2016年10月24日14時33分左右，寧夏電投銀川熱電有限公司在二期脫硫濕電循環(huán)泵房進行消缺作業(yè)時，發(fā)生一起窒息生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡。 

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，2016年10月27日，銀川市人民政府成立了以分管副市長徐慶任組長，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、工信局、總工會、金鳳區(qū)人民政府分管負責(zé)人等為成員的寧夏電投銀川熱電有限公司“10·24”一般窒息生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，調(diào)查組詳細信息附后），開展事故調(diào)查工作。同時邀請銀川市人民檢察院反瀆職侵權(quán)局局長參加事故調(diào)查工作。 

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗，調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位及有關(guān)人員的處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 

　　一、基本情況 

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝磺闆r。 

　　1.寧夏電投銀川熱電有限公司。 

　　寧夏電投銀川熱電有限公司（以下簡稱銀川熱電公司）是寧夏電力投資集團有限公司的全資子公司，公司于1997年10月15日注冊成立。注冊資金為壹億陸仟萬元人民幣，現(xiàn)有職工260人。公司共分兩期工程建設(shè)，一期工程于2000年建成投產(chǎn)，裝機容量為3臺75 T/H次高壓煤粉鍋爐+2臺30MW汽輪發(fā)電機組，2015年對二期脫硫除塵系統(tǒng)進行提標改造，2016對一期脫硫除塵系統(tǒng)進行改造，以滿足國家環(huán)保指標。 

　　2.寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司。 

　　寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司（以下簡稱北緯公司）成立于2009年4月13日，位于銀川市興慶區(qū)利群西街35號。經(jīng)營范圍包括市場調(diào)查；咨詢策劃；設(shè)計、制作、發(fā)布國內(nèi)各類廣告業(yè)務(wù)；機械設(shè)備、辦公用品及耗材銷售；勞務(wù)分包等項目，其中勞務(wù)分包具有水暖電安裝作業(yè)不分級的資質(zhì)等級。 

　?。ǘ┿y川熱電公司與北緯公司合作情況。 

　　2014年12月30日，銀川熱電公司與北緯公司簽訂了《寧夏電投銀川熱電有限公司廠區(qū)內(nèi)零星維修合同》，北緯公司承包范圍和內(nèi)容是銀川熱電公司廠區(qū)內(nèi)的零星維修及零時用工。2015年12月30日，銀川熱電公司與北緯公司簽訂了《寧夏電投銀川熱電有限公司外委工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》，雙方就各自的安全生產(chǎn)責(zé)任和義務(wù)進行了明確。 

　?。ㄈ┦鹿试O(shè)備情況。 

　　發(fā)生事故的二期脫硫濕式電除塵器循環(huán)水箱直徑2.5米，高3米，內(nèi)壁裝有人行爬梯，作用為收集濕電除塵器沖洗水，底部經(jīng)過閥門與濾網(wǎng)連接到循環(huán)泵，由循環(huán)泵送到廢水處理系統(tǒng)再利用。事故發(fā)生時水箱內(nèi)溫度約40℃，無存水，殘余部分水蒸氣，無異味。 

　　二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援情況 

　　2016年10月24日14時左右，銀川熱電公司檢修部機械班班長史永忠分配王建軍、岳宏先對二期脫硫濕電系統(tǒng)進行消缺作業(yè)。14時05分左右，王建軍辦理《二期濕電循環(huán)泵入口檢查》熱力機械工作票（票號2016-10-069），王建軍擔(dān)任工作負責(zé)人，岳宏先為工作成員，工作內(nèi)容為二期濕電循環(huán)泵入口檢查。 

