2020年1月8日9時許，在東莞市厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)卓越維港77棟2單元701發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡。

為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任，使相關(guān)責(zé)任人受到教育，落實(shí)事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2020年1月8日，東莞市人民政府成立了由厚街應(yīng)急管理分局、厚街鎮(zhèn)紀(jì)檢監(jiān)察辦、厚街住房規(guī)劃建設(shè)局、厚街鎮(zhèn)公安分局河田派出所、厚街鎮(zhèn)總工會、厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)等有關(guān)人員參加的厚街鎮(zhèn)“1·8”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查處理工作。并邀請專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

事故項(xiàng)目是位于東莞市厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)卓越維港（別名：悅山花園）77棟2單元701的窗戶安裝工程。

（二）事故相關(guān)人員情況

1.戴科君，男，漢族，50歲，身份證號碼：  ，東莞市厚街鎮(zhèn)北環(huán)路匯景銀座景榮閣1805房，是事故發(fā)生房屋業(yè)主。

2.魏小偉，男，漢族，32歲，身份證號碼：  ，湖北省安陸市趙棚鎮(zhèn)高畈村3-6，是事故發(fā)生房屋裝修包工頭，本次事故的死者。

3.王有貴，男，漢族，24歲，身份證號碼：  ，廣西平果縣四塘鎮(zhèn)靈塘村伏王屯52號，是魏小偉施工隊(duì)工人。

（三）事故工程基本情況

事故現(xiàn)場位于東莞市厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)卓越維港77棟2單元701號大門旁邊通道平臺處，卓越維港77棟2單元701號為業(yè)主戴科君、黃友香所購新房。2019年12月，戴科君通過該小區(qū)其他住戶（當(dāng)時也是找死者魏小偉安裝窗戶的）聯(lián)系并找到死者魏小偉，并微信與死者魏小偉商定，魏小偉以總價19551.6元的價格包工包料承攬安裝該處房屋的窗戶，雙方當(dāng)時未簽訂相關(guān)安裝合同或安全管理協(xié)議，未明確約定各自的安全管理職責(zé)。死者魏小偉從2020年1月5日開始進(jìn)行安裝工作，2020年1月8日8時46分左右作業(yè)時不慎失足發(fā)生高處墜落事故，致使安裝人員魏小偉當(dāng)場死亡。

該窗戶安裝工程未向厚街住建局申請辦理施工許可證，未向寮廈社區(qū)卓越維港物業(yè)管理公司和厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)村委會報(bào)備。根據(jù)《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第二款工程投資額在30萬元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請辦理施工許可證，該窗戶安裝工程不屬于需辦理施工許可手續(xù)。

事故現(xiàn)場位于厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)卓越維港77棟2單元701號大門旁邊通道平臺處，見圖1。

圖1死者墜落點(diǎn)（此圖為事故發(fā)生前的所拍照片）

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月8日上午8時46分左右，魏小偉帶著工人王有貴來到東莞市厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)卓越維港（別名：悅山花園）77棟2單元701正門入戶陽臺進(jìn)行窗戶安裝，王有貴負(fù)責(zé)遞送工具和材料，在安裝窗戶的過程中，魏小偉站上陽臺的鐵護(hù)欄上（已系好安全繩，安全繩一端扣在其身上，一端扣在其站著的欄桿中間的欄桿處），在其轉(zhuǎn)身的過程中，由于腳踩空導(dǎo)致其重心不穩(wěn)并往樓下墜落，在墜落過程中連同安全繩扣著的護(hù)欄也一同扯斷墜落。后其墜落至三樓的平臺上，工人王有貴看到該情況，馬上下樓通知小區(qū)保安并一同去到魏小偉墜落的位置，發(fā)現(xiàn)魏小偉頭部受傷流血并且沒有任何反應(yīng)，于是王有貴馬上撥打120。后120于當(dāng)天8時58分許，來到現(xiàn)場對魏小偉進(jìn)行檢查，在檢查后宣布魏小偉已經(jīng)死亡。王有貴在醫(yī)院宣布魏小偉死亡后再撥打110報(bào)警，公安刑偵大隊(duì)、市公安局法醫(yī)在接警后來到現(xiàn)場勘查取證，初步鑒定為墜樓死亡，初步排除他殺。

