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麻陽錦和水電有限公司水庫大壩“3·20”溺水事故調(diào)查報(bào)告

202132016點(diǎn)30分,麻陽錦和水電有限公司(以下簡稱錦和電站)水庫大壩在防腐維修過程中發(fā)生一起溺水事故,造成作業(yè)人員胡廣群溺水死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。

325日,懷化市安委辦對錦和電站水庫大壩“3·20”溺水事故進(jìn)行了掛牌督辦。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)規(guī)定,329日,麻陽苗族自治縣人民政府成立事故調(diào)查組,由縣安委辦主任、縣應(yīng)急局局長張亞軍任組長,縣應(yīng)急管理局、縣監(jiān)察委、縣公安局、縣水利局、縣總工會、錦和鎮(zhèn)人民政府派員組成。事故調(diào)查組按照四不放過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,經(jīng)過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定等,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施?,F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、事故發(fā)生單位及項(xiàng)目概況

(一)大壩弧門除銹防腐工程基本情況

麻陽錦和水電站于1984年開始修建,1987年蓄水發(fā)電,大壩弧形閘門已運(yùn)行34年,根據(jù)運(yùn)行實(shí)際情況,開展除銹防腐。2020年,麻陽恒源電力發(fā)展有限公司根據(jù)錦和電站大壩弧門銹蝕嚴(yán)重實(shí)際情況,為了消除設(shè)備安全隱患,確保大壩弧形閘門正常運(yùn)行,決定對所屬的錦和水電站大壩弧門實(shí)施除銹防腐作業(yè),進(jìn)行一次日常維護(hù)。20201211日,麻陽恒源電力發(fā)展有限公司與河南黃河水工機(jī)械有限公司簽訂了錦和電站閘門除銹防腐噴漆施工合同。因錦和電站空庫以后施工區(qū)域仍有深4-6米左右河水,其中最深處接近8米,加之從交通橋平臺無法下至弧門安裝平臺作業(yè)施工,因此施工方?jīng)Q定制作工作平臺用于弧形閘門工作面施工,工作平臺是由六只大型汽車輪胎,分兩排并列固定,并在上面鋪裝板材構(gòu)成工作平臺方案總體可行(詳見錦和水電站大壩弧門防腐工程工作平臺施工方案)。計(jì)劃施工工期為20201220日至2021220日,共計(jì)60天。實(shí)際開工時(shí)間為15日,27日因春節(jié)放假暫停施工。由于受新冠疫情影響,春節(jié)后延期至312日復(fù)工。項(xiàng)目施工范圍:大壩14扇弧門防腐施工,作業(yè)條件需水庫空庫,上游來水自然泄放。該項(xiàng)目以實(shí)際施工面積,按照100/平方米進(jìn)行結(jié)算,預(yù)計(jì)項(xiàng)目總金額40余萬元。錦和電站大壩弧門防腐作業(yè)屬于設(shè)備日常性維護(hù),且維護(hù)經(jīng)費(fèi)來源是企業(yè)利用自有營業(yè)收入而非上級財(cái)政資金,故該電站未向錦和鎮(zhèn)人民政府和縣水利局報(bào)備錦和電站大壩弧門防腐作業(yè)施工方案。

(二)事故相關(guān)單位情況

1.麻陽恒源電力發(fā)展有限公司(總公司)

麻陽恒源電力發(fā)展有限公司是一家經(jīng)營水力發(fā)電業(yè)務(wù)的股份制企業(yè),統(tǒng)一社會信用代碼:91431226758049086D2004321日成立,注冊資金5000萬元,現(xiàn)任法定代表人:林豐豐。固定資產(chǎn)4.3億多元人民幣,經(jīng)營范圍:電力生產(chǎn)銷售、電力開發(fā)、電力工程設(shè)計(jì)、施工、安裝、修試,技術(shù)服務(wù)、成套設(shè)備服務(wù)。公司解決就業(yè)220人,在我縣經(jīng)營管理水力發(fā)電站3個(gè)(銅信溪電站、錦和電站、馬頸坳電站),總裝機(jī)容量5.6MW。

2.麻陽錦和水電有限公司(子公司)

