2021年3月30日14時左右，位于上饒市信州區(qū)鳳凰東大道項目工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為126余萬元。

接到事故報告后，區(qū)政府立即成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)監(jiān)察委員會、市公安局信州分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、北門街道辦事處等部門組成某建工集團(tuán)有限公司“3·30”起重傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

一、事故基本概況

（一）項目概況

1、項目名稱：江西上饒某項目

2、項目地點(diǎn)：位于信州區(qū)鳳凰東大道

3、建設(shè)單位：上饒市某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

4、施工單位：某建工集團(tuán)有限公司

5、監(jiān)理單位：江西省某建設(shè)工程監(jiān)理公司

（二）事故相關(guān)單位基本概況

1、上饒市某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱“房地產(chǎn)公司”）于2018年01月24日在上饒市市場監(jiān)督管理局登記（統(tǒng)一社會信用代碼:91361100MA37PG****），注冊地址：江西省上饒市信州區(qū)鳳凰大道和三清山大道交匯處，法定代表人:史某，公司類型：其他有限責(zé)任公司，注冊資本30000萬元整，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)與銷售；房地產(chǎn)投資咨詢；房地產(chǎn)中介服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。

2、某建工集團(tuán)有限公司（以下簡稱“建工公司”）于2002年07月16日在福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)市場監(jiān)督管理局登記（統(tǒng)一社會信用代碼:91350105739542****），注冊地址：福州市馬尾區(qū)江濱東大道，法定代表人:陳某，公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊資本60200萬元整，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包；公路工程施工總承包；裝飾裝修工程；園林綠化工程、市政公用工程、地基與基礎(chǔ)專業(yè)工程、土方工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、建筑防水工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程；預(yù)拌商品混凝土專業(yè)承包、河湖整治工程專業(yè)承包、城市及道路照明工程專業(yè)承包；承接施工總承包和專業(yè)承包企業(yè)分包的勞務(wù)工作；消防設(shè)施工程設(shè)計與施工；建筑幕墻工程設(shè)計與施工；建筑智能化工程；對外投資；對房地產(chǎn)業(yè)的投資；機(jī)械設(shè)備、建筑材料、汽車配件、飼料、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）、木制品、礦產(chǎn)品（不含煤炭及國家禁止流通或需許可經(jīng)營的礦產(chǎn)品）、金屬材料、重油、潤滑油、柴油、燃料油、塑料、塑膠、化肥、石料、焦炭的銷售；自營和代理各類商品和技術(shù)的進(jìn)出口，但國家限定公司經(jīng)營或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外；原糧購銷。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

3、江西省某建設(shè)工程監(jiān)理公司（以下簡稱“監(jiān)理公司”）于2001年08月30日在南昌市市場監(jiān)督管理局登記（統(tǒng)一社會信用代碼:91360100727789****），注冊地址：江西省南昌市高新區(qū)京東大道，法定代表人:何某，公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1000萬圓整，工程監(jiān)理服務(wù)；招投標(biāo)代理；政府采購代理；工程技術(shù)咨詢；工程造價咨詢服務(wù)；工程審計咨詢服務(wù)；工程項目管理；城市規(guī)劃服務(wù)；工程勘察設(shè)計；建設(shè)裝飾設(shè)計；工程檢測；建筑工程施工；餐飲；住宿（以上項目依法需經(jīng)批準(zhǔn)的項目，需經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2021年3月30日,因二期30號樓33層樓頂需使用加氣磚，加氣磚放置在30號樓北側(cè)圍欄外，30日下午，陳某、張某、吳某三人配合（陳某負(fù)責(zé)操作塔吊、張某負(fù)責(zé)指揮、吳某負(fù)責(zé)綁扎）進(jìn)行加氣磚吊裝作業(yè)，劉某在30號樓北側(cè)位置整理堆積的鋁模板，劉某的作業(yè)區(qū)域與吊裝作業(yè)區(qū)域交叉重疊。30日14時左右塔吊在進(jìn)行第四吊作業(yè)，吳某將鋼絲繩從泡沫磚堆垛木質(zhì)鏤空底座穿過去，將鋼絲繩掛在塔吊吊鉤上鎖緊，然后張某用對講機(jī)聯(lián)系陳某可以起鉤，陳某隨即操作塔吊起吊，在泡沫磚提升至約20層樓高度時，塔吊鋼絲繩突然斷裂，吊鉤和泡沫磚一同從20層樓高度位置墜落至地面，砸中正在整理鋁模板的劉某，劉某被破碎散落的泡沫磚掩蓋住。現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)后立即打電話將事情告知了建工公司項目經(jīng)理嚴(yán)某。大約5分鐘后，項目經(jīng)理嚴(yán)某和安全主管一起趕到現(xiàn)場，張某立即撥打“120”電話，大概20分左右，救護(hù)車到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)，劉某當(dāng)場死亡。

