2021年6月16日上午6時50分，錦繡海灣城九期七區(qū)A段中的8座負一樓發(fā)生一起塔吊的空斗打擊導(dǎo)致1名工人受重傷的一般生產(chǎn)安全事故。2022年6月9日，肖某生的代理律師林某敏向翠亨新區(qū)應(yīng)急管理局郵寄了肖某生（身份證號：432*******）的申請書（郵政單號為123*******），申請對廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6·16”事件作出生產(chǎn)安全事故報告。

2022年6月10日，經(jīng)翠亨新區(qū)管委會研究，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，翠亨新區(qū)管委會成立了由新區(qū)城市建設(shè)和管理局、應(yīng)急管理局、公安分局、南朗街道綜治辦、綜合行政執(zhí)法局、人社分局、工會、市人民醫(yī)院南朗分院等部門成員組成廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6·16”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作，現(xiàn)將事故調(diào)查報告如下。

一、基本情況

（一）建設(shè)項目基本情況

工程名稱：錦繡海灣城九期七區(qū)A段（下稱“項目”）

工程地址：中山市南朗鎮(zhèn)翠亨村

（二）建設(shè)項目相關(guān)責(zé)任單位和個人

建設(shè)單位：中山市完全物業(yè)管理有限公司。該公司成立于2005年6月6日，注冊地位于中山市南朗鎮(zhèn)（現(xiàn)南朗街道）長平路1號觀海園185座首層2卡，注冊號：442000000036949，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為譚穎。經(jīng)營范圍包括物業(yè)管理、房地產(chǎn)開發(fā)、土地整理。

監(jiān)理單位：廣州泰合工程管理有限公司。該公司成立于2020年1月8日，注冊地位于廣州市番禺區(qū)市橋街光明北路12號305之二，統(tǒng)一社會信用代碼：91440101MA5D40BN83，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為劉宜孝。經(jīng)營范圍為專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)。

施工單位：廣東吉盛嘉建筑工程有限公司。該公司成立于2020年6月29日，注冊地位于連南縣三江鎮(zhèn)文明路2號（商業(yè)城開發(fā)區(qū)民政局辦公大樓6樓A05房），統(tǒng)一社會信用代碼：91441826MA54X7NR63，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為杜詩國。經(jīng)營范圍包括房屋建筑業(yè)。建筑幕墻工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、地基與基礎(chǔ)工程、模板腳手架工程、室內(nèi)外裝飾裝修工程。石油化工設(shè)備工程服務(wù)、環(huán)保工程服務(wù)、防水防腐保溫工程。園林景觀工程服務(wù)。市政道路工程建筑；市政道路工程服務(wù)。其他道路，隧道和橋梁工程建筑；機電工程服務(wù)。水利水電工程服務(wù)、電力工程服務(wù)。輸變電工程服務(wù)、通信工程服務(wù)、電子與智能化工程、公路工程服務(wù)。計算機網(wǎng)絡(luò)工程、消防工程的設(shè)計、施工。

地下室基礎(chǔ)磚胎模工程承包人：馮某貴

5#塔吊司機：沈某超

5#起重指揮司索工：趙某香

（三）施工發(fā)承包關(guān)系

根據(jù)責(zé)任單位提供的有關(guān)合同文件，中山市完全物業(yè)管理有限公司將錦繡海灣城九期七區(qū)A段項目發(fā)包給廣東吉盛嘉建筑工程有限公司，廣東吉盛嘉建筑工程公司將項目錦繡海灣城九期七區(qū)地下室6、7座基礎(chǔ)磚胎模工程分包給馮某貴。

（四）傷者肖某生的基本情況

傷者肖某生（身份證號碼：432*******；身份證住址：湖南省南縣*******），男，漢族，2021年6月9日，與廣東吉盛嘉建筑工程有限公司簽訂《勞動合同書》，安排在項目地下室基礎(chǔ)磚胎模工程承包人馮某貴班組從事水工工作。

