2022年11月9日10時(shí)許，光明區(qū)鳳凰街道光明鳳凰廣場(chǎng)項(xiàng)目工地發(fā)生一起物體打擊事故，造成2人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，光明區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任調(diào)查組組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，市住房建設(shè)局、光明公安分局、區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)群團(tuán)工作部、鳳凰街道辦事處為成員單位的事故調(diào)查組，并依法邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加，開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、人員問(wèn)詢等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)事故調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.建設(shè)單位：深圳市光明區(qū)科創(chuàng)中心投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱光明科創(chuàng)公司），法定代表人為鄭建民，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5ECX3973，類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2017年2月27日，住所：深圳市光明區(qū)玉塘街道田寮社區(qū)科聯(lián)路與同仁路交匯處科潤(rùn)大廈A1809，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)等。

2.監(jiān)理單位：深圳市特發(fā)工程管理有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱特發(fā)公司），法定代表人為許實(shí)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300192260957A，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），成立日期：1994年3月14日，住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道獅嶺社區(qū)紅荔西路7058號(hào)市政大廈六層601室，經(jīng)營(yíng)范圍：承擔(dān)一般工業(yè)與民用建筑工程、高聳構(gòu)筑工程和住宅小區(qū)工程的建設(shè)監(jiān)理業(yè)務(wù)，上述建筑工程的樓層、跨度、高度和建筑面積不受限制等。資質(zhì)與等級(jí)：工程監(jiān)理房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、工程監(jiān)理市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)等。

3.施工總承包單位：中鐵建工集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱中鐵建工公司），法定代表人為王玉生，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110000710921189P，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），成立日期：1990年5月25日，住所：北京市豐臺(tái)區(qū)南四環(huán)西路128號(hào)諾德中心1號(hào)樓，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包、鐵路工程施工總承包等。資質(zhì)與等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)。

4.專業(yè)分包單位：中鐵建工集團(tuán)裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱中鐵建工裝飾公司），法定代表人為寇建華，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110106108221972K，類型：有限責(zé)任公司，成立日期：1989年5月29日，住所：北京市豐臺(tái)區(qū)南四環(huán)西路188號(hào)十區(qū)19號(hào)樓，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包等。資質(zhì)與等級(jí)：建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)、建筑工程施工總承包叁級(jí)、電子與智能化工程專業(yè)承包貳級(jí)。

5.勞務(wù)分包單位：深圳廣源建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣源勞務(wù)公司），法定代表人為周振華，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5DRCP238，類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2016年12月27日，住所：深圳市羅湖區(qū)蓮塘街道鵬興社區(qū)鵬興路2號(hào)鵬基工業(yè)區(qū)709棟四層401V，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程勞務(wù)承包。資質(zhì)與等級(jí)：施工勞務(wù)不分等級(jí)。

（二）事故工程概況

涉事工程名稱為光明鳳凰廣場(chǎng)工程，2020年8月27日取得了由深圳市住房和建設(shè)局頒發(fā)的建筑施工許可證，建設(shè)地點(diǎn)位于光明區(qū)創(chuàng)投路與鳳舉路交匯處北側(cè)，其中事故發(fā)生地為該項(xiàng)目主體樓2棟23層強(qiáng)電井及電梯廳電纜敷設(shè)施工工地。

光明鳳凰廣場(chǎng)項(xiàng)目為深圳市住房和建設(shè)局報(bào)建工程，工程建設(shè)單位為光明科創(chuàng)公司，總承包方為中鐵建工公司，監(jiān)理方為特發(fā)公司。

2020年7月28日，光明科創(chuàng)公司與中鐵建工公司簽訂《深圳市建設(shè)工程施工（單價(jià)）合同》，將該項(xiàng)目：1、主體結(jié)構(gòu)工程；2、建筑裝飾裝修工程；3、公共區(qū)域精裝修工程；4、建筑給水排水；5、供暖、通風(fēng)、空調(diào)工程；6、建筑電氣工程等（事故項(xiàng)目屬于建筑電氣工程的施工范圍）發(fā)包給中鐵建工公司，并在該合同第四部分補(bǔ)充條款的附件11中約定了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

