2022年7月28日16時(shí)17分許，上海市閔行區(qū)吳涇鎮(zhèn)澄江路5號發(fā)生一起起重機(jī)械擠壓事故,造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)市場監(jiān)督管理局會(huì)同區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等工作，現(xiàn)已查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)及責(zé)任，并提出對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議與防范整改建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故系特種設(shè)備一般責(zé)任事故，主要調(diào)查情況如下：

一、事故基本情況表

二、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

（一）事故發(fā)生單位概況

上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，于2005年4月28日成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91310230774757074A，登記住所為上海市崇明區(qū)崇明工業(yè)園區(qū)秀山路68號，注冊資本為230萬人民幣，營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍為建筑勞務(wù)分包。2022年2月19日，該企業(yè)與上海城建預(yù)制構(gòu)件有限公司簽訂《場地租賃協(xié)議》及《安全生產(chǎn)協(xié)議》，約定上海城建預(yù)制構(gòu)件有限公司（甲方）提供澄江路5號項(xiàng)目的場地與設(shè)備，由上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司（乙方）進(jìn)行管節(jié)預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)（包括但不限于甲方項(xiàng)目），并負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理。該項(xiàng)目涉及場地面積16300平方米，特種設(shè)備9臺(tái)，其中橋式起重機(jī)4臺(tái)，門式起重機(jī)5臺(tái)，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司在澄江路5號項(xiàng)目工作人員共20名，其中特種設(shè)備作業(yè)人員4名。

（二）發(fā)生事故設(shè)備的概況

事故設(shè)備名稱：通用門式起重機(jī)

設(shè)備類別：門式起重機(jī)

設(shè)備制造單位：上海豪力起重機(jī)械有限公司

型號：MG 50/10T 18m A5

注冊代碼：42103101122012050002

使用登記證編號：起21滬L0039(12)

產(chǎn)品編號：12-C-27

單位內(nèi)部編號：3143-054

額定起重量：主鉤50t  副鉤10t

起升高度：主鉤10m  副鉤12m

起升速度：主鉤6.2m/min  副鉤12.6m/min

運(yùn)行速度：大車30.0 m/min  小車39.0 m/min

制造日期：2012年3月

注冊登記日期：2012年5月

產(chǎn)權(quán)單位：上海城建預(yù)制構(gòu)件有限公司

使用單位：上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司

檢驗(yàn)情況：2022年7月1日上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院檢驗(yàn)判定合格，下次檢驗(yàn)日期2024年4月。

操作方式：駕駛室

（三）其它與事故相關(guān)的情況

上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司租賃的場地（圖1）為5號場地和6號場地,包括2個(gè)廠房和2個(gè)堆場，2個(gè)廠房分別做鋼套和鋼筋籠架，在5號場地東側(cè)進(jìn)行水泥澆筑成型，澆筑成型的預(yù)制構(gòu)件再堆放到5號場地西和6號場地。5號場地東的10噸門式起重機(jī)用于水泥拼模澆筑，5號場地西和6號場地西的2臺(tái)50噸的門式起重機(jī)用于搬運(yùn)澆筑成型的預(yù)制構(gòu)件。兩個(gè)場地之間有導(dǎo)軌式駁運(yùn)車，用于南北向物件搬運(yùn)。

圖1 上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司作業(yè)場地平面示意圖

三、事故發(fā)生過程及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生過程及應(yīng)急救援情況

2022年7月28日下午，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司的5名員工在澄江路5號的5號、6號堆場進(jìn)行水泥預(yù)制件（直徑4米，高2.5米，重27噸）的搬運(yùn)工作。事發(fā)時(shí)，起重機(jī)司機(jī)楊向群、起重司索兼駁運(yùn)車司機(jī)楊少高、輔助工楊少伍等3人在5號場地，另2人在6號場地。15時(shí)16分駁運(yùn)車出現(xiàn)故障，楊少高找公司電工王劍排查后發(fā)現(xiàn)是駁運(yùn)車供電線路接觸不良，斷觸點(diǎn)位于5號場地駁運(yùn)車導(dǎo)軌與起重機(jī)導(dǎo)軌交叉口北側(cè)。楊少高用木方和石塊頂住接觸不良處，駁運(yùn)車故障排除，16時(shí)許場地恢復(fù)作業(yè)。