麻陽錦和水電有限公司為麻陽恒源電力發(fā)展有限公司恒源電力子公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91431226094460728X,是一家從事電力生產(chǎn)銷售的有限責(zé)任公司,經(jīng)營范圍:電力生產(chǎn)銷售;電力開發(fā);電力工程設(shè)計(jì)、施工、安裝、修試、技術(shù)服務(wù)、成套設(shè)備服務(wù)。該公司2014227日成立,注冊資本1200萬元,法定代表人:林豐豐。年平均發(fā)電量7190萬千瓦時(shí),是一座以發(fā)電為主,綜合交通、航運(yùn)、灌溉綜合利用工程。

3.河南黃河水工機(jī)械有限公司(項(xiàng)目施工方)

河南黃河水工機(jī)械有限公司是一家經(jīng)營水利工程機(jī)械、閘門、啟閉機(jī)、埋件、液壓啟閉機(jī)、起重機(jī)械及配件、電動(dòng)葫蘆、汽車配件、減震器、電磁吸盤生產(chǎn)、銷售、安裝及維修、防腐蝕工程施工、勞務(wù)分包的有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91410728794286695D,法定代表人:宋瑞兵,于20061025日成立,注冊資金6800萬元。擁有水利部水工金屬結(jié)構(gòu)防腐蝕專業(yè)施工能力證書(證書編號:SFF-2018-05)、水利部工程啟閉機(jī)使用許可證(中型固定卷揚(yáng)式啟閉機(jī),證書編號:SXK55-006-2014、中型移動(dòng)式啟閉機(jī),證書編號:SXK55-007-2014)。

錦和水電站大壩弧門防腐工程施工單位項(xiàng)目經(jīng)理:蔡衛(wèi)東(男,53歲,家庭住址:河南省封丘縣城關(guān)鎮(zhèn)東關(guān)大街5組),系河南黃河水工機(jī)械有限公司員工;施工單位安全員:李好堂男,61歲,戶籍所在地:河南省長垣縣魏莊鎮(zhèn)丁占村;施工人員:劉宏業(yè)男,35歲,戶籍所在地:遼寧省本兮市滿足自治縣小市鎮(zhèn)山城子村、王萍男,39歲,戶籍所在地:遼寧省本兮市滿足自治縣小市鎮(zhèn)山城子村、解學(xué)海、胡廣群。

業(yè)主單位監(jiān)管負(fù)責(zé)人:錦和電站主管安全生產(chǎn)副站長張華男,苗族,41歲,住址:湖南省麻陽苗族自治縣高村鎮(zhèn)馬頸坳電站家屬區(qū)二棟一單元402;專職安全員:張群女,苗族,45歲,住址:湖南省麻陽苗族自治縣高村鎮(zhèn)老石橋067;錦和電站閘門操作人員:劉大海男,苗族,50歲,住址:湖南省麻陽苗族自治縣錦和鎮(zhèn)電站宿舍011,配合施工單位啟閉閘門。

(三)政府及相關(guān)職能部門履職情況

1.錦和鎮(zhèn)人民政府

根據(jù)《麻陽苗族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)規(guī)定》(麻辦函〔201727號)第七條,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府承擔(dān)以下安全監(jiān)管職責(zé):加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),將安全生產(chǎn)納入本鄉(xiāng)鎮(zhèn)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展總體布局,制定并組織實(shí)施安全生產(chǎn)中長期發(fā)展規(guī)劃等十三款職責(zé)。錦和鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理組織機(jī)構(gòu)較為健全,黨政主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé),由黨委委員趙振軍分管應(yīng)急管理工作,按照“一崗雙責(zé)”,由黨委委員、政協(xié)聯(lián)工委主任黃興分管水利,安全生產(chǎn)責(zé)任分工明確。配備了工作人員,明確水上交通安全工作主要由賈崢嶸負(fù)責(zé)。開展了安全培訓(xùn)和安全宣傳等工作,2020年每季度召開安全工作例會一次,參會人員包括錦和電站等企業(yè)相關(guān)人員參會加。組織鎮(zhèn)安全生產(chǎn)活動(dòng)月活動(dòng),鎮(zhèn)安全生產(chǎn)總體預(yù)案和水上交通應(yīng)急預(yù)案,督促錦和電站和恒源電力發(fā)展有限公司制定《應(yīng)急管理工作制度》《綜合應(yīng)急預(yù)案》,督促該電站配備應(yīng)急搶險(xiǎn)隊(duì)伍和應(yīng)急物質(zhì)儲備,組織開展一次電站的應(yīng)急演練工作。同時(shí),還組織召開了全鎮(zhèn)防溺水工作部署會議。錦和電站安排隱患排查工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2021112日、28日,225日,32日、12日先后五次對錦和電站大壩開展了安排隱患排查工作。錦和鎮(zhèn)人民政府督促河南黃河水工機(jī)械有限公司落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任欠到位。