2022年3月7日，中鐵建工公司與中鐵建工裝飾公司簽訂《光明鳳凰廣場(chǎng)電氣工程建設(shè)工程專業(yè)分包合同》，將光明鳳凰廣場(chǎng)2棟及3棟電氣工程設(shè)計(jì)圖紙范圍內(nèi)除現(xiàn)場(chǎng)已施工完成的預(yù)留預(yù)埋、橋架、照明設(shè)施外的電線電纜采購(gòu)安裝、配電箱采購(gòu)安裝、母線槽采購(gòu)安裝等電氣工程施工，以及深化設(shè)計(jì)、施工、調(diào)試及驗(yàn)收等相關(guān)工程專業(yè)分包給中鐵建工裝飾公司，并在該合同附件8中約定了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。中鐵建工裝飾公司任命董江為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

2022年3月18日，中鐵建工裝飾公司與廣源勞務(wù)公司簽訂《光明鳳凰廣場(chǎng)電氣工程建設(shè)工程勞務(wù)分包合同》，將光明鳳凰廣場(chǎng)2棟、3棟電氣安裝工程勞務(wù)內(nèi)容發(fā)包給廣源勞務(wù)公司，并在該合同附件2中約定了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。廣源勞務(wù)公司任命高國(guó)友為現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人并兼電纜敷設(shè)班組長(zhǎng)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年11月9日，廣源勞務(wù)公司電纜敷設(shè)作業(yè)班組10人在光明鳳凰廣場(chǎng)項(xiàng)目2棟進(jìn)行豎井電纜牽引提升作業(yè)。其中：2名工人（彭國(guó)忠和楊世斌）在負(fù)1層，2名工人（楊斌和宴宏）在32層，6名工人（劉春國(guó)、王春梅、余學(xué)能、李林輝、潘達(dá)原、何光彬）在23層。23層的工人中1人負(fù)責(zé)電井內(nèi)電纜與鋼絲繩綁扎點(diǎn)拆除，1人負(fù)責(zé)電井內(nèi)電纜理順工作，4人負(fù)責(zé)管井外電纜理順盤整工作。

事故發(fā)生地為光明鳳凰廣場(chǎng)項(xiàng)目2棟23層，引發(fā)事故的電纜為2棟22層變配電房至屋面2-WDAP1配電箱使用的電纜。該電纜敷設(shè)作業(yè)分兩步組織，第一步將電纜從地下室負(fù)1層提升至屋面，事發(fā)前電纜已到達(dá)預(yù)定部位，23層至屋面段電纜已經(jīng)綁扎固定。

事故發(fā)生在第二步提升過(guò)程中，工人擬將23層以下剩余部分電纜全部提升至23層樓面并臨時(shí)盤存，然后再向位于22層頂部的橋架內(nèi)敷設(shè)。該次提升采用多次盤線施工方法（在17層將絞磨機(jī)鋼絲繩與電纜進(jìn)行綁扎連接，邊提升邊在23層盤整，綁扎受力段提升至23樓后，對(duì)電纜進(jìn)行臨時(shí)固定；解開綁扎點(diǎn)，再次下放鋼絲繩到17層。重復(fù)上述工序，直至本次電纜提升工作結(jié)束）。

