2022年3月7日14時46分左右，在浦東新區(qū)陸家嘴街道浦城路398號B1層盒馬鮮生上海灣店內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)的要求，以及浦東新區(qū)人民政府的授權(quán)，由浦東新區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡稱“區(qū)應(yīng)急管理局”）牽頭，會同上海市公安局浦東分局、浦東新區(qū)總工會、浦東新區(qū)商務(wù)委員會、陸家嘴街道辦事處，并邀請浦東新區(qū)監(jiān)察委員會派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)單位基本情況

1．上海盒馬網(wǎng)絡(luò)科技有限公司（以下簡稱“盒馬公司”）：成立于2015年06月02日；統(tǒng)一社會信用代碼：913101********446K；基本信息略去。

2．上海盒馬網(wǎng)絡(luò)科技有限公司浦東第三分公司，即盒馬鮮生上海灣店（以下簡稱“盒馬上海灣店”）：成立于2016年11月23日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310********8KX7；信息略去。

3．邦芒服務(wù)外包有限公司（以下簡稱“邦芒服務(wù)外包公司”）：成立于2017年03月21日；統(tǒng)一社會信用代碼：91330482MA28BXNH34；邦芒服務(wù)外包公司同時持有勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證，編號：330482********0004；有效期限：2020年4月13日至2023年4月12日；許可經(jīng)營事項：勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)。信息略去。

4．上海邦芒人力資源有限公司（以下簡稱“邦芒人力資源公司”）：成立于2012年06月21日；統(tǒng)一社會信用代碼：913101********117L；邦芒人力資源公司同時持有勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證，編號：滬人社派許字第00281號；有效期限：2021年8月13日至2024年8月12日；許可經(jīng)營事項：勞務(wù)派遣。

邦芒服務(wù)外包公司與邦芒人力資源公司為集團控股、參股關(guān)系，屬同一品牌旗下公司。

（二）事故相關(guān)人員情況

1．陳某（死者），男，22歲，云南紅河州瀘西縣人，云南經(jīng)濟管理學(xué)院學(xué)生，被安排在盒馬上海灣店分揀崗位實習(xí)。

2．劉某國，男，26歲，安徽泗縣人，盒馬上海灣店生產(chǎn)組長，負(fù)責(zé)后店分揀打包人員排班和調(diào)度。

3．厲某陽，男，45歲，浙江東陽人，盒馬公司設(shè)備維保主管。

（三）相關(guān)合同情況

1．盒馬公司與邦芒服務(wù)外包公司簽訂有《業(yè)務(wù)外包服務(wù)合同》，合同約定將盒馬公司及盒馬公司確認(rèn)的關(guān)聯(lián)公司與相關(guān)門店、大倉、加工中心的揀貨、打包等相關(guān)業(yè)務(wù)外包給邦芒服務(wù)外包公司。邦芒服務(wù)外包公司與盒馬上海灣店合同履行過程中實際為邦芒服務(wù)外包公司向盒馬上海灣店提供相應(yīng)數(shù)量的工作人員，人員工作崗位的安排、調(diào)度及日常管理均由盒馬上海灣店落實。

2．云南經(jīng)濟管理學(xué)院高職學(xué)院和邦芒人力資源公司簽訂了《校外實踐教學(xué)基地共建協(xié)議書》，主要內(nèi)容有共建以經(jīng)管類專業(yè)為主，同時覆蓋物流、汽車等專業(yè)的實習(xí)實訓(xùn)基地；共建與基地相適應(yīng)的指導(dǎo)教師隊伍，共建科研協(xié)作、人才資源共享平臺；共同進(jìn)行人才培養(yǎng)相關(guān)的課程教學(xué)、科技研發(fā)、項目合作、技術(shù)成果轉(zhuǎn)化、學(xué)生就業(yè)創(chuàng)業(yè)等。