　　10月24日14時33分左右，岳宏先在打開濕電循環(huán)水箱上部人孔時不慎墜入水箱，王建軍打電話給史永忠求救。14時35分左右，史永忠、王華到達事故現(xiàn)場，簡單詢問后王華進入水箱施救，因眼鏡片起霧，爬出水箱。隨后王建軍進入水箱內(nèi)救人，王建軍下到一半后感到不適，向外呼喊拉他上去，史永忠、王華爬到水箱人孔口抓住王建軍的衣服往上拉拽，拉拽過程中王建軍失去意識，衣服滑脫，掉入箱內(nèi)。之后史永忠找來繩子，喊其他人來幫助救人。 

　　14時48分左右生產(chǎn)部副主任趙勝全先后撥打120、119及110報警。公安消防官兵于15時40分將王建軍、岳宏先救出，經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場確認已無生命體征。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 

　　此次事故共造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約200萬元。 

　　死者一：岳宏先，男 

　　死者二：王建軍，男 

　　四、事故原因和性質(zhì) 

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因。 

　　在無任何防護措施的情況下，岳宏先違反作業(yè)票規(guī)定的范圍作業(yè)墜入循環(huán)水箱、王建軍盲目施救進入循環(huán)水箱，導(dǎo)致2人窒息死亡，是此次事故發(fā)生的直接原因。 

　　（二）事故發(fā)生的間接原因。 

　　1. 銀川熱電公司二期脫硫濕電循環(huán)泵房安全警示標志不按規(guī)定設(shè)置，未按照安全生產(chǎn)法要求，在循環(huán)水箱及相關(guān)設(shè)施上設(shè)置明顯的安全警示標志。 

　　2.銀川熱電公司安全生產(chǎn)管理不嚴，安全風(fēng)險辨識工作不到位，現(xiàn)場作業(yè)制度規(guī)定不落實，從業(yè)人員安全意識淡薄。 

　　3.銀川熱電公司對從業(yè)人員有限空間作業(yè)專題安全教育和培訓(xùn)缺失，培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性、針對性，安全培訓(xùn)不到位。 

　　4.銀川熱電公司沒有按規(guī)定配置應(yīng)急器材，現(xiàn)場應(yīng)急處置措施不完善，從業(yè)人員盲目施救，導(dǎo)致事態(tài)擴大。 

　　5.北緯公司承攬銀川熱電公司零星維修工程，簽訂安全管理協(xié)議，但現(xiàn)場負責(zé)人未對現(xiàn)場實施管理。24日，岳宏先作業(yè)前，北緯公司未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實安全措施，對作業(yè)人員未進行安全教育，不能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。 

　　經(jīng)事故調(diào)查組認定：銀川熱電有限公司“10·24”一般窒息生產(chǎn)安全事故，是一起由于檢修人員違反操作規(guī)程、違章作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任認定及處理建議 

　　1.岳宏先：寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司工人，負責(zé)銀川熱電廠廠內(nèi)零星維修工作，安全意識淡薄，違反作業(yè)票范圍墜入循環(huán)水箱，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十八條規(guī)定。應(yīng)對此次事故負直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不予追究責(zé)任。 

　　2.王建軍：寧夏電投銀川熱電有限公司機械檢修工，安全防護意識差，違反規(guī)定盲目施救，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第八十條規(guī)定和《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》第五條規(guī)定。應(yīng)對此次事故負直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不予追究責(zé)任。 

　　3.李紅藝：寧夏電投銀川熱電有限公司檢修部主任，安全管理制度落實不到位，對檢修人員安全操作規(guī)程和安全操作技能培訓(xùn)不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負直接管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項規(guī)定，建議對其個人處3000元的行政處罰。 

　　4.侯利剛：寧夏電投銀川熱電有限公司安培部主任，沒有認真履行安全管理職責(zé)，對員工安全培訓(xùn)教育不到位、記錄不實，不能及時完善公司安全警示標志、消除安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負直接管理責(zé)任，依據(jù)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行條例》（國家安全監(jiān)管總局令第59號公布，國家安全監(jiān)管總局令第80號修正）第三十條第一項規(guī)定，建議對其個人處3000元的行政處罰。 