7時(shí)30分許，作業(yè)開始，電纜敷設(shè)作業(yè)班組成員何光彬與工友分別將要提升的17-21層電纜用鐵絲綁扎固定后，何光彬、王春梅、劉春國(guó)等6人開始在23層進(jìn)行電纜提升和盤整作業(yè)（何光彬在23層強(qiáng)電豎井內(nèi)負(fù)責(zé)解開綁扎電纜與絞磨機(jī)鋼絲繩的鐵絲，順直電纜不發(fā)生卡滯，確保電纜連續(xù)提升。王春梅和劉春國(guó)及另外3名工人，負(fù)責(zé)在23層強(qiáng)電豎井外的電梯廳對(duì)提升上來(lái)的電纜進(jìn)行盤整作業(yè)），作業(yè)一直持續(xù)到10時(shí)許，18-22層電纜陸續(xù)提升到23層，綁扎電纜與鋼絲繩的鐵絲經(jīng)依次解綁后，電梯廳內(nèi)已經(jīng)盤整好的電纜有20多米長(zhǎng)。

10時(shí)10分許，用鐵絲綁扎固定的絞磨機(jī)鋼絲繩繩頭受力端和17層電纜在絞磨機(jī)鋼絲繩的牽引下，提升至23層強(qiáng)電豎井，當(dāng)時(shí)牽引鋼絲繩繩頭距離23層地面上方的垂直距離約為0.8米，何光彬用對(duì)講機(jī)通知32層絞磨機(jī)操作員楊斌停止絞磨機(jī)運(yùn)行并要在23層電梯廳作業(yè)的潘達(dá)原用鋼管將提升上來(lái)的電纜固定在強(qiáng)電豎井門框上，以防止電纜下滑，因事先未準(zhǔn)備好鋼管，潘達(dá)原便去23層其他房間找鋼管，劉春國(guó)則進(jìn)入23層強(qiáng)電豎井內(nèi)用雙手拉住電纜、用腳踩住電纜，王春梅在強(qiáng)電豎井門口用手拉住電纜，二人均處于有可能發(fā)生物體（電纜）打擊事故的不安全位置，工友余學(xué)能、李林輝也在電梯廳拉住電纜，防止盤整好的電纜下滑。

10時(shí)30分左右，因綁扎18-21層電纜和鋼絲繩的鐵絲已全部拆除，電纜的全部重量施加在綁扎鋼絲繩受力端和17層電纜的部分鐵絲上，綁扎鋼絲繩頭和17層電纜的鐵絲超過(guò)本身負(fù)荷極限突然全部脫開，失去鐵絲綁扎的電纜經(jīng)23層強(qiáng)電豎井電纜橋架與地面的洞口快速下滑，同時(shí)牽動(dòng)23層電梯廳已盤整好的電纜向強(qiáng)電豎井快速滑動(dòng)，快速下滑的電纜擊中處于不安全位置作業(yè)的王春梅和劉春國(guó)，物體打擊事故發(fā)生。

事故調(diào)查組聘請(qǐng)了具有相關(guān)資質(zhì)的技術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查及檢測(cè)：

1.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查測(cè)量，光明鳳凰廣場(chǎng)項(xiàng)目2棟23層強(qiáng)電豎井層高為4.3米，該強(qiáng)電豎井長(zhǎng)為3.0米，寬為2.0米；強(qiáng)電豎井西墻面上縱向布置有電纜橋架（電纜橋架寬為0.40米，深為0.10米）,電纜橋架內(nèi)敷設(shè)有多根各自用鐵絲捆扎固定的聚氯乙稀護(hù)套電纜，電纜橋架與強(qiáng)電豎井南墻水平距離為0.20m；電纜橋架縱向穿過(guò)設(shè)置在強(qiáng)電豎井西南角地面的洞口（電纜橋架穿墻洞口長(zhǎng)為0.75米，寬為0.30米），該洞口去除電纜橋架部分有約長(zhǎng)為0.75米，寬為0.2米的孔洞。23層強(qiáng)電豎井電纜橋架內(nèi)有多根電纜各自用鐵絲綁扎在電纜橋架內(nèi)橫向設(shè)置的白色塑料導(dǎo)管上，22層電纜橋架內(nèi)（距離23層強(qiáng)電豎井地面1.2米處）掉落有一個(gè)與綁扎電纜用鐵絲形狀和規(guī)格相同的鐵絲。