（二）應(yīng)急救援處置情況

接到事故報(bào)告后，厚街鎮(zhèn)鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府高度重視，組織指導(dǎo)事故善后處置工作。厚街公安分局、厚街應(yīng)急管理分局、厚街住房建設(shè)分局等負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場了解情況，并控制事故現(xiàn)場，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，防止事故擴(kuò)大。事故發(fā)生后，卓越維港77棟2單元701號業(yè)主和死者親屬于2020年1月13日達(dá)成一次性賠償協(xié)議，善后處置工作正在處理中，沒有引起社會不穩(wěn)定情況。

（三）應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，工人王有貴對傷者進(jìn)行及時救治。業(yè)主戴科君事后能撫慰好家屬情緒，及時對死者家屬進(jìn)行賠償；各部門能較快依據(jù)自身職責(zé)工作，未引發(fā)其他社會矛盾，應(yīng)急處置評估為及時、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

此次事故造成一人死亡。死者魏小偉，男，漢族，1987年12月4日出生，身份證號碼：  。戶籍：湖北省安陸市趙棚鎮(zhèn)高畈村3-6，系該工地的窗戶裝修包工頭。死亡原因：墜樓。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失36萬元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查詢問取證工作，聘請專家對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)的勘查，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

(一）涉事設(shè)備、設(shè)施相關(guān)情況

涉事防護(hù)欄桿為卓越維港77棟2單元701號所要求安裝窗戶外的防護(hù)欄，涉事安全帶為死者魏小偉自己攜帶并在工作時佩帶的安全帶（見圖2）。

圖2涉事防護(hù)欄

據(jù)證人證言及查閱資料，卓越維港77棟2單元701號業(yè)主有要求負(fù)責(zé)安裝窗戶的包工頭魏小偉（死者）一定要注意安全并按照安全操作規(guī)程佩戴好安全帶、安全帽進(jìn)行操作，但僅口頭要求，也未與包工頭魏小偉（死者）簽訂安全管理協(xié)議書。

（二）死者相關(guān)情況

死者魏小偉為卓越維港77棟2單元701號業(yè)主（以下簡稱701號業(yè)主）找到并讓其到卓越維港77棟2單元701號安裝窗戶的安裝工頭，工作內(nèi)容是安裝卓越維港77棟2單元701號窗戶。

根據(jù)證人證言、現(xiàn)場照片及相關(guān)檔案資料：

死者魏小偉安裝窗戶時有佩戴安全帶，但未佩戴安全帽。事后，經(jīng)現(xiàn)場勘查和照片核實(shí)，因?yàn)樗勒呗涞貢r安全帶還是完好的佩戴在死者身上（安全帶沒有斷裂也沒有脫落），初步判斷安全帶沒有問題。另外，根據(jù)現(xiàn)場死者照片和現(xiàn)場勘查，確定死者當(dāng)時掉落時沒有佩戴安全帽。

根據(jù)全國安全生產(chǎn)資格證書查詢平臺進(jìn)行查詢，死者魏小偉沒有參加相關(guān)高空作業(yè)的安全資格培訓(xùn)并取得相應(yīng)安全資格證書，即無上崗前的高空作業(yè)考核合格記錄。

（三）事發(fā)現(xiàn)場勘查情況

事發(fā)現(xiàn)場如圖3、圖4所示，事發(fā)點(diǎn)為卓越維港77棟2單元701號門外通道面朝西的臨邊防護(hù)欄處。

圖3事發(fā)墜落位置圖（圖中紅點(diǎn)處）

落位置圖4事發(fā)現(xiàn)場勘查圖

從證言證詞及現(xiàn)場勘查，得到以下調(diào)查信息：

1.701號門外通道窗戶的作業(yè)平臺邊緣有防護(hù)欄（見圖6，參照同棟同戶型拍攝還原），防護(hù)欄桿凈高度為1.396米，寬度為1.547米，死者掉落高度是12.53米（從墜落時站立7樓平臺至樓下墜落的2樓平臺）。

