關(guān)于新橋街道新橋社區(qū)四季名苑工地“10·27”高處墜落死亡事故的調(diào)查報告
2021年10月27日,新橋街道新橋社區(qū)四季名苑工地發(fā)生一起高處墜落死亡事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》(深寶府辦〔2020〕6號)的要求,由區(qū)住房建設(shè)局牽頭,區(qū)應(yīng)急管理局、寶安公安分局、區(qū)總工會等部門參與,組成事故調(diào)查組,展開事故調(diào)查處理工作?,F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:
一、事故基本情況
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1. 施工總承包單位:廣東省高州市建筑工程總公司(以下簡稱高州建筑公司),法定代表人:徐濟敏,統(tǒng)一社會信用代碼:91440981195127158W,安全生產(chǎn)許可證:(粵)JZ安許證字[2020]162608延,公司類型:集體所有制,住所:廣東省茂名市高州市環(huán)城東路40號,成立日期:1950年8月16日,注冊資本:5230萬元人民幣,資質(zhì)類別及等級:房屋建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包貳級。
2. 勞務(wù)分包單位:深圳市正軒建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱正軒勞務(wù)公司),法定代表人:蔣道政,統(tǒng)一社會信用代碼:9144030059071407XH,安全生產(chǎn)許可證:(粵)JZ安許證字[2020]022783延,公司類型:有限責任公司,住所:深圳市龍華區(qū)龍華街道維雅德酒店第18層商務(wù)辦公18G,成立日期:2012年2月16日,注冊資本:5000萬元人民幣。
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1. 建設(shè)單位:深圳市新橋股份合作公司,(以下簡稱新橋股份公司)法定代表人:曾日光,統(tǒng)一社會信用代碼:914403001924833259,公司類型:股份合作公司,住所:深圳市寶安區(qū)新橋街道新橋社區(qū)北環(huán)路110號十四層,成立日期:1987年7月6日,注冊資本:3800萬元人民幣。
深圳市春企投資有限公司(以下簡稱春企投資公司),法定代表人:林深輝,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300771643100C,公司類型:有限責任公司,住所:深圳市寶安區(qū)沙井街道學子圍巨基工業(yè)園D棟一樓西側(cè),成立日期:2005年3月11日,注冊資本:5000萬元人民幣。
2.監(jiān)理單位:深圳市祺駿建設(shè)工程顧問有限公司(以下簡稱祺駿顧問公司),法定代表人:孫玲燕,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300797959533K,公司類型:有限責任公司(自然人獨資),住所:深圳市寶安區(qū)新安街道大浪社區(qū)27區(qū)華聯(lián)城市全景E、F、G棟G棟301-1,成立日期:2007年1月18日,注冊資本:5600萬元,資質(zhì)類別及等級:房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級。
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事故工程名稱為四季名苑,位于深圳市寶安區(qū)新和大道和新銳路交匯處。
2018年10月25日,春企投資公司與祺駿顧問公司簽訂《深圳市建設(shè)工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同》,祺駿顧問公司任命曹小勇為該工程的總監(jiān)理工程師。
2019年9月25日,春企投資公司與高州建筑公司簽訂《深圳市建設(shè)工程施工合同》,高州建筑公司任命陳國新為該工程的項目經(jīng)理(2020年6月29日變更為賀超平)。
2019年11月1日,春企投資公司在寶安區(qū)住房和建設(shè)局辦理施工許可證。
2020年1月2日,高州建筑公司與正軒勞務(wù)公司簽訂《四季名苑項目工程施工勞務(wù)分包合同》。正軒勞務(wù)公司任命蔣道應(yīng)為該工程的項目經(jīng)理。
二、事故經(jīng)過及救援情況
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2021年10月27日上午6時40分許,正軒勞務(wù)公司雜工班組班組長徐遠良在上班時發(fā)現(xiàn)其妻子李中容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里,后腦勺大量出血,事故發(fā)生時現(xiàn)場無目擊者。經(jīng)查:
1.死者李中容為正軒勞務(wù)公司雜工班組工人,10月26日晚徐遠良安排其于第二天清運1號樓d棟3樓露臺垃圾。10月27日上午6時許,死者從工人宿舍出發(fā)前往施工現(xiàn)場進行垃圾清運作業(yè)。
2.死者李中容于2014年12月26日取得建筑起重機械操作資格證,有效期至2020年12月26日,涉事項目未安排其作為建筑起重機械司機。其此前駕駛過同型號施工升降機,因而熟悉操作。
3.1號樓d棟施工升降機于2021年9月30日停用,但未斷電和上鎖,仍處于可運行狀態(tài),不符合《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》(JGJ 215-2010)第5.2.35條規(guī)定“作業(yè)結(jié)束后應(yīng)將施工升降機返回最底層停放,將各控制開關(guān)撥到零位,切斷電源,鎖好開關(guān)箱、吊籠門和地面防護欄門”。10月27日上午事故發(fā)生時,該施工升降機停在3樓露臺上,升降機內(nèi)有死者安全帽及掃帚,經(jīng)詢問現(xiàn)場工人,未有人員目擊到3樓露臺及施工升降機內(nèi)有除死者外的其他人員。
4.2021年10月26日下午,施工單位拆除1號樓d棟施工升降機三樓防護門及踏板,在拆除后未設(shè)置臨邊防護及水平防護,不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)第4.1.1條規(guī)定“墜落高度基準面2m及以上進行臨邊作業(yè)時,應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置防護欄桿,并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”。
5.死者李中容安全意識淡薄,在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙(寬度為0.42米)情況下,仍使用施工升降機搬運建筑垃圾,最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。
6.高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識;未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
7.高州建筑公司法定代表人徐濟敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。
8.高州建筑公司項目經(jīng)理賀超平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
9.高州建筑公司安全主任陳國新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
10.高州建筑公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員蔣道春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