　　5. 高瑞明：寧夏電投銀川熱電有限公司副總經(jīng)理、總工程師，安全管理職責(zé)履行不到位，未及時檢查發(fā)現(xiàn)本單位安全生產(chǎn)隱患，督促完善公司安全警示標志、消除安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項規(guī)定，建議對其個人處6000元的行政處罰。 

　　6.董占旺：寧夏電投銀川熱電有限公司黨委書記，沒有嚴格按照安全生產(chǎn)管理工作黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)的規(guī)定要求履行安全生產(chǎn)職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項規(guī)定，建議對其個人處5000元的行政處罰。 

　　7.張澤文：寧夏電投銀川熱電有限公司法人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全檢查、隱患排查不徹底。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項規(guī)定，建議對其個人處6000元的行政處罰。 

　　8.王明濤：寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司技術(shù)負責(zé)人、總工，現(xiàn)場安全管理不到位，未對作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實安全措施；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不徹底，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項規(guī)定，建議對其個人處3000元的行政處罰。 

　　9.唐再川：寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司法定代表人、董事長，安全管理落實不到位，公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、安全教育培訓(xùn)缺失。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項規(guī)定，建議對其個人處3000元的行政處罰。 

　　10.寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司，安全生產(chǎn)管理不到位。存在安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、培訓(xùn)記錄缺失，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全、未落實等行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第三項、第四項規(guī)定，建議對寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司處3萬元的行政處罰。 

　　11.寧夏電投銀川熱電有限公司，安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。不按規(guī)定設(shè)置安全警示標志，安全生產(chǎn)管理不嚴，安全風(fēng)險辨識、安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，事故應(yīng)急處置不當，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十二條和第四十一條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議對寧夏電投銀川熱電有限公司處26萬元的行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　（一）扎實開展隱患排查和教育培訓(xùn)工作。銀川熱電有限公司要進一步加強隱患排查，尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機制；加強儲罐區(qū)等安全風(fēng)險點的管控，加快危險作業(yè)場所自動化改造、標準化創(chuàng)建工作；要加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，特別要加強外來派遣人員、臨時人員的安全意識、操作技能和事故防范等方面的教育培訓(xùn)工作；加強應(yīng)急管理，完善應(yīng)急預(yù)案，增強預(yù)案的適用性、針對性，定期組織開展綜合演練、專項演練，尤其是現(xiàn)場處置崗位演練，提升企業(yè)員工第一時間的處置突發(fā)事故能力。 

　?。ǘ┥羁涛∈鹿式逃?xùn)，深化有限空間作業(yè)整治。金鳳區(qū)人民政府認真吸取此次事故教訓(xùn)，集中開展有限空間作業(yè)場所專項整治，嚴格貫徹落實《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》，積極開展有限空間安全作業(yè)培訓(xùn)，督促企業(yè)嚴格遵守特殊作業(yè)安全規(guī)范，提高企業(yè)在有限空間等特殊作業(yè)場所的安全風(fēng)險防控能力。 

　?。ㄈ﹪栏衤鋵嵠髽I(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化現(xiàn)場安全管理。各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)認真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴格遵守國家法律法規(guī)的規(guī)定，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到“五落實五到位”。應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到每個環(huán)節(jié)、崗位。嚴格規(guī)范企業(yè)特殊作業(yè)管理，切實落實特殊作業(yè)審批制度。 

　　（四）加大執(zhí)法力度，提升監(jiān)管效能。各負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要切實履行監(jiān)管職責(zé)，拓寬檢查的幅度，對所監(jiān)管的行業(yè)實行分層、分級、分類監(jiān)管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角，切實提高安全監(jiān)管的針對性；各縣（市）區(qū)要加強安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的培訓(xùn)，特別加強新入職安監(jiān)人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓(xùn)，切實提高安全管理水平。 

　　          　　寧夏電投銀川熱電有限公司 “10?24”一般窒息生產(chǎn)安全事故調(diào)查組