1. 事故嚴重程度分類

根據(jù)2021年8月20日中山市人民醫(yī)院出具的肖某生出院診斷證明書，疾病診斷為：1.腹部閉合性損傷；2.遲發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔；3.遲發(fā)性小腸穿孔；4.急性彌漫性腹膜炎；5.感染性休克；6.多臟器功能不全；7.腰椎壓縮性骨折（腰1）；8.腰椎間盤膨出（腰4-骶1）；9.右側(cè)骼骨粉碎性骨折；10.左側(cè)恥骨下支骨折；11.全身多處皮膚挫裂傷；12.貧血。2021年6月16日至8月20日住院期間，肖某生進行了三次手術(shù)，2021年6月17日進行“骼內(nèi)動脈選擇行栓塞術(shù)”、2021年6月22日進行“剖腹探查術(shù)+乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)+乙狀結(jié)腸造口術(shù)”、2021年6月28日進行“剖腹探查術(shù)+小腸部分切除術(shù)”。2021年6月16日至8月20日住院期間費用共計471960.4元。2021年9月1日至9月8日住院期間費用共計11791.3元。2021年12月9日至2022年1月7日住院期間費用共計38667元。2022年3月29日，肖某生經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘，停工留薪期為2021年6月16日至2022年1月7日。

依據(jù)《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995）表3第4.2.2.49“腰椎壓縮骨折”對應(yīng)180個損失工作日，表17第12.11.11“結(jié)腸部分切除”對應(yīng)600個工作日。按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）第4點傷害程度分類，4.2重傷指相當于表定損失工作日等于和超過105日的失能傷害，該事故為重傷事故。

三、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

根據(jù)施工單位項目負責(zé)人描述，2021年6月16日上午6時50分，廣東吉盛嘉建筑建筑工程有限公司承建項目錦繡海灣城九期七區(qū)馮某貴水工班組工人肖某生在8座地下室進行掛空料斗鋼絲繩施工作業(yè)的時候，5#塔吊在大臂轉(zhuǎn)動前未仔細觀察群塔施工周邊作業(yè)環(huán)境及現(xiàn)場作業(yè)情況，撞到正在掛鉤的6#塔吊起重鋼絲繩，被撞鋼絲繩牽引料斗被拖動，移送中與正在空斗旁邊撿卸料斗鋼絲繩的水工班組肖某生發(fā)生斜碰撞，導(dǎo)致肖某生受傷后趴在承臺水溝邊。現(xiàn)場管理人員發(fā)現(xiàn)后立即按照公司應(yīng)急處置程序上報，并查看員工傷情神志清醒，無明顯外傷，現(xiàn)場工作人員立即撥打120將肖某生送往中山市人民醫(yī)院南朗分院治療，經(jīng)醫(yī)院檢查診斷傷情為兩處骨折，腹部有脹氣需進一步觀察。當天肖某生又被轉(zhuǎn)送中山市人民醫(yī)院進行治療。廣東吉盛嘉建筑建筑工程有限公司根據(jù)《工傷管理條例》等，啟動工傷處理流程，專人跟進并全程支付肖某生的醫(yī)療費用。

四、事故現(xiàn)場勘察情況

因事故發(fā)生已超過一年，城市建設(shè)和管理局工作人員經(jīng)走訪發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場已發(fā)生較大變化。事故發(fā)生時，現(xiàn)場處于地下室負二層底板施工階段，目前地下室已經(jīng)施工完成，進入主體施工階段，現(xiàn)場已不具備勘驗條件。

五、事故原因分析

（一）直接原因

塔吊司機和起重指揮司索工安全生產(chǎn)意識淡薄，未嚴格按照有關(guān)規(guī)程操作。5#塔吊司機在操控時未做到認真觀察現(xiàn)場情況，操作不當；起重指揮司索工未能緊跟吊裝作業(yè)走動，未及時發(fā)現(xiàn)交叉施工，未及時發(fā)出應(yīng)急處理信號，致使5#塔吊大臂與6#塔吊鋼絲繩發(fā)生碰撞，牽動吊斗發(fā)生物體打擊。