2.事發(fā)當(dāng)天王春梅和劉春國(guó)所在水電班組有2名工友被安排到負(fù)一層負(fù)責(zé)電纜放線作業(yè)，將位于負(fù)一層電梯廳地面的電纜（該電纜與從23層滑落的電纜為同一條電纜，電纜的規(guī)格為3×120mm+2×70mm，型號(hào)為WDZA-YJY-3×120+2×70，總長(zhǎng)度約220米，重量約500kg）送入強(qiáng)電豎井內(nèi)的電纜橋架。事發(fā)時(shí)，該電纜在23層電梯廳已盤整好部分約有20米長(zhǎng)，經(jīng)電纜橋架與強(qiáng)電豎井地面的洞口一直滑落到負(fù)一層強(qiáng)電豎井內(nèi)。

3.事發(fā)前，2棟強(qiáng)電豎井正在進(jìn)行22層配電房至2棟屋面消防排煙機(jī)線路電纜敷設(shè)（因22層不便于對(duì)提升的電纜進(jìn)行盤整作業(yè)，因此將電纜提升至23層后再敷設(shè)至22層配電房），作業(yè)人員通過(guò)32層絞磨機(jī)牽引鋼絲繩，先將要提升的電纜一端（電纜另一端在負(fù)一層電梯廳內(nèi)，電纜為整根連續(xù)電纜未截?cái)啵恳?2層，然后將23-32層電纜依次用鐵絲綁扎在橫向設(shè)置在電纜橋架內(nèi)的白色塑料導(dǎo)管上，再將絞磨機(jī)鋼絲繩頭受力端通過(guò)電纜橋架垂至17層，將17-21層電纜用鐵絲分別綁扎固定后（17層電纜采用鐵絲與絞磨機(jī)鋼絲繩頭受力端綁扎在一起），在絞磨機(jī)鋼絲繩的牽引下，將電纜逐段提升至23層，在23層強(qiáng)電豎井內(nèi)作業(yè)的何光彬依次將綁扎電纜與鋼絲繩的鐵絲拆除，同時(shí)水電班組其他5人在23層電梯廳內(nèi)對(duì)提升的電纜進(jìn)行盤整作業(yè)。整個(gè)作業(yè)過(guò)程中用鐵絲綁扎在鋼絲繩上的電纜保持連續(xù)提升，直到用鐵絲綁扎在一起的絞磨機(jī)鋼絲繩頭受力端和17層電纜提升至23層強(qiáng)電豎井內(nèi)，絞磨機(jī)停止運(yùn)行。在整個(gè)作業(yè)過(guò)程中，提升到強(qiáng)電豎井內(nèi)的電纜和電梯廳內(nèi)進(jìn)行盤整的電纜均未采取任何防下滑措施。23層強(qiáng)電豎井內(nèi)電纜提升作業(yè)和23層電梯廳內(nèi)的電纜盤整作業(yè)過(guò)程中安全防護(hù)措施缺失。

4.滑落的電纜在提升的過(guò)程中始終為一根完整的電纜，未按照中鐵建工裝飾公司編制的電纜敷設(shè)施工方案（以下簡(jiǎn)稱施工方案）1.2.1豎向電纜敷設(shè)施工工藝一節(jié),第（2）施工步驟a施工準(zhǔn)備：計(jì)算電纜使用長(zhǎng)度，使用液壓鉗將電纜截?cái)唷?7-21層電纜經(jīng)分段綁扎后，采用連續(xù)提升方式，在23層對(duì)綁扎電纜和鋼絲繩的鐵絲進(jìn)行分段拆解。在電纜提升過(guò)程中絞磨機(jī)鋼絲繩牽引力未發(fā)生變化（分布在未拆除的鐵絲上電纜總重量也未發(fā)生變化），隨著綁扎電纜和鋼絲繩的鐵絲逐漸拆除，綁扎電纜與鋼絲繩的鐵絲數(shù)量逐漸減少，分布在每股未拆除鐵絲上的重量逐漸增加，當(dāng)用鐵絲綁扎的17層電纜和鋼絲繩受力端提升到23層強(qiáng)電豎井時(shí)（32層絞磨機(jī)停止運(yùn)行），電纜的重量全部施加在綁扎17層電纜和鋼絲繩頭受力端的部分鐵絲上。事發(fā)時(shí)，電纜的全部重量施加在綁扎鋼絲繩頭和17層電纜的鐵絲上，鐵絲因超過(guò)本身負(fù)荷極限全部脫開。