2.死者魏小偉作業(yè)時將安全帶錨固在第二橫欄（從上面往下數(shù)的第二橫欄）中間處（見圖6）。

3.從現(xiàn)場圖片（見圖2），死者魏小偉掉落時，安全帶將防護(hù)欄內(nèi)側(cè)大部分全部拉下來。

4.現(xiàn)場無安全警示標(biāo)志，無其他安全防護(hù)措施等。

帶所

第二橫欄處位置

圖6涉事防護(hù)欄桿（此照片為參照同棟樓同戶型所拍）

圖7涉事防護(hù)欄桿（為事后所拍）

（四）事故直接原因

死者魏小偉高處作業(yè)時未對錨固點(diǎn)的承重力進(jìn)行判斷，錯誤選擇了窗戶欄桿作為錨固點(diǎn)，失足時因沖擊力導(dǎo)致欄桿整體脫落，失去防墜落保護(hù)，進(jìn)而導(dǎo)致其身體從7樓墜落到2樓平臺是事故發(fā)生的直接原因。

（五）事故間接原因

（1）死者魏小偉未取得高處作業(yè)安全操作證，高處作業(yè)安全操作技能不足。

（2）死者魏小偉未按照要求佩戴安全帽。（依據(jù)1、中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.4應(yīng)根據(jù)要求將各類安全警示標(biāo)志懸掛于施工現(xiàn)場各響應(yīng)部位，夜間應(yīng)設(shè)紅燈警示。高處作業(yè)前，應(yīng)檢查高處作業(yè)的安全標(biāo)志、工具、儀表、電氣設(shè)施和設(shè)備，確認(rèn)其完好后，方可進(jìn)行施工。此處安全警示標(biāo)志應(yīng)至少包含：當(dāng)心墜落，必須帶安全帽，必須系安全帶；2、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）5.2.9：門窗作業(yè)時，應(yīng)有防墜落措施，操作人員在無安全防護(hù)措施時，不得站立在樘子、陽臺欄板上作業(yè)。防墜落措施包含：安全帶、索具、腳手板、吊籃、吊籠、平臺、生命線等）

（3）作業(yè)現(xiàn)場無安全警示標(biāo)志，風(fēng)險(xiǎn)辨識不足。（依據(jù)1、中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.4應(yīng)根據(jù)要求將各類安全警示標(biāo)志懸掛于施工現(xiàn)場各相應(yīng)部位，夜間應(yīng)設(shè)紅燈警示。）

（六）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，厚街鎮(zhèn)“1·8”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建議對厚街鎮(zhèn)“1·8”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任方作出如下處理建議：

（一）責(zé)任認(rèn)定

（1）魏小偉安全意識淡薄，未采取防護(hù)措施，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）等相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有責(zé)任。

（二）其他建議

1、鑒于魏小偉在事故中已死亡，建議不予追究責(zé)任。

2、與事故有關(guān)民事法律爭議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。

六、事故防范和整改措施

（1）認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)。事故業(yè)主和小區(qū)物業(yè)管理單位應(yīng)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，主動履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位，建立完善的隱患排查治理制度并落實(shí)自查自糾，杜絕類似事故的發(fā)生。

小區(qū)業(yè)主安裝、維修較為危險(xiǎn)的工程應(yīng)委托有資質(zhì)的單位或人員進(jìn)行作業(yè)，小區(qū)物業(yè)管理單位也應(yīng)加強(qiáng)日常小區(qū)業(yè)主安裝、維修等施工的安全監(jiān)管和安全宣傳工作。

（2）強(qiáng)化部門安全監(jiān)管。各職能部門要按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)實(shí)處，強(qiáng)化巡查制度，扎實(shí)開展隱患排查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時督促整改。

建筑行業(yè)主管部門要針對建筑工地普遍存在的安全隱患，特別是使用高處作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，要制定確實(shí)可行的監(jiān)管治理措施，加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)禁使用違規(guī)違章作業(yè)，嚴(yán)禁未經(jīng)允許私自改造房屋原有安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施，嚴(yán)禁違規(guī)使用非法設(shè)備設(shè)施，徹底降低建筑施工或裝修施工風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

（3）加強(qiáng)從業(yè)人員教育培訓(xùn)。各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全培訓(xùn)和教育，保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識，提升從業(yè)員工的安全意識及辨識安全風(fēng)險(xiǎn)、排查隱患的能力，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。特別是要求高處作業(yè)和特種作業(yè)人員必須要經(jīng)過專門的培訓(xùn)，保證持證上崗。