中國石油化工股份有限公司茂名分公司“6.8”泄漏起火事故
2022年6月8日12時40分許，中國石油化工股份有限公司茂名分公司（以下簡稱“茂名石化公司”)化工分部芳烴車間中間罐區(qū)的乙烯輸送泵發(fā)生泄漏起火事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失925.55萬元。 事故有關情況 （一）事故責任單位情況 茂名石化公司，負責人:尹兆林，類型:股份有限公司分公司(上市、國有控股)；持有危險化學品安全生產(chǎn)許可證，證號:粵茂危化生[2021]0029號，有效期至2024年11月28日)始建于1955年5月，煉油加工能力1800萬噸/年，乙烯生產(chǎn)能力100萬噸/年。 （二）事故發(fā)生經(jīng)過 2022年6月6日，鶴飛機械公司現(xiàn)場技術服務人員鄒智森接到芳烴車間設備副主任林冠清電話，告知P-8000A泵出口閥氣動馬達存在故障。6月7日上午約9時，林冠清帶領鄒智森進入罐區(qū)對故障閥門進行檢查，發(fā)現(xiàn)泵P-8000A的出口閥在氣動操作模式下可全開，但無法關閉；手動狀態(tài)可部分關閉。6月7日下午約15時，林冠清帶領鄒智森進入罐區(qū)繼續(xù)調(diào)試該氣動馬達，鄒智森指導華粵建安公司楊建偉、梁祺隆將該氣動馬達從P-8000A泵的出口閥體拆下進行清理后回裝，但仍未排除故障。當晚，鄒智森與林冠清約定，于8日下午再處理。6月8日上午10時11分，化工分部生產(chǎn)調(diào)度通知芳烴車間開乙烯輸送泵P-8000S,經(jīng)跨線送2#中壓乙烯管網(wǎng)。11時28分許，芳烴車間設備員梁木健檢查P-8000S泵發(fā)現(xiàn)電機缺油并補油。11時52分08秒，梁木健、班長蘇權萬、班長李強到現(xiàn)場啟動P-8000S泵，泵開啟后發(fā)現(xiàn)機封密封油接頭有輕微泄.漏，11時52分36秒停泵，按照操作規(guī)程對泵體進行泄壓處理后，交出待設備檢修。11時58分，林冠清進入罐區(qū)，檢查P-8000S泵情況。12時25分，林冠清和梁木健在現(xiàn)場研究如何開啟備用泵P-8000A，因出口閥門氣動馬達故障，無法滿足P-8000A泵的啟動條件。12時30分左右，蘇權萬、李強離開現(xiàn)場，吃午飯。12時33分，化工分部HSE總監(jiān)唐紅福進入罐區(qū)查看現(xiàn)場作業(yè)情況。12時36分至41分，梁木健等現(xiàn)場人員拆卸P-8000S泵出口閥門氣動馬達的緊固螺栓(拉桿)。12時41分03秒，P-8000S泵出口閥處乙烯泄漏爆燃著火。12時41分，蘇權萬、李強，聽到響聲，沖出辦公室進行應急處理，在罐區(qū)門口看到唐紅福受傷跑出裝置區(qū)。12時41分50秒，中控DCS儀表失靈，監(jiān)控信息失真。12時50分至19時08分，化工分部在運行的12套裝置緊急停車。23時20分許，關閥斷料工藝處置成功，火勢開始減弱，轉(zhuǎn)入穩(wěn)定控制保護性燃燒。6月12日5時51分，帶壓開孔、帶壓封堵，重構火炬系統(tǒng)成功，芳烴車間中間罐區(qū)明火全部熄滅，現(xiàn)場可燃氣體檢測正常，應急搶險結束。 事故原因分析 （一）直接原因 在茂名石化公司化工分部芳烴車間乙烯輸送泵P-8000S出口軌道球閥加裝氣動馬達過程中，軌道球閥原有閥桿利用銅套壓蓋的防脫結構被改為螺栓(拉桿)緊固的結構。