5.當(dāng)17層電纜（用鐵絲與絞磨機(jī)鋼絲繩頭受力端綁扎在一起的電纜）提升到23層強(qiáng)電豎井內(nèi)時(shí)（32層絞磨機(jī)停止運(yùn)行），劉春國(guó)進(jìn)到23層強(qiáng)電豎井內(nèi)，用手握住，用腳踩住電纜，準(zhǔn)備用鐵絲將鋼管固定在電纜橋架上，再用鐵絲將電纜固定在鋼管上，防止電纜下滑。王春梅站在23層強(qiáng)電豎井門檻外用手握住電纜，劉春國(guó)和王春梅作業(yè)位置處于電纜有可能發(fā)生滑落，發(fā)生物體（電纜）打擊的范圍內(nèi)。事發(fā)時(shí)，王春梅和劉春國(guó)作業(yè)時(shí)處于易受到電纜滑落打擊的不安全位置。

6.中鐵建工裝飾公司依據(jù)中鐵建工公司的光明鳳凰廣場(chǎng)施工總承包工程施工組織設(shè)計(jì)編制了施工方案并向中鐵建工集團(tuán)有限公司備案。施工方案中1.2.1豎向電纜敷設(shè)施工工藝一節(jié)第2施工步驟b）電纜多次盤線施工方法：電纜無(wú)法一次牽引到位時(shí)，采用鋼絲繩與電纜綁扎固定后通過(guò)絞磨機(jī)牽引提升。方案中清楚描述了電纜提升時(shí)受力穩(wěn)固段及導(dǎo)引順直段兩段綁扎的方法（受力穩(wěn)固段長(zhǎng)度應(yīng)為1.4米，總綁扎數(shù)量為6扣，依次綁扎從鋼絲繩根部向上算為0米、0.1米、0.2米、0.6米、1.0米、1.4米。為確保受理穩(wěn)固段連接牢靠，鋼絲繩底部編織成繩套，長(zhǎng)度不得小于0.2米，插接股繩應(yīng)拉緊，凸出部分應(yīng)平整。最下方三個(gè)固定點(diǎn)采用四股12#鐵絲，穿入鋼絲繩套將電纜與鋼絲繩綁扎牢固，受力穩(wěn)固段剩余三個(gè)固定點(diǎn)采用兩股12#鐵絲，將鋼絲繩與電纜綁扎牢固）、人員的配備要求、當(dāng)拆除到受力穩(wěn)固段時(shí)豎井電纜臨時(shí)固定的方法等相關(guān)內(nèi)容，但施工班組并未嚴(yán)格按照該施工方案的要求對(duì)該受力穩(wěn)固段進(jìn)行捆扎，也未在鋼絲繩底部編制繩套，在拆除受力穩(wěn)固段時(shí)亦沒(méi)有及時(shí)對(duì)電纜進(jìn)行臨時(shí)固定。