圖：事故現(xiàn)場示意圖

三、事故傷亡人員情況

四、事故原因

（一）直接原因

建工公司在組織吊裝作業(yè)時，未及時發(fā)現(xiàn)塔吊鋼絲繩存在嚴(yán)重磨損，致使塔吊鋼絲繩在吊裝作業(yè)時突然斷裂。劉某安全意識淡薄，在吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)整理鋁模板，冒險蠻干，違規(guī)作業(yè)。導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，在組織吊裝作業(yè)過程中，未依法對劉某、張某、吳某等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未依法審驗特種作業(yè)人員吳某和安全管理人員邵子奇的相關(guān)資質(zhì)；吊裝作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標(biāo)志和安全防護(hù)圍欄；吊裝作業(yè)時未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，制止劉某等人的違章冒險作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類型為起重傷害。

五、事故的責(zé)任分析和處理建議

1、劉某安全意識淡薄，自我防范能力差，作業(yè)過程中對施工現(xiàn)場危險因素辨識不足，在吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)違規(guī)作業(yè)。對本起事故負(fù)有責(zé)任。因其在事故中死亡，其責(zé)任不予追究。

2、建工公司在組織施工過程中，未依法對劉某、張某、吳某等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握崗位的安全操作技能；特種作業(yè)人員吳某、安全管理人員邵子奇無證上崗；吊裝作業(yè)時未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理；吊裝現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標(biāo)志和安全防護(hù)圍欄等設(shè)施；未嚴(yán)格執(zhí)行《建筑施工塔式起重機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ196-2010）第2.0.17條，塔式起重機(jī)使用時，起重臂和吊物下方嚴(yán)禁有人員停留；物件吊運(yùn)時，嚴(yán)禁從人員上方通過的規(guī)定；第4.0.1條規(guī)定，塔式起重機(jī)起重司機(jī)、起重信號工、司索工等操作人員應(yīng)取得特種作業(yè)人員資格證書，嚴(yán)禁無證上崗。未及時發(fā)現(xiàn)塔吊鋼絲繩磨損嚴(yán)重存在的安全隱患。對事故負(fù)主要責(zé)任。建議應(yīng)急管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

3、嚴(yán)某作為項目負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未投入必要的資金保證本單位安全生產(chǎn)的有效實施，未組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未審驗特種作業(yè)人員吳某和安全管理人員的相關(guān)資質(zhì)，施工時未督促檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)和制止吳某、劉某等人的違章行為，對事故負(fù)管理責(zé)任。建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

4、《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）第5.2.12條規(guī)定，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)安排監(jiān)理人員對工程施工質(zhì)量進(jìn)行巡視。巡視應(yīng)包括下列主要內(nèi)容：1.施工單位是否按工程設(shè)計文件、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計、(專項)施工方案施工；2.使用的工程材料、構(gòu)配件和設(shè)備是否合格；3.施工現(xiàn)場管理人員，特別是施工質(zhì)量管理人員是否到位；4.特種作業(yè)人員是否持證上崗；第5.5.2條規(guī)定，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)審查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實施情況，并應(yīng)審查施工單位安全生產(chǎn)許可證及施工單位項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格，同時應(yīng)核查施工機(jī)械和設(shè)施的安全許可驗收手續(xù)；第5.5.6條規(guī)定，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)工程存在安全事故隱患時，應(yīng)簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位整改，情況嚴(yán)重時，應(yīng)簽發(fā)工程暫停令，并應(yīng)及時報告建設(shè)單位，施工單位拒不整改或不停止施工時，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向有關(guān)主管部門報送監(jiān)理報告。

監(jiān)理公司對某公館二期項目實施監(jiān)理過程中，未嚴(yán)格按照《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）要求履行監(jiān)理職責(zé)，對項目施工過程中存在的非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)、安全管理人員無證上崗、從業(yè)人員在吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)違規(guī)作業(yè)等情況未及時采取監(jiān)理措施，致使隱患一直未得到整改，對事故負(fù)有責(zé)任。建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

六、整改意見

1、建工公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行施工現(xiàn)場的安全管理規(guī)定，認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定；全面排查特種作業(yè)人員和安全管理員人員持證上崗情況，杜決非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)，尤其要杜決安全管理人員無證上崗情況；依法對從業(yè)人員進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)教育，建立和完善安全教育培訓(xùn)檔案，加強(qiáng)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育工作，提高辨識隱患的能力，督促、檢查項目施工的安全生產(chǎn)工作，不違章作業(yè)，及時消除事故隱患，預(yù)防各類事故的發(fā)生。

2、嚴(yán)某作為項目經(jīng)理，要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，要切實履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律和法規(guī)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，保證安全生產(chǎn)投入的有效實施，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施及安全操作規(guī)程，不斷加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理力度，配齊配足特種作業(yè)人員，嚴(yán)禁非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)，安全管理人員持證上崗，規(guī)范現(xiàn)場管理，對規(guī)程、措施、交底、要求執(zhí)行情況經(jīng)常性檢查，定期、不定期組織從業(yè)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)和安全操作規(guī)程，并做到不違章指揮，不違章作業(yè)，杜絕各類事故的發(fā)生。

3、監(jiān)理公司要嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的巡查檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時下達(dá)監(jiān)理通知，督促施工單位即時整改隱患并形成閉環(huán)管理，對拒不執(zhí)行監(jiān)理整改通知或不停止施工的，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向有關(guān)主管部門報送監(jiān)理報告。