2.縣水利局

根據(jù)《中共麻陽苗族自治縣委辦公室關(guān)于印發(fā)麻陽苗族自治縣水利局職能職責(zé)、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》(麻辦〔201923號)第三條之十一款之規(guī)定:依法負(fù)責(zé)水利行業(yè)安全生產(chǎn)工作,組織指導(dǎo)水庫、水電站大壩等水利工程設(shè)施的安全監(jiān)管。根據(jù)《麻陽苗族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)規(guī)定》(麻辦函〔201727號)第九條七款,縣水利局承擔(dān)以下安全監(jiān)管職責(zé):1.負(fù)責(zé)所管轄水利、水電工程建設(shè)安全并會同安監(jiān)部門負(fù)責(zé)水利水電工程建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”管理工作;負(fù)責(zé)所管轄的水庫、水電站等水利工程設(shè)施的安全監(jiān)督管理工作等??h水利局安全生產(chǎn)責(zé)任分工明確,局長向玉禮負(fù)總責(zé),副局長張軍分管局安全生產(chǎn)工作,其他領(lǐng)導(dǎo)按照“一崗雙責(zé)”負(fù)責(zé)各自分管領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作。對錦和電站開展了日常安全隱患排查工作。縣水利局分別于202128日、34日先后兩次開對錦和電站開展安全隱患排查工作,并在34日的檢查記錄中指出企業(yè)“工程度汛應(yīng)急預(yù)案需進(jìn)一步完善、安全培訓(xùn)安全措施和監(jiān)督有待加強(qiáng)”,提出電站要“督促施工方完善安全知識培訓(xùn)、落實(shí)安全防護(hù)措施、加大監(jiān)管力度”等要求。制定了《麻陽水利局安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案》、《麻陽苗族自治縣水利安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》和《麻陽縣水利局安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”三年行動(dòng)專題實(shí)施方案》、《關(guān)于切實(shí)做好復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全生產(chǎn)工作的通知》等文件,組織開展全縣小水電站安全隱患大排查行動(dòng)??h水利局未能督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任到位,工作職責(zé)未能完全履行到位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

(一)事故發(fā)生當(dāng)天雨水情

20213208時(shí)至16時(shí),錦和鎮(zhèn)降雨量為0.6毫米。錦和大壩除當(dāng)時(shí)施工的2#閘門外,其余13扇閘門全部處于開啟狀態(tài),13孔閘孔總過水流量約為137.5m3/s,流速約為0.19 m/s,施工區(qū)域河床水位183.75米。此前,已施工完成的12扇閘門施工也是采取除施工的閘門外其余13扇閘門全部開啟泄流,上游來水均勻的從13扇閘門泄流以確保施工安全。通過綜合分析,在當(dāng)時(shí)的天氣和水流等環(huán)境條件下進(jìn)行施工是可行的。