7.中鐵建工裝飾公司施工方案中明確了“電纜提升過(guò)程中采用對(duì)講機(jī)進(jìn)行溝通，待提升至盤線樓層時(shí)需將導(dǎo)引順直段綁扎鐵絲逐一拆除，并將牽引出的電纜人工理順至指定地點(diǎn)，當(dāng)拆除到受力穩(wěn)固段時(shí)，停止提升，進(jìn)行豎井電纜臨時(shí)固定”。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事發(fā)時(shí)絞磨機(jī)鋼絲繩頭位于23層強(qiáng)電豎井地面上方約0.8m處，事發(fā)前何光彬和工友用鐵絲固定的鋼絲繩受力穩(wěn)固段長(zhǎng)度約為2.5m，如果作業(yè)人員未對(duì)受力穩(wěn)固段綁扎鐵絲進(jìn)行拆除，絞磨機(jī)鋼絲繩頭不需要提升至23層，應(yīng)分布在23層以下樓層強(qiáng)電豎井內(nèi)。又根據(jù)施工方案中“受力穩(wěn)固段綁扎鐵絲每股最小受力為184.6Kg”，事發(fā)時(shí)電纜如果受力穩(wěn)固段綁扎鐵絲未被拆除，可以承受負(fù)1層至23層強(qiáng)電豎井內(nèi)電纜（大約500Kg重量）。

（二）事故救援與應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人立即呼救并撥打了120急救電話，并將已處于昏迷狀態(tài)的王春梅及劉春國(guó)先后背往工地大門等待救援，約10時(shí)40分，到達(dá)了工地大門口。120急救車到達(dá)到工地現(xiàn)場(chǎng)后，120醫(yī)護(hù)人員立即采取急救措施，后經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，王春梅、劉春國(guó)經(jīng)搶救無(wú)效宣告死亡。

11時(shí)20分許，區(qū)總值班室接光明公安分局報(bào)送事故信息，市住房建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、南鳳派出所、鳳凰街道辦事處等部門第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)并介入處置。該起事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成人員傷亡情況

事故共造成2人死亡。死者王春梅，女，56歲，河南省內(nèi)黃縣人。死者劉春國(guó)，男，50歲，四川省武勝縣人。

廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見(jiàn)書》（康怡司鑒中心[2022]病鑒意字第158號(hào)）的鑒定意見(jiàn)為：王春梅符合胸部閉合性損傷導(dǎo)致胸主動(dòng)脈橫斷大失血死亡。

廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見(jiàn)書》（康怡司鑒中心[2022]病鑒意字第157號(hào)）的鑒定意見(jiàn)為：劉春國(guó)符合胸部閉合性損傷導(dǎo)致下腔靜脈破裂大失血死亡。

（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）的規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣385萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1.廣源勞務(wù)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人高國(guó)友履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未及時(shí)制止和糾正施工班組在作業(yè)過(guò)程中存在的違規(guī)作業(yè)行為；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)前未計(jì)算電纜使用長(zhǎng)度，使用液壓鉗將電纜截?cái)唷㈦娎|受力穩(wěn)固段工人未嚴(yán)格按照施工方案綁扎、作業(yè)人員在拆除鋼絲繩導(dǎo)引順直段和部分受力穩(wěn)固段以及在電纜盤線過(guò)程中均未采取電纜固定措施、施工工人在作業(yè)過(guò)程中未站在正確作業(yè)位置等多處安全隱患。

2.施工工人安全意識(shí)淡薄，違反施工方案的要求，在敷設(shè)電纜時(shí)，站在電纜彎曲半徑內(nèi)側(cè)作業(yè)，鋼絲繩受力穩(wěn)固段剩余鐵絲超過(guò)負(fù)荷極限脫開后，未采取任何固定措施的強(qiáng)電豎井電纜快速下墜并牽動(dòng)電梯內(nèi)已盤線好的電纜擊中正在作業(yè)的王春梅和劉春國(guó)。

（二）間接原因

1.廣源勞務(wù)公司未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行施工方案要求進(jìn)行事前電纜截?cái)唷⒔壴娎|受力穩(wěn)固段的規(guī)定；未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員未按照施工方案要求拆除電纜受力穩(wěn)固段鐵絲并站立在安全施工作業(yè)位置的生產(chǎn)安全事故隱患。