3．云南經(jīng)濟管理學(xué)院高職學(xué)院、邦芒人力資源公司和陳浩簽訂了《云南經(jīng)濟管理學(xué)院高職學(xué)院學(xué)生實習(xí)三方協(xié)議》，實習(xí)時間自2021年8月15日起，至2022年5月1日止。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2022年3月7日14時50分左右，盒馬上海灣店生產(chǎn)組長劉治國在后場工作區(qū)發(fā)現(xiàn)流水線上打包的貨物箱子都停下來了，就到提升機處查看，看到提升機背面站著一個人，叫了兩聲也沒有回應(yīng)，于是繞到機器后面查看時發(fā)現(xiàn)陳浩上半身卡在提升機里面。劉治國電話聯(lián)系了維保人員厲高陽等人，并撥打了“120”電話。厲高陽趕來與同事一起將陳浩救出，120急救人員到場后送至上海市東方醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)救治無效于當(dāng)日15時22分死亡。

三、勘察調(diào)查及鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘察情況

1．盒馬上海灣店后店分揀打包作業(yè)區(qū)內(nèi)配有一臺鏈板式垂直輸送機，靠墻內(nèi)側(cè)為實箱入口，外側(cè)為空箱出口，事故現(xiàn)場位于鏈板式垂直輸送機實箱提升井背面。該區(qū)域未見相關(guān)安全警示標(biāo)志。

2．鏈板式垂直輸送機實箱提升井背面中下部一塊防護網(wǎng)因救人而進(jìn)行破拆，中間一塊防護網(wǎng)缺失，北側(cè)靠墻放著三塊完好的防護網(wǎng)，卸下防護網(wǎng)的實箱提升井內(nèi)觸手可及其托板和鏈條等部件，其右側(cè)鏈板式垂直輸送機空箱輸送井背部防護網(wǎng)齊全完好。

3．根據(jù)廠家對盒馬上海灣店提升機PLC數(shù)據(jù)還原匹配材料描述：陳浩在14時44分40秒出現(xiàn)在店內(nèi)攝像頭視頻內(nèi)，往提升機處走去；在14時46分01秒時輸送線和提升機疏通完畢，設(shè)備恢復(fù)自動狀態(tài)。在14時46分12秒，輸送線部分再次報警停止；14時46分12秒至14時48分16秒，輸送線停止后再無運行，提升機多次報警并在14時48分16秒報警變頻器故障；顯示人員卡住時間14時46分12秒至14時48分16秒之間。

（二）安全管理情況

1．盒馬上海灣店內(nèi)設(shè)置有店長、營運部門、店倉、人事部、安全管理部、維保部等部門，獨立經(jīng)營管理并負(fù)責(zé)門店日常管理，同時以盒馬上海灣店為獨立主體資格持有食品經(jīng)營許可證。

2．盒馬上海灣店制定有《安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和會議制度》《安全生產(chǎn)檢查制度》《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度》等。

其中《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和會議制度》明確“新員工上崗前必須安全教育”“門店內(nèi)部不定期組織年度安全專項培訓(xùn)和會議”。盒馬上海灣店提供了2021年8月8日培訓(xùn)照片及培訓(xùn)講義，講義內(nèi)容為消防安全培訓(xùn)、人員安全培訓(xùn)及ESU規(guī)范培訓(xùn)。經(jīng)盒馬上海灣店人員確認(rèn)，照片中陳浩有參加培訓(xùn)。盒馬上海灣店提供了2022年3月4日培訓(xùn)簽到及講義，講義內(nèi)容為員工工作安全、通用消防安全及餐飲消防安全，簽到表中有陳浩簽名。提供兩次培訓(xùn)講義中包含了液壓車、冷藏庫安全裝置、懸掛鏈安全操作等，其中懸掛鏈安全操作內(nèi)容中明確“設(shè)備出現(xiàn)故障需要專業(yè)人員維修，禁止私自操作”，但提供培訓(xùn)資料中未見與提升機有關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容和安全要求。