(二)事故發(fā)生經(jīng)過

當(dāng)天現(xiàn)場施工人員5人,其中李好堂在橋上負(fù)責(zé)安全指揮和傳遞油漆,劉宏業(yè)、王萍、解學(xué)海、胡廣群4人在壩下對閘門進(jìn)行防腐作業(yè)。下午約16時(shí),2號閘門背水面施工完畢,4人準(zhǔn)備收工上岸,計(jì)劃從背水面穿過4閘孔到迎水面,再劃行依次經(jīng)過3﹟、2﹟、1﹟閘門迎水面上岸。16:25,操作閘門人員劉大海接到李好堂通知后按要求配合關(guān)閉1﹟閘門,就在1﹟閘門快要完全關(guān)閉的時(shí)候,4人剛好劃至3﹟閘門附近,此時(shí)3﹟閘門處于平水面開啟狀態(tài)。由于1﹟閘門的關(guān)閉引起水流流向改變,造成了3﹟閘門水流流速加大,工作平臺被吸附至3﹟閘門迎水面一側(cè),發(fā)生側(cè)翻。因距離3﹟閘門鋼絲繩較近,劉宏業(yè)、王萍、解學(xué)海本能地抓住了3﹟閘門鋼絲繩沒有落水,胡廣群未能抓住鋼絲繩落水失蹤。劉大海聽到呼救聲,將3﹟閘門開啟至最高,李好堂用安全繩將抓住鋼絲繩的3人救起。

(三)應(yīng)急處置情況

劉宏業(yè)、王萍、解學(xué)海三人獲救后,1634劉大海給錦和電站站長張錦星、副站長張華打電話報(bào)告情況。張錦星迅速趕到現(xiàn)場指揮營救并向恒源電力發(fā)展有限公司分管負(fù)責(zé)人黃斌打電話報(bào)告事故情況,指揮錦和電站工作人員趙凱在綁好安全繩的情況下潛水搜救,半小時(shí)后未發(fā)現(xiàn)失聯(lián)人員。當(dāng)晚,恒源電力公司組織企業(yè)員工15人,錦和鎮(zhèn)人民政府安排應(yīng)急救援船一艘、銅信溪電站配發(fā)水下LED攝像頭一套,連夜分三班進(jìn)行搜救。321日上午7:00后,菠蘿救援、懷化火速救援、婁底藍(lán)天、懷化應(yīng)急救援協(xié)會綜合救援大隊(duì)等專業(yè)水上救援隊(duì)先后趕到現(xiàn)場,開展水下搜救。321日中午12:30左右,市應(yīng)急局黨委委員、總工程師向德祖、縣安委辦主任縣應(yīng)急局局長張亞軍、錦和鎮(zhèn)鎮(zhèn)長張平平、縣水利局朱大偉等人員先后趕赴現(xiàn)場了解情況、指導(dǎo)救援。3231400左右,遇難人員胡廣群被打撈上岸。此次事故救援參加救援隊(duì)伍11支,出動(dòng)搜救作業(yè)人員45人,動(dòng)用專業(yè)水下聲吶四臺套,沖鋒舟五艘。

(四)死亡人員及善后情況

事故造成1人死亡(胡廣群),327日,黃河水工機(jī)械有限公司與遇難人員家屬達(dá)成80萬元人民幣賠償協(xié)議,死者遺體現(xiàn)已運(yùn)回居住地做善后處理,家屬情緒平穩(wěn),社會大局穩(wěn)定。此次應(yīng)急救援工作組織有序,政府、企業(yè)、社會救援力量形成合力,緊密配合,取得了較好的實(shí)效。

三、事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因

黃河水工機(jī)械有限公司現(xiàn)場施工人員安全意識淡薄,對施工現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足,加之由于當(dāng)天上午降雨,天氣寒冷,四人穿在外面的救生衣打濕,私自脫下救生衣,晾曬于大壩左岸銅信溪電站食堂欄桿處,胡廣群等4人在未按安全操作規(guī)程穿戴救生衣的情況下,冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè),因工作平臺側(cè)翻,導(dǎo)致其落水溺亡,是該起事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.河南黃河水工機(jī)械有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)責(zé)任制不夠健全,未制定現(xiàn)場施工應(yīng)急預(yù)案,根據(jù)管生產(chǎn)必須管安全的原則,安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)綜合各種安全生產(chǎn)管理、安全操作規(guī)程;未對施工單位各層級人員在施工中應(yīng)負(fù)的安全責(zé)任加以明確。安全教育培訓(xùn)不到位。并未進(jìn)行實(shí)質(zhì)的考核培訓(xùn),未對施工人員進(jìn)行涉水施工轉(zhuǎn)運(yùn)工具操作和安全防范注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)。安全管理不到位。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作及安全防護(hù)措施不到位,現(xiàn)場管理、指揮、督促不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工人違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。安全投入不足。僅為施工人員每人配發(fā)一件救生衣,未充分考慮冬春降雨頻繁的實(shí)際情況,未購置滿足輪換需求的救生衣。配置的施工轉(zhuǎn)運(yùn)工具簡陋,安全性能不足,平衡性不夠。