2.中鐵建工裝飾公司對(duì)廣源勞務(wù)公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，在安全檢查中未根據(jù)電纜敷設(shè)作業(yè)特點(diǎn)和安全隱患情況發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題，及時(shí)督促?gòu)V源勞務(wù)公司及其項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)電纜截?cái)?、電纜綁扎及人員作業(yè)位置等安全問(wèn)題進(jìn)行整改；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員未按照施工方案要求進(jìn)行電纜敷設(shè)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，光明區(qū)“11·9”鳳凰街道光明鳳凰廣場(chǎng)項(xiàng)目工地物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，事故調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見(jiàn)：

（一）政府監(jiān)管部門

1.深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（以下簡(jiǎn)稱市質(zhì)安站）對(duì)事故項(xiàng)目監(jiān)管不夠細(xì)致、全面，建議由深圳市住房和建設(shè)局按照內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)市質(zhì)安站依規(guī)進(jìn)行處理，處理情況報(bào)光明區(qū)人民政府備案。

（二）事故責(zé)任單位

1.廣源勞務(wù)公司未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員未按照施工方案要求截?cái)嚯娎|、綁扎電纜受力穩(wěn)固段等生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

2.中鐵建工裝飾公司未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對(duì)廣源勞務(wù)公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)廣源勞務(wù)公司在施工作業(yè)中存在的安全問(wèn)題并督促其整改。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（三）事故責(zé)任人員

1.廣源勞務(wù)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人高國(guó)友，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止和糾正工人的違規(guī)作業(yè)行為，導(dǎo)致發(fā)生物體打擊亡人事故。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪，對(duì)本起事故負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由深圳市公安局光明分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

2.廣源勞務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人周振華未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3.中鐵建工裝飾公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人董江未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

4.中鐵建工裝飾公司負(fù)責(zé)人曹為剛未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

5.涉事工人劉春國(guó)安全意識(shí)淡薄，未及時(shí)對(duì)存在滑落風(fēng)險(xiǎn)的電纜采取安全防護(hù)措施且站在有被電纜滑落擊中風(fēng)險(xiǎn)的不安全位置作業(yè)，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，免予追究其責(zé)任。

6.涉事工人王春梅安全意識(shí)淡薄，未及時(shí)對(duì)存在滑落風(fēng)險(xiǎn)的電纜采取安全防護(hù)措施且站在有被電纜滑落擊中風(fēng)險(xiǎn)的不安全位置作業(yè)，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，免予追究其責(zé)任。

六、政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

政府部門安全監(jiān)管單位為深圳市住房和建設(shè)局下屬事業(yè)單位市質(zhì)安站。

市質(zhì)安站監(jiān)督三部為事故項(xiàng)目監(jiān)督部，共有三名監(jiān)督員，均持有執(zhí)法證，負(fù)責(zé)監(jiān)督在建項(xiàng)目45個(gè)。監(jiān)督三部于2020年9月8日介入該項(xiàng)目監(jiān)督，至事故發(fā)生前，監(jiān)督三部對(duì)涉事項(xiàng)目共抽查監(jiān)督執(zhí)法44次，簽發(fā)責(zé)令整改通知書35份、責(zé)令停工通知書9份、省動(dòng)態(tài)扣分36份、黃色警示2次、行政罰款2單共計(jì)18681元。抽查監(jiān)督次數(shù)符合《項(xiàng)目監(jiān)督告知（計(jì)劃）書》中不少于0.33次/月的要求。對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題均按照相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行了處理，對(duì)相關(guān)責(zé)令整改問(wèn)題亦進(jìn)行了整改閉合跟蹤。監(jiān)督三部按照工程項(xiàng)目監(jiān)督工作計(jì)劃履行了監(jiān)督職責(zé)，符合住房城鄉(xiāng)建設(shè)部《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》（建質(zhì)〔2014〕153號(hào)）。