16時(shí)17分左右，楊少高將駁運(yùn)車從6號場地開回5號場地，在駁運(yùn)車停下后向楊向群揮手示意可以起吊，然后離開吊裝區(qū)域去查看駁運(yùn)車供電線路接觸不良處。楊向群收到指令后起吊水泥預(yù)制件往駁運(yùn)車方向運(yùn)行，當(dāng)預(yù)制件靠近駁運(yùn)車時(shí)，楊少伍從北側(cè)上前轉(zhuǎn)動(dòng)預(yù)制件調(diào)整吊耳位置。在楊少伍移位至水泥預(yù)制件南側(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)楊少高已經(jīng)被起重機(jī)北側(cè)大車減速箱擠壓倒地。

楊少伍立即揮手向楊向群發(fā)出停止和向東移動(dòng)起重機(jī)的指令。楊向群隨即停止起重機(jī)運(yùn)行，隨后又往東移動(dòng)起重機(jī)，將預(yù)制件放回地面（圖2）。楊少伍撥打110，120，楊向群報(bào)告公司負(fù)責(zé)人。120救護(hù)車于16時(shí)30分抵達(dá)，后將楊少高送至上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。醫(yī)院確認(rèn)楊少高來院已死亡，其體征為大腿根部、髖部、骨盆、下腹部開放性損傷。事故發(fā)生后，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司積極對死者家屬進(jìn)行安撫、賠償，于7月30日達(dá)成賠償協(xié)議，7月31日完成善后處理。

圖2 事故經(jīng)過與現(xiàn)場示意圖

（二）事故相關(guān)人員基本情況

1.楊少高：男，52歲；身份證號：320819########3114，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工，工種為起重機(jī)械司索、焊接作業(yè)。持證項(xiàng)目：建筑起重司索信號工證書（有效期至2023年10月19日）。事故當(dāng)天楊少高是5號場地的起重司索人員。

2.楊向群：女，44歲；身份證號：320823########5822，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工，工種為起重機(jī)械司機(jī)。持證項(xiàng)目：特種設(shè)備作業(yè)人員證-橋門式起重機(jī)司機(jī)（證書有效期至2020-07-31）。事故當(dāng)天楊向群是發(fā)生事故的5號場地門式起重機(jī)司機(jī)。

3.楊少伍：男，46歲；身份證號：320819########3117，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工，工種為輔助工。事故當(dāng)天楊少伍是5號場地的作業(yè)輔助人員。

4. 何建平：男，54歲；身份證號：320422########2819，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工，澄江路5號租賃場地的項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的生產(chǎn)、發(fā)貨及安全管理工作。

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）傷亡情況

本事故致1人死亡，0人受傷。

死亡人員姓名：楊少高，男，52歲，身份證號：320819########3114，根據(jù)上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》，“死者大腿根部、髖部、骨盆、下腹部開放性損傷，死因推斷為開放性骨盆骨折、開放性雙側(cè)動(dòng)靜脈毀損、雙側(cè)股骨骨折、會(huì)陰部毀損傷”。

（二）設(shè)備損壞情況

本事故未造成設(shè)備損壞。

（三）經(jīng)濟(jì)損失情況

經(jīng)調(diào)查，該事故直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)人民幣172.1萬元，其中，人身傷亡后所支出的費(fèi)用42.1萬元，善后處理費(fèi)用130萬元，財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值0萬元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）調(diào)查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問：

1.上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司建立了特種設(shè)備使用管理制度和操作規(guī)程，有對員工的安全教育培訓(xùn)記錄。發(fā)生事故的門式起重機(jī)已依法登記、檢驗(yàn)合格，并委托有資質(zhì)修理單位進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，聲光報(bào)警裝置有效。

2.起重司索人員楊少高發(fā)出起吊指令后離開崗位去查看起重機(jī)導(dǎo)軌北側(cè)駁運(yùn)車供電線路斷觸點(diǎn)，經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)該位置處于起重機(jī)司機(jī)視野盲區(qū)。楊少高死亡時(shí)姿態(tài)為頭朝西，腳朝東，結(jié)合擠壓創(chuàng)傷體征可以判定其當(dāng)時(shí)處于背對起重機(jī)的位置；該位置地面高度與起重機(jī)北側(cè)大車減速箱間隙約8厘米，引發(fā)嚴(yán)重的擠壓傷害。

3.起重機(jī)司機(jī)楊向群的作業(yè)人員證由公司統(tǒng)一保管，有效期至2020年7月31日，逾期后公司未安排復(fù)審，2021年楊向群因病離崗一年半。2022年6月復(fù)工復(fù)產(chǎn)后，由公司負(fù)責(zé)人何建平安排其上崗進(jìn)行起重作業(yè)。