2.錦和電站在該電站大壩弧門防腐工程作業(yè)中現(xiàn)場安全管理不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人未穿戴救生衣進(jìn)行涉水作業(yè),沒有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。錦和電站除施工閘門外,其他13扇閘門都處于開啟狀態(tài),李好堂通知?jiǎng)⒋蠛jP(guān)閉1﹟閘門時(shí),未能預(yù)判到1﹟閘門的關(guān)閉,會造成3#閘門處水流流態(tài)改變,增加了 3﹟閘門迎水面的安全風(fēng)險(xiǎn),這也是造成此次事故的間接原因。

調(diào)查認(rèn)定,錦和電站水庫大壩“3·20”溺水事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定,對有關(guān)單位和人員提出如下處理建議:

對責(zé)任人處理意見

1.胡廣群男,52,作為錦和水電站大壩弧門防腐工程作業(yè)人員,自身安全意識淡薄,對施工現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足,未按規(guī)定穿戴救生衣的情況下,冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè),負(fù)事故的主要責(zé)任。鑒于胡廣群本人已在該起事故中死亡,免于追究相關(guān)責(zé)任。

2.李好堂男,61),錦和水電站大壩弧門防腐工程作業(yè)人員,施工過程中,未按規(guī)定穿戴救生衣的情況下,冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè),違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條之規(guī)定,建議由河南黃河水工機(jī)械有限公司按照內(nèi)部管理制度進(jìn)行責(zé)任追究;

3.劉宏業(yè)男,35歲)系錦和水電站大壩弧門防腐工程作業(yè)人員,施工過程中,未按規(guī)定穿戴救生衣的情況下,冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè),違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條之規(guī)定,建議由河南黃河水工機(jī)械有限公司按照內(nèi)部管理制度進(jìn)行責(zé)任追究;

4.王萍男,39)錦和水電站大壩弧門防腐工程作業(yè)人員,施工過程中,未按規(guī)定穿戴救生衣的情況下,冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè),違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條之規(guī)定,建議由河南黃河水工機(jī)械有限公司按照內(nèi)部管理制度進(jìn)行責(zé)任追究;

5.解學(xué)海男,54歲)系錦和水電站大壩弧門防腐工程作業(yè)人員,施工過程中,未按規(guī)定穿戴救生衣的情況下,冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè),違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條之規(guī)定,建議由河南黃河水工機(jī)械有限公司按照內(nèi)部管理制度進(jìn)行責(zé)任追究;

6.蔡衛(wèi)東(男,53歲),錦和水電站大壩弧門防腐工程施工單位項(xiàng)目經(jīng)理,未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,保證安全生產(chǎn)投入,監(jiān)督實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),對施工負(fù)全面責(zé)任,建議由縣應(yīng)急管理局立案查處。

7.張錦星(男,51歲),錦和電站站長,安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位,建議由縣應(yīng)急管理局立案查處。

(二)建議給予行政處罰的單位

1.河南黃河水工機(jī)械有限公司①安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全,未明確施工單位各層級人員施工中應(yīng)負(fù)的安全責(zé)任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條之規(guī)定;②安全投入不到位,未購置滿足輪換需求的救生衣違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條之規(guī)定;③安全教育培訓(xùn)不到位,培訓(xùn)流于形式,未對施工人員進(jìn)行涉水施工轉(zhuǎn)運(yùn)工具操作和安全防范注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn),違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條之規(guī)定;④安全管理不到位,對發(fā)現(xiàn)的從業(yè)人員未佩戴救生衣從事作業(yè)未及時(shí)督促、制止,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條、第四十二條之規(guī)定,綜上,河南黃河水工機(jī)械有限公司對事故負(fù)有安全管理責(zé)任,建議由縣應(yīng)急局依法立案查處。