（二）企業(yè)未落實主體責(zé)任

（1）施工單位涉嫌違法將錦繡海灣城九期七區(qū)地下室基礎(chǔ)磚胎模工程分包給不具備建筑施工資質(zhì)的個人（馮某貴）進行施工。

（2）施工單位沒有嚴格按照群塔作業(yè)方案施工，群塔作業(yè)時未防止在施工中塔臂互相碰撞，管理措施落實不到位；現(xiàn)場安全管理人員開展安全巡查，但存在巡查不及時，對起重指揮司索工未能緊跟吊裝作業(yè)走動等存在安全隱患未及時督促整改。

（3）廣州泰合工程管理有限公司作為監(jiān)理單位旁站、巡查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患，未及時督促施工單位作業(yè)人員在群塔施工時按照專項施工方案施工；一名專業(yè)監(jiān)理工程師（張某鵬）未到崗履職。

（4）肖某生個人安全防護意識不足，未能及時留意現(xiàn)場情況，未能及時避險。

六、事故發(fā)生后責(zé)任單位處理情況

（一）根據(jù)施工單位提供有關(guān)資料，事故發(fā)生后，施工單位在現(xiàn)場召開安全教育警示會，對項目經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理、片區(qū)臨電設(shè)備負責(zé)人、電工副主管、安全員、塔吊司機和起重指揮司索工進行責(zé)任追究：對項目經(jīng)理祁某峰、生產(chǎn)經(jīng)理蔡某楓、片區(qū)臨電設(shè)備負責(zé)人李某、電工副主管田某扣罰績效工資，全公司通報批評。對安全員曹某昭、塔吊司機沈某超、起重指揮司索工趙某香扣罰績效工資，全公司通報批評，并予以辭退。

（二）根據(jù)監(jiān)理單位提供的相關(guān)資料，事故發(fā)生后簽發(fā)了工程暫停令及安全隱患整改通知單，要求施工單位加強安全管理。

七、事故發(fā)生前政府部門履職情況

中山市南朗錦繡海灣城項目為中山市建設(shè)工程安全事務(wù)中心和原中山市南朗鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局共同監(jiān)督管理的市、鎮(zhèn)兩級共管項目。2021年1月1日-2021年6月15日期間，兩級監(jiān)督主管部門共下達13份《限期整改通知書》、8份《停工通知書》、11份《中山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局房屋市政工程施工質(zhì)量安全違規(guī)行為記分通知書》共計44分、3份《中山市建設(shè)工程企業(yè)不良行為扣分通知書》共計15分。2021年4月21日，原中山市南朗鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局約談錦繡海灣城項目監(jiān)理單位：廣州城工工程管理有限公司，要求加強對環(huán)境整治及工地安全文明施工管理，加大安全隱患排查，切實履行安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定的監(jiān)理職責(zé)。

八、事故發(fā)生后相關(guān)部門處理情況

（一）2021年11月11日，中山市人力資源和社會保障局南朗分局作出認定肖某生受傷為工傷，并于11月26日將《認定工傷決定書》（編號：（2021）245055號）送達傷者及廣東吉盛嘉建筑工程有限公司。2022年3月29日，肖某生經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘，停工留薪期為2021年6月16日至2022年1月7日。2022年6月13日，中山市社會保險基金管理局向廣東吉盛嘉建筑工程有限公司支付肖某生工傷醫(yī)療費510120.32元。2022年5月20日、2022年6月17日和2022年7月5日，中山市社會保險基金管理局分別向肖某生支付一次性傷殘補助金119522元、住院伙食費補助5050元和一次性醫(yī)療補助金55164元。

（二）2022年5月5日，當事人（及其親屬）和廣東吉盛嘉建筑工程有限公司代表（祁某峰、駱某南、向某九）在南朗街道綜合治理辦公室多次調(diào)解下簽署《調(diào)解協(xié)議書》【中朗調(diào)解[2022]第003號】，約定“廣東吉盛嘉建筑工程有限公司向肖某生一次性支付補償費用20萬元（人民幣貳拾萬元整），作為對肖某生因工受傷的補償費用的終結(jié)處理”。