（二）事故原因

（一）直接原因

楊少高作為起重司索人員，發(fā)出起吊指令后離開崗位，并停留在起重機(jī)北側(cè)大車減速箱運(yùn)行軌跡上，直接導(dǎo)致其被運(yùn)行中起重機(jī)減速箱擠壓致死。

（二）間接原因

上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司沒有嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，現(xiàn)場管理不到位，制度執(zhí)行不嚴(yán)；相關(guān)安全管理人員履職不到位，安全意識淡薄，安排證件逾期起重機(jī)司機(jī)上崗作業(yè)。

（三）主要原因

1.楊少高作為起重司索人員，違反公司《行車操作規(guī)程》第7條“大車軌道兩側(cè)除檢修外不準(zhǔn)行走”的規(guī)定。在發(fā)出起吊指令后離開崗位和吊裝區(qū)域，且在起重機(jī)大車減速箱運(yùn)行路線上停留，沒有撤離安全距離。

2.上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司特種設(shè)備安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，安全制度執(zhí)行不力，對員工的安全教育不到位，致起重吊運(yùn)作業(yè)時(shí)出現(xiàn)起重機(jī)司索人員違章作業(yè)、在危險(xiǎn)區(qū)域停留的行為；違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十四條“特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作”的規(guī)定，安排證件逾期起重機(jī)司機(jī)上崗作業(yè)。

（四）次要原因

楊向群違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十四條“特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作”的規(guī)定，從事特種設(shè)備作業(yè)。

（五）事故性質(zhì)

根據(jù)《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第六條規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起特種設(shè)備一般責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）責(zé)任人員

1.楊少高，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司作業(yè)現(xiàn)場起重司索人員，未履行特種設(shè)備作業(yè)人員崗位職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因其在事故中已死亡，建議不予追究。

2.何建平，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司安全管理負(fù)責(zé)人，未按 TSG 08-2017《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》2.4.2.1的要求履行安全管理負(fù)責(zé)人職責(zé)，未能確保本單位特種設(shè)備安全使用，安排證件逾期起重機(jī)司機(jī)上崗作業(yè)，導(dǎo)致一人死亡，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交上海市公安局閔行分局追究其刑事責(zé)任。

3.楊向群，上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司起重機(jī)司機(jī)，未持有效證件作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議由上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司對其予以處分。

（二）責(zé)任單位

1.上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司，履行安全主體責(zé)任不到位，制度執(zhí)行不力，對員工的安全教育不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由上海市閔行區(qū)市場監(jiān)督管理局對其依法進(jìn)行行政處罰。

2.上海城建預(yù)制構(gòu)件有限公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條“生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改”的規(guī)定，對承租單位上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司的安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)、管理不到位，建議由相關(guān)部門進(jìn)行警示約談。

七、事故防范和整改措施建議

針對本起事故暴露出的安全問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步督促落實(shí)特種設(shè)備安全責(zé)任，有效防范類似事故發(fā)生，提出如下措施建議：

1.認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任。上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司須按照安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”的要求，全面履行安全生產(chǎn)責(zé)任，全面排查企業(yè)安全管理存在的風(fēng)險(xiǎn)和隱患，開展自查自糾；強(qiáng)化起重機(jī)械安全操作監(jiān)督管理，進(jìn)一步細(xì)化作業(yè)現(xiàn)場吊裝風(fēng)險(xiǎn)識別，對起重機(jī)械作業(yè)人員崗位職責(zé)、工作分工、站位及安全注意事項(xiàng)等進(jìn)行明確；加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，規(guī)范從業(yè)人員的安全態(tài)度和安全行為，提高員工安全操作意識和水平，做好事故防范工作。

2.加強(qiáng)特種設(shè)備租賃管理。上海城建預(yù)制構(gòu)件有限公司應(yīng)加強(qiáng)對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對區(qū)域內(nèi)的特種設(shè)備注冊登記、定期檢驗(yàn)、維護(hù)保養(yǎng)和相關(guān)作業(yè)人員的持證上崗、規(guī)范操作等開展定期安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除安全隱患。

3.加大對安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)安全宣傳教育，普及安全知識，切實(shí)提高企業(yè)安全管理人員及從業(yè)人員的法制意識，安全生產(chǎn)紅線意識和責(zé)任意識，營造安全發(fā)展的氛圍。