11.正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位;未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
12.正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣道政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,及時消除事故隱患。
13.正軒勞務(wù)公司項目負責人蔣道應(yīng)履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
14.正軒勞務(wù)公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員曾昌海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
15.祺駿顧問公司履行監(jiān)理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
16.祺駿顧問公司項目總監(jiān)曹小勇履行監(jiān)理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
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徐遠良發(fā)現(xiàn)妻子李中容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里,后腦勺大量出血后,立即通知正軒勞務(wù)公司現(xiàn)場管理人員鄭丙均,鄭丙均安排工人彭漢定于6時50分許撥打120,約7時許120救護車到達現(xiàn)場,經(jīng)醫(yī)生檢查后宣布李中容死亡并撥打110報警。廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》(粵德方司鑒所〔2021〕病鑒字第192號)證實李中容符合高墜致全身多器官、組織損傷(尤其重型開放性顱腦損傷)并創(chuàng)傷性休克死亡。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
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事故造成1人死亡。
死者李中容,女,56歲,重慶璧山縣人。
(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失情況
事故造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
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1. 死者李中容安全意識淡薄,在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙(寬度為0.42米)情況下,仍使用施工升降機搬運建筑垃圾,最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。
2. 1號樓d棟施工升降機三樓防護門及踏板被拆除后未設(shè)置臨邊防護及水平防護。
?。ǘ╅g接原因
1. 高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施;對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識;未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
2. 高州建筑公司法定代表人徐濟敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。
3. 高州建筑公司項目經(jīng)理賀超平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
4. 高州建筑公司安全主任陳國新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
5. 高州建筑公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員蔣道春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
6. 正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位;未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
7. 正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣道政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,及時消除事故隱患。
8. 正軒勞務(wù)公司項目負責人蔣道應(yīng)履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
9. 正軒勞務(wù)公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員曾昌海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。
10. 祺駿顧問公司履行監(jiān)理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
11. 祺駿顧問公司項目總監(jiān)曹小勇履行監(jiān)理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查認定,新橋街道新橋社區(qū)四季名苑工地“10·27”高墜死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見:
(一)事故責任單位
1. 高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施;對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識;未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負有管理責任,建議由寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法予以處理。
2. 正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位;未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負有管理責任,建議由寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法予以處理。
3. 祺駿顧問公司履行監(jiān)理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理條例》第八條第(一)項及《〈關(guān)于嚴厲懲處建設(shè)工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施(試行)〉的實施細則》第三條第一款第三項的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負監(jiān)理責任,建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。