事發(fā)當天芳烴車間外輸乙烯準備過程中，現(xiàn)場人員在管道帶壓狀況下，拆卸P-8000S泵出口軌道球閥氣動馬達緊固螺栓(拉桿)，造成軌道球閥閥桿防脫功能失效，在閥門出入口壓差(4.069MPa)的作用下，軌道球閥出口密封失效，中壓乙烯瞬間逆向流入閥芯腔體推動閥桿沖出脫落，大量乙烯通過閥桿安裝孔噴出，摩擦產(chǎn)生的靜電火花引發(fā)泄漏的乙烯爆燃，造成人員傷亡。 （二）間接原因 規(guī)章制度形同虛設，違規(guī)冒險作業(yè)。茂名石化公司未能依法督促公司從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對進場作業(yè)的鶴飛機械公司和華粵建安公司人員安全交底不清，未及時發(fā)現(xiàn)并消除項目過程中的事故隱患2022年3月3日，在茂名石化公司林冠清現(xiàn)場監(jiān)護下，鶴飛機械公司技術人員胡正托指導華粵建安公司人員安裝P-8000A/S泵出口軌道球閥氣動馬達，此時閥門所在管道內(nèi)仍存有物料且未進行有效隔離，存在未按施工方案冒險作業(yè)行為。6月7日，P-8000A/S泵出口管道已充滿1.6MPa的中壓乙烯，在未辦理作業(yè)手續(xù)、未采取能量隔離措施的情況下，林冠清安排鶴飛機械公司技術人員鄒智森指導華粵建安公司人員，冒險帶壓將該氣動馬達從閥體拆下清理、回裝。6月8日，在P-8000S泵密封泄漏切出倒空后，出口軌道球閥出入口形成4.069MPa壓差，梁木健等人員未辦理作業(yè)手續(xù)，冒險拆卸P-8000S泵出口軌道球閥氣動馬達，導致閥桿防脫功能失效，引起乙烯泄漏起火。 風險管控流于形式，項目安全管理失控。茂名石化公司未嚴格執(zhí)行變更管理制度，對眾和設計公司編制的工程詳細設計、華粵建安公司出具的施工技術方案審批流于形式，未按規(guī)定對項目變更風險和項目變更實施風險進行評估違規(guī)簡化審批程序，降低變更等級1，存在片面追求進度。和效益而忽視安全的行為；未按程序規(guī)定對鶴飛機械公司、華粵建安公司的氣動馬達改造施工進行有效安全管理，未針對閘閥、球閥不同類型分別進行施工前作業(yè)安全分析并制定有效的防控措施；未按程序規(guī)定開展變更項目投用前的條件確認。同時，也反映出茂名石化公司設備管理人員業(yè)務能力不足，未能識別出軌道球閥加裝氣動馬達改變閥桿防脫結構。 設備管理漏洞嚴重，投入使用非法特種設備。茂名石化公司老舊設備臺賬資料缺失，涉事壓力管道(含閥門)的設計、安裝技術資料不全；閥門的相關資料在壓力管道技術檔案中無記錄”，對閥門類型辨識不清，誤將涉事項目所涉及的2個球閥(P-8000A/S泵出口閥門)當成“低溫閘閥”,與實際不符。茂名石化公司設備管理存在嚴重漏洞”，在發(fā)現(xiàn)涉事閥門與設備臺賬類型不一致后，沒有主動與鶴飛機械公司對接閥門結構設計和輸送物料關鍵參數(shù)等資料，沒有發(fā)現(xiàn)鶴飛機械公司對P-8000A/S泵出口軌道閥門閥桿防脫結構改造和改變安全性能的改造設計，沒有按照經(jīng)審核后的施工方案要求將涉及需拆除閥門蓋的區(qū)間能量進行釋放和對物料有效隔離，沒有發(fā)現(xiàn)、沒有制止未持有《壓力管道元件制造許可證》的鶴飛機械公司和華粵建安公司事實存在的閥門非法制造行為，并投入使用非法制造的球閥。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，這是一起摩擦產(chǎn)生的靜電火花引發(fā)泄漏的乙烯爆燃的一般安全生產(chǎn)責任事故。 事故防范及整改措施 （一）嚴格變更程序和設備管理，加強企業(yè)風險辨識管控能力 各地要督促本地區(qū)?