七、事故防范和整改措施

（一）中鐵建工裝飾公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.加強(qiáng)對(duì)工人的安全教育、培訓(xùn)和考核，保證工人切實(shí)掌握安全生產(chǎn)技能并召開事故警示教育會(huì)，提高工人的安全防范意識(shí)，杜絕違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)的再次發(fā)生。

2.加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的管理，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

3.建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取有效的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及公司管理制度，加強(qiáng)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）中鐵建工公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全管理，對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)的施工內(nèi)容應(yīng)進(jìn)行全面管理。

2.加強(qiáng)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，監(jiān)督承包單位嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目管理指令，做好閉環(huán)管理。

3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度，對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改，加強(qiáng)對(duì)施工單位管理，督促其嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。

（三）廣源勞務(wù)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)本單位安全主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，提高安全生產(chǎn)條件。公司主要負(fù)責(zé)人必須親自帶頭，自覺(jué)執(zhí)行責(zé)任制的規(guī)定，經(jīng)?；蚨ㄆ跈z查全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的執(zhí)行情況，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，提高本單位全體從業(yè)人員執(zhí)行全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的自覺(jué)性，使全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的執(zhí)行得以鞏固，把全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度扎根到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節(jié)、落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)一線。公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)常性地對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決，對(duì)存在的生產(chǎn)安全事故隱患及時(shí)予以排除。

2.召開事故警示教育會(huì)，加強(qiáng)對(duì)工人的安全教育和培訓(xùn)，提高工人的安全防范意識(shí)和工作紀(jì)律性。廣源勞務(wù)公司應(yīng)當(dāng)采取培訓(xùn)教育與現(xiàn)場(chǎng)管理監(jiān)督相結(jié)合的雙重措施，督促工人在實(shí)際施工過(guò)程中嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程與施工設(shè)計(jì)方案進(jìn)行作業(yè)，做好施工作業(yè)前的技術(shù)交底工作，確保工人知曉施工工序、技術(shù)要點(diǎn)及安全風(fēng)險(xiǎn)，消除經(jīng)驗(yàn)主義影響，嚴(yán)禁違章違規(guī)作業(yè)。

3.開展對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的全面安全隱患排查，對(duì)查出的安全隱患及時(shí)整改。要充分發(fā)揮企業(yè)的創(chuàng)造性，及時(shí)總結(jié)事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故發(fā)生原因，提升安全管理水平。

4.公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，嚴(yán)格督促落實(shí)安全管理制度，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的作業(yè)內(nèi)容需派安全管理人員全程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，杜絕類似事故的發(fā)生。

（四）市行業(yè)主管部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)好安全監(jiān)管責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.要組織開展階段性事故“回頭看”工作，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，督促各參建單位落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

2.要提高日常監(jiān)督檢查質(zhì)量和全面性，全方位監(jiān)督檢查建設(shè)工程隱患，強(qiáng)化房屋建筑施工工程安全監(jiān)管力度。

3.要與安全監(jiān)管屬地部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管建設(shè)工程，建立聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作。

4.市質(zhì)安站在日常監(jiān)督中抽查內(nèi)容全面性不足，現(xiàn)階段建筑工程體量大、施工類型多、施工進(jìn)度快，建議市質(zhì)安站增加監(jiān)督力量配置、完善制定監(jiān)督方案和規(guī)程，增加抽查頻率和明確抽查清單，進(jìn)一步落實(shí)質(zhì)量安全監(jiān)管責(zé)任。

（五）區(qū)國(guó)資局應(yīng)督促區(qū)屬國(guó)有、集體企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。督促區(qū)屬國(guó)有、集體企業(yè)將安全生產(chǎn)管理制度和要求與《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有效銜接，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)隱患雙重預(yù)防機(jī)制，尤其要強(qiáng)化建筑工程作業(yè)和園區(qū)安全管理工作。

光明區(qū)“11·9”鳳凰街道光明鳳凰廣場(chǎng)項(xiàng)目

工地物體打擊事故調(diào)查組