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1. 死者李中容安全意識淡薄,在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙(寬度為0.42米)情況下,仍使用施工升降機搬運建筑垃圾,最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落,直接導(dǎo)致事故發(fā)生,李中容應(yīng)對本起事故負直接責任,鑒于其已死亡,建議免于追究其責任。
2. 高州建筑公司法定代表人徐濟敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負管理責任,建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。
3. 高州建筑公司項目經(jīng)理賀超平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負管理責任,建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。
4. 高州建筑公司安全主任陳國新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,作為分管負責項目安全生產(chǎn)的管理人員,陳國新對施工現(xiàn)場巡查工作不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規(guī)定,涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪,應(yīng)對本起事故負管理責任,建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。
5. 高州建筑公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員蔣道春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,作為直接負責1號樓d棟安全生產(chǎn)的管理人員,蔣道春對該樓棟巡查工作不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規(guī)定,蔣道春涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪,應(yīng)對本起事故負管理責任,建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。
6. 正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣道政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未定期督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負管理責任,建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。
7. 正軒勞務(wù)公司項目經(jīng)理蔣道應(yīng)履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負管理責任,建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。
8. 正軒勞務(wù)公司項目專職安全生產(chǎn)管理人員曾昌海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負管理責任,建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。
9. 祺駿顧問公司項目總監(jiān)曹小勇履行監(jiān)理職責不到位,未在日檢工作中發(fā)現(xiàn)并督促消除施工升降機與露臺之間無臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理條例》第八條第(一)項及《〈關(guān)于嚴厲懲處建設(shè)工程安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的若干措施(試行)〉的實施細則》第三條第一款第三項的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負監(jiān)理責任,建議由寶安區(qū)住房和建設(shè)局依法予以處理。
?。ㄈ┱块T安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況
區(qū)住房建設(shè)事務(wù)中心為該項目的安全監(jiān)管部門,負責對該項目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實施監(jiān)督抽查。自2020年8月7日介入監(jiān)督以來,共對四季名苑項目檢查21次,出動76人次,共發(fā)出62份執(zhí)法文書,其中責令停工通知書6份,責令整改通知書22份,省動態(tài)扣分28份,紅色警示4份,黃色警示2份。
六、防范和整改措施
?。ㄒ唬└咧萁ㄖ緫?yīng)汲取本起事故的深刻教訓(xùn),切實落實本單位安全主體責任,進一步加強安全生產(chǎn)管理工作,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1. 加強從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)及技術(shù)交底,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。
2. 加強安全管理,完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度,積極采取措施發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場的事故隱患。
(二)正軒勞務(wù)公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓(xùn),防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1. 加強從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)及技術(shù)交底,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。
2. 加強安全管理,完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度,積極采取措施發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場的事故隱患。
?。ㄈ╈黩E顧問公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓(xùn),防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1. 嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準履行監(jiān)理職責。
2. 落實行業(yè)主管部門要求,按規(guī)定開展安全檢查。
(四)新橋股份公司及春企投資公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓(xùn),防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1. 嚴格落實建設(shè)單位安全生產(chǎn)首要責任,加強安全生產(chǎn)崗位責任、考核、隱患排查治理、教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援等制度建設(shè)。
2. 加強管理力度,督促各參建單位履行安全管理責任,做好安全生產(chǎn)管理工作。
(五)行業(yè)監(jiān)管部門以此為戒,加強安全監(jiān)管力度,加大安全生產(chǎn)宣傳教育,防范此類事故再次發(fā)生。