；髽I(yè)特別是茂名石化公司切實做好交工資料管理，全面清理以往新建裝置、技改技措、設備檢修、設備更新、隱患治理、設備零購項目交工資料,核對現(xiàn)場實物，確保檔案、臺賬與實物相符，堵塞管理漏洞；要進一步嚴格審核設計單位資質(zhì)和能力，明確與供應商的責任和義務，管控變更風險，確保工藝、設備、材質(zhì)、工況等合規(guī)性可靠性。當現(xiàn)場條件、設計參數(shù)、設備選型等發(fā)生變化，應及時書面告知，履行變更相關要求。 （二）強化企業(yè)作業(yè)環(huán)節(jié)管理，鐵腕整治冒險作業(yè)，堅決杜絕“三違”行為 各地要督促本地區(qū)危化企業(yè)特別是茂名石化公司嚴格落實全員安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，堅決杜絕“三違”(違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律)行為。加強化工企業(yè)作業(yè)安全分析(JSA)管理，落實化工企業(yè)在實施特殊作業(yè)、臨時性作業(yè)、變更作業(yè)、交叉作業(yè)、檢維修作業(yè)前開展作業(yè)安全分析。突出做好檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)管理，檢維修要制定檢修計劃和方案，明確設備裝置停車檢修的范圍和時間要求。嚴格作業(yè)票證管理，未辦理作業(yè)票不得作業(yè)。對進入受限空間、動火等特殊作業(yè)和長期備用、停用設備，要實施提級管理，分管負責人及安全管理人員必須親自組織現(xiàn)場作業(yè)安全條件確認。 （三）嚴格項目安全審查，強化源頭管控，提升化工園區(qū)建設水平 各地特別是茂名市要進一步做好化工園區(qū)和化工企業(yè)的規(guī)劃建設，嚴格源頭管控。嚴格落實化工園區(qū)安全整治提升部署要求，園區(qū)內(nèi)所有企業(yè)及項目統(tǒng)一產(chǎn)業(yè)規(guī)劃，統(tǒng)一建設布局，統(tǒng)一配置公共管廊等設施。茂名市要切實加強化工園區(qū)的規(guī)劃建設，劃定園區(qū)安全控制線，對園區(qū)內(nèi)有居民居住、非化工勞動密集型企業(yè)安全防護距離不足的要落實整治和防控措施；要加快推動茂名高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、茂南石化工業(yè)園等化工園區(qū)居民搬遷，從源頭上防范化解聚集風險；要把茂名石化公司煉油分部列入茂南石化工業(yè)園“四至”范圍內(nèi)，切實消除監(jiān)管盲區(qū)。各地要進一步嚴格項目安全審查，執(zhí)行?；贰敖蘅亍蹦夸浐透唢L險工藝限入，對重點?；方ㄔO項目實行聯(lián)合審查。 （四）完善應急保障體系，提高應急救援能力 各地特別是茂名市要立足石化城市定位和特點，建立完善適應經(jīng)濟社會發(fā)展水平的公共消防安全體系和應急救援力量體系，加快推進應急訓練基地和模擬訓練設施建設，強化國家綜合性消防救援隊伍與危險化學品應急專業(yè)隊聯(lián)訓、聯(lián)演，優(yōu)勢互補、高效協(xié)同，提升地方整體應急消防救援隊伍專業(yè)化水平；加快?；窇本仍亟ㄔO，逐步消除應急力量與消防救援力量布局空白點；制定強化應急、消防裝備配備計劃，特別是加強化工事故消防救援和應急處置“高精尖”裝備配備，加快補齊應急、消防裝備建設短板，提升應急隊伍和消防救援隊伍應對處置巨災大難的能力。目安全審查，執(zhí)行?；贰敖蘅亍蹦夸浐透唢L險工藝限入，對重點?；方ㄔO項目實行聯(lián)合審查。