（三）2022年8月1日，翠亨新區(qū)應(yīng)急管理局有關(guān)調(diào)查文件顯示，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司主要負責(zé)人杜詩國負有向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告的義務(wù)，但杜詩國客觀上存在對已經(jīng)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故隱瞞不報的行為，主觀上存在僥幸心理，在事故發(fā)生后未及時向政府相關(guān)單位上報，該事故是一起生產(chǎn)安全瞞報事故。

九、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6.16”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

十、對事故的責(zé)任認定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

經(jīng)調(diào)查，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6.16”一般生產(chǎn)安全事故造成一人重傷，直接經(jīng)濟損失約722418.7元，是一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

（一）根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號）的規(guī)定：“造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟損失生產(chǎn)安全事故的，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰?！币虼?，建議不對廣東吉盛嘉建筑工程有限公司給予事故罰款處罰。

（二）由中山翠亨新區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第八十條、第一百零六條和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（2007年修訂）第三十六條的規(guī)定，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司及主要負責(zé)人杜詩國涉嫌生產(chǎn)安全事故隱瞞不報行為，對廣東吉盛嘉建筑工程有限公司及其主要負責(zé)人杜詩國依法進行處理。

（三）由中山翠亨新區(qū)城市建設(shè)和管理局對錦繡海灣城項目涉嫌違法分包有關(guān)行為進行調(diào)查，加強建筑工程施工違法分包、轉(zhuǎn)包等違法違規(guī)行為監(jiān)督檢查。

（四）由中山翠亨新區(qū)城市建設(shè)和管理局監(jiān)督責(zé)任單位按照“四不放過”原則進行事故處理，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；依據(jù)《中山市建設(shè)工程企業(yè)行為記分辦法》及《中山市建設(shè)工程企業(yè)不良行為記分標準》對項目施工單位、監(jiān)理單位進行誠信扣分處理；按照分類管控要求，對該項目提級管理，加大起重機械安全操作規(guī)程檢查頻次力度，開展群塔作業(yè)安全專項施工方案審批、落實情況等檢查。

十一、事故防范和整改措施

（一）廣東吉盛嘉建筑工程有限公司應(yīng)對事故暴露出的事故隱患立即進行全面整改：一是任命具備與所從事作業(yè)活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力的安全生產(chǎn)管理人員；二是建立健全起重機械設(shè)備作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是對從業(yè)人員加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；四是重新辨識企業(yè)存在的安全風(fēng)險，加大事故隱患排查力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，如實記錄事故隱患排查治理情況，向從業(yè)人員進行通報并接受監(jiān)督。廣東吉盛嘉建筑工程有限公司要吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，防范類似事故的發(fā)生。

（二）廣州泰合工程管理有限公司應(yīng)加強對項目的日常管理，加強旁站、巡視和平行檢驗等形式實施工程監(jiān)理，履行安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定的監(jiān)理職責(zé)，保證公司項目管理人員到崗履職，并對施工單位的安全生產(chǎn)工作定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，及時督促整改。

（三）中山市完全物業(yè)管理有限公司應(yīng)切實履行安全生產(chǎn)首要職責(zé)，按照有關(guān)規(guī)定和合同約定向施工單位撥付建設(shè)工程現(xiàn)場安全文明施工措施費，開展各項安全活動，監(jiān)督各級管理、生產(chǎn)人員的安全行為、開展安全生產(chǎn)活動，并檢查其執(zhí)行情況。

（四）中山翠亨新區(qū)城市建設(shè)和管理局加強錦繡海灣城項目巡檢頻次，提級管理，加強施工組織方案的審查，檢查項目安全施工制度落實情況，突擊抽查項目人員履職情況，檢查項目全員的月安全教育培訓(xùn)，周安全教育會議，日安全教育宣講落實情況，抽查三方責(zé)任主體項目負責(zé)人對高處作業(yè)、有限空間、危險源學(xué)習(xí)、起重機械安全管理情況，抽查項目工人高處作業(yè)六不施工，有限空間七不準撐握情況。要求項目每季度開展最少一次全員參與的消防安全、施工用電以及安全事故應(yīng)急救援演練。