2.麻陽錦和水電有限公司:未與施工單位河南黃河水工機(jī)械有限公司簽訂施工安全管理協(xié)議,對該起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由縣應(yīng)急管理局依法立案查處。

)其他處理建議

1.縣水利局:根據(jù)“管行業(yè)必須管安全”原則和《麻陽苗族自治縣安全生產(chǎn)問責(zé)辦法》(麻辦函〔2017〕27號),建議給予水利局黃牌警告,并建議由縣安委辦對縣水利局分管安全生產(chǎn)副局長張軍同志進(jìn)行警示約談。

2.錦和鎮(zhèn)人民政府:根據(jù)屬地管轄原則和《麻陽苗族自治縣安全生產(chǎn)問責(zé)辦法》(麻辦函〔2017〕27號),建議給予錦和鎮(zhèn)人民政府黃牌警告,并對分管水利工作時(shí)任黨委委員、政協(xié)聯(lián)工委主任黃興同志進(jìn)行警示約談。

五、事故的主要教訓(xùn)

(一)企業(yè)安全生產(chǎn)理念不牢。河南黃河水工機(jī)械有限公司未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程,在經(jīng)營活動(dòng)中,把經(jīng)濟(jì)效益放在第一位,主要負(fù)責(zé)人和從業(yè)人員安全意識不到位,未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,未對作業(yè)工人進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人長期脫崗,現(xiàn)場管理人員不足。?

(二)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位。河南黃河水工機(jī)械有限公司、錦和水電站作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失,日常隱患排查工作不落實(shí),未能及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)工人未穿戴救生衣涉水作業(yè)的違規(guī)行為。

(三)作業(yè)人員安全意識淡薄。對施工中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足,作業(yè)工人在未經(jīng)過安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底,且未按規(guī)定使用救生衣的情況下,冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè),存在重大安全隱患。

六、事故防范和整改措施建議:

(一)進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。電站業(yè)主是農(nóng)村水電站安全生產(chǎn)的責(zé)任主體,主要負(fù)責(zé)人既要承擔(dān)生產(chǎn)管理職責(zé),也必須承擔(dān)安全管理職責(zé)。生產(chǎn)經(jīng)營單位要把習(xí)近平總書記關(guān)于發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià),作為一條不可逾越的紅線的重要指示落到實(shí)處,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,加強(qiáng)對法律、法規(guī)學(xué)習(xí),切實(shí)履行《安全生產(chǎn)法》關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)保障的法律要求。扎實(shí)開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)。生產(chǎn)經(jīng)營單位必須嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定的主體責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,保障資金投入,落實(shí)安全措施,做到安全責(zé)任、管理、投入、培訓(xùn)和應(yīng)急救援五到位。

(二)強(qiáng)化施工現(xiàn)場安全管理,消除各類事故隱患。生產(chǎn)經(jīng)營單位要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理,切實(shí)加強(qiáng)隱患排查和治理工作,教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品,堅(jiān)決禁止違規(guī)違章作業(yè)行為。

(三)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。生產(chǎn)經(jīng)營單位要切實(shí)加強(qiáng)對從業(yè)人員安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)章制度的教育培訓(xùn),提高從業(yè)人員安全操作技能和安全意識,教育從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程,杜絕三違作業(yè),提高從業(yè)人員的事故防范和自我保護(hù)能力。

(四)進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任,嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任。要堅(jiān)持黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)以及管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全和誰主管誰負(fù)責(zé)的原則,嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任。在本行業(yè)、本轄區(qū)扎實(shí)開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng),集中攻堅(jiān)突出問題隱患。要加強(qiáng)對職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)的監(jiān)管單位、在建工程監(jiān)管力度,同時(shí),也要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,制定并完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,加強(qiáng)對監(jiān)管單位和在建工程的監(jiān)督檢查,加大法律法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳力度,在生產(chǎn)、經(jīng)營場所張貼安全警示標(biāo)識標(biāo)語,開展事故案例警示教育活動(dòng),通過案例分析,深刻汲取事故教訓(xùn),提高行業(yè)的安全生產(chǎn)意識,確保生產(chǎn)安全。