3．盒馬上海灣店提供有《鏈板式垂直輸送機產(chǎn)品說明及維護手冊》《輸送線提升機設(shè)備SOP》，其中《鏈板式垂直輸送機產(chǎn)品說明及維護手冊》定期維護點檢章節(jié)提出對各部位點檢均有檢查螺栓是否有松動和脫落的要求；盒馬上海灣店提供了輸送線設(shè)備日常點檢巡查表，表中檢查內(nèi)容也涉及檢查設(shè)備框架/焊接及各螺栓緊固等情況，但均未涉及到提升機背部防護網(wǎng)檢查內(nèi)容和要求。根據(jù)相關(guān)人員筆錄，為方便日常維保時查看內(nèi)部鏈條、光電感應(yīng)、層板等情況，會拆除一塊防護網(wǎng)，檢查或維修后防護網(wǎng)進(jìn)行復(fù)位，但不會擰緊，用手可以擰下來。

4．盒馬上海灣店提供了使用釘釘小程序“維小保”APP進(jìn)行設(shè)備全員掃碼報修流程介紹，但未提供店內(nèi)相關(guān)設(shè)備設(shè)施檢維修安全管理制度或明確非維保人員不得進(jìn)行提升機故障處理的書面要求。根據(jù)相關(guān)人員筆錄，盒馬上海灣店內(nèi)設(shè)備維修需通過釘釘掃碼報維保人員方可進(jìn)行，但實際工作過程中，遇到小問題也有關(guān)掉提升機后自行處理的情形。

（三）死者鑒定情況

1．復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定意見書尸體檢驗發(fā)現(xiàn)：口、鼻腔血跡；額面部淤紫；前額頂部創(chuàng)裂；右側(cè)胸腔積血；體表多處擦挫傷。綜合分析認(rèn)為，陳浩所檢見損傷符合擠壓傷特點；其死因符合擠壓致頭、頸、胸部損傷。

2．上海市東方醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書記錄直接死亡原因：重度顱腦損傷。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）傷亡人員情況

陳浩，男，22歲，云南省紅河州瀘西縣人，云南經(jīng)濟管理學(xué)院學(xué)生，在盒馬上海灣店分揀崗位實習(xí)。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失總計人民幣140萬元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1．直接原因

陳浩安全意識不強，設(shè)備發(fā)生故障時擅自進(jìn)行故障排除，被提升機卡住頭頸部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2．間接原因

（1）盒馬上海灣店設(shè)備維修管理制度制定不完善，作業(yè)場所風(fēng)險安全告知交底不到位。

（2）盒馬上海灣店風(fēng)險辨識和隱患排查不到位，未將提升機防護網(wǎng)列入日常點檢巡查內(nèi)容并在現(xiàn)場張貼相應(yīng)的安全警示標(biāo)志。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，“3.7”機械傷害死亡事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

陳浩，盒馬上海灣店實習(xí)生，設(shè)備發(fā)生故障時擅自進(jìn)行故障排除，被提升機卡住頭頸部，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）對事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

盒馬上海灣店設(shè)備維修管理制度制定不完善，作業(yè)場所風(fēng)險安全告知交底不到位；風(fēng)險辨識和隱患排查不到位，未將提升機防護網(wǎng)列入日常點檢巡查內(nèi)容并在現(xiàn)場張貼相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款和第四十四條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

六、整改防范措施建議

“3.7”事故的發(fā)生暴露了盒馬上海灣店在風(fēng)險辨識、隱患排查、安全管理方面存在不到位的地方，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作，提出以下事故防范和整改措施：

（一）盒馬上海灣店要進(jìn)一步加強對員工安全教育培訓(xùn)，提高員工安全生產(chǎn)意識，規(guī)范設(shè)備檢維修程序和禁止事項。

（二）盒馬上海灣店要進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)意識，加強設(shè)備設(shè)施巡檢過程中的風(fēng)險辨識，加強安全隱患排查和店內(nèi)安全管理工作，杜絕類似事件再次發(fā)生。

（三）建議盒馬上海灣店研究并改進(jìn)提升機關(guān)鍵防護部位與電源聯(lián)鎖，提高設(shè)備本質(zhì)安全程度。

“3.7”陳浩機械傷害死亡事故調(diào)查組

2022年8月18日