頓,審驗(yàn)復(fù)核合格一家復(fù)工一家;完善外委隊(duì)伍管理制度及管控流程,把好入口關(guān),強(qiáng)化過程監(jiān)管,嚴(yán)肅獎(jiǎng)懲考核。
7、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)安全教育制度,對(duì)安全培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查,確保完成率100%;嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)聯(lián)系點(diǎn)和事故警示教育日制度,重新梳理明確各級(jí)管理人員聯(lián)系基層班組名單,嚴(yán)格參加班組安全日活動(dòng);加強(qiáng)事故案例警示教育,深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三排查治理安全隱患,防范同類事件發(fā)生。
8、強(qiáng)化技術(shù)監(jiān)督管理。立即組織開展機(jī)爐外小管隱患專項(xiàng)排查,建立完善機(jī)爐外小管設(shè)備臺(tái)賬及管控清單,及時(shí)消除隱患,暫不能消除的隱患制定落實(shí)切實(shí)可行的防范措施,防范同類事故發(fā)生;加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)督管理,壓實(shí)技術(shù)監(jiān)督三級(jí)網(wǎng)絡(luò)責(zé)任,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除設(shè)備隱患,提高設(shè)備可靠性;強(qiáng)化檢修質(zhì)量管控,嚴(yán)格按照檢修文件包、檢修工藝卡等標(biāo)準(zhǔn)開展作業(yè),強(qiáng)化過程管控,做到誰施工誰負(fù)責(zé)、誰驗(yàn)收誰負(fù)責(zé)、誰簽字誰負(fù)責(zé);加強(qiáng)隱患排查治理,加大投入力度,完善安全設(shè)施,改善作業(yè)環(huán)境,杜絕裝置性違章。
9、嚴(yán)格執(zhí)行“三措兩案”編制、審批流程,各級(jí)審批人員嚴(yán)格把關(guān),誰審批誰負(fù)責(zé)、誰簽字誰負(fù)責(zé),對(duì)于不按施工方案施工,尤其是安全措施不落實(shí)的現(xiàn)場一律停工整頓。
10、認(rèn)真吸取云南某公司“9.14”事故教訓(xùn),在集團(tuán)云南電力有限公司所屬各單位開展安全生產(chǎn)“大反思大檢查大討論”專項(xiàng)治理活動(dòng)。