國能寶日希勒能源有限公司露天煤礦“10·3”事故調(diào)查報告
2022年10月3日12時10分,國能寶日希勒能源有限公司露天煤礦(以下簡稱寶日希勒露天礦)發(fā)生一起一般事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失158.2萬元。
2022年10月5日,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《加強(qiáng)礦山生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定,國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局(以下簡稱內(nèi)蒙古局)會同呼倫貝爾市人民政府,組織呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、發(fā)改委,陳巴爾虎旗應(yīng)急管理局、公安局、總工會,在寶日希勒露天礦成立國能寶日希勒能源有限公司露天煤礦“10·3”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),全面開展事故調(diào)查工作,并邀請陳巴爾虎旗紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。
事故調(diào)查組歷時45天,共搜集有關(guān)材料16份,詢問有關(guān)人員26人次,形成調(diào)查筆錄26份,召開事故分析會5次。事故調(diào)查組堅持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則,通過查閱資料、現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,評估了應(yīng)急處置工作,提出了對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,指出了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)、提出了事故防范措施。
一、事故單位概況
(一)國能寶日希勒能源有限公司概況
國能寶日希勒能源有限公司(以下簡稱寶日希勒公司)隸屬于國家能源集團(tuán),屬于國有控股、社會法人和自然人參股的混合所有制企業(yè),注冊資本11.69億元。下屬寶日希勒露天礦及其配套地面生產(chǎn)系統(tǒng)。
(二)寶日希勒露天礦概況
寶日希勒露天礦位于內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市陳巴爾虎旗寶日希勒鎮(zhèn),隸屬于寶日希勒公司,中央企業(yè),為正常生產(chǎn)煤礦,核定生產(chǎn)能力3500萬噸/年,剩余可采儲量8.3億噸,剩余服務(wù)年限21.7年。煤炭生產(chǎn)全部自營,采用單斗挖掘機(jī)-自卸車-地面半固定破碎站半連續(xù)工藝,土方剝離自營和外委相結(jié)合,采用單斗挖掘機(jī)-自卸車-推土機(jī)間斷工藝。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼:91150000743882403A,有效期:2002年12月26日至2022年12月25日,發(fā)證機(jī)關(guān):陳巴爾虎旗市場監(jiān)督管理局。采礦許可證證號:C1000002008091120001320,有效期自2008年09月05日至2038年09月05日,發(fā)證機(jī)關(guān):中華人民共和國國土資源部。安全生產(chǎn)許可證編號:(蒙)MK安許證字〔2014EG001〕,有效期2020年2月28日至2023年2月28日,發(fā)證機(jī)關(guān):內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局。礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號:152131197109110614,有效期自2021年07月15日至2024年07月14日,發(fā)證機(jī)關(guān):內(nèi)蒙古自治區(qū)能源局。
寶日希勒露天礦五職礦長齊全,配備礦長、總工程師、生產(chǎn)副礦長、機(jī)電副礦長、安全副礦長各1名;設(shè)有技術(shù)副總、生產(chǎn)副總、安全副總、機(jī)電副總各1名;設(shè)置安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電管理科、生產(chǎn)調(diào)度室、外委管理科、綜合管理科、經(jīng)營管理科、黨群工作科共8個職能科室,全礦共配備安全管理人員36人,工程技術(shù)人員69人。
(三)中煤湖北地質(zhì)勘察基礎(chǔ)工程有限公司概況
中煤湖北地質(zhì)勘察基礎(chǔ)工程有限公司(以下簡稱湖北地勘公司)成立于1986年,系中國煤炭地質(zhì)總局下屬的三級央企,中煤湖北地質(zhì)局集團(tuán)有限公司全資子公司。湖北地勘公司具有評估、勘查、設(shè)計、施工4個甲級地質(zhì)災(zāi)害防治工程類資質(zhì),安全生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照等證照齊全有效。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼:91420000177566464U,營業(yè)期限:長期(2021年6月11日發(fā)證),發(fā)證機(jī)關(guān):湖北省市場監(jiān)督管理局。安全生產(chǎn)許可證編號:(鄂)JZ安許證字[2005]001496,有效期:2021年7月22日至2023年10月29日,發(fā)證機(jī)關(guān):湖北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。地質(zhì)災(zāi)害防治單位資質(zhì)(施工、甲級)證書編號:422018140719,有效期:2021年7月5日至2024年2月1日,發(fā)證機(jī)關(guān):中華人民共和國自然資源部。地質(zhì)災(zāi)害防治單位資質(zhì)(設(shè)計、甲級)證書編號:422019130107,有效期:2022年1月6日至2025年1月5日,發(fā)證機(jī)關(guān):中華人民共和國自然資源部。地質(zhì)災(zāi)害防治單位資質(zhì)(危害性評估、甲級)證書編號:422017110413,有效期:2021年7月5日至2023年6月17日,發(fā)證機(jī)關(guān):中華人民共和國自然資源部。地質(zhì)災(zāi)害防治單位資質(zhì)(勘察、甲級)證書編號:422018121028,有效期:2021年7月5日至2024年6月14日,發(fā)證機(jī)關(guān):中華人民共和國自然資源部。
(四)事故地點概況
事故發(fā)生在寶日希勒露天礦2022年小窯采空區(qū)精確探測與治理工程項目作業(yè)區(qū)域D15-19號注砂孔。D15-19號注砂孔為注砂施工的第12個鉆孔,距寶日希勒露天礦采場東幫290m。該注砂孔于10月3日開始首次注砂。探測數(shù)據(jù)表明,該注砂孔距地表16.1m掉鉆,空腔高度8.7m,上覆巖層為第四系,空腔體積1215m3。事故發(fā)生時,累計向該注砂孔注砂117m3,事故設(shè)備為江蘇柳工機(jī)械公司ZL30E型裝載機(jī)。
二、2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程基本情況
按照《國家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于全面開展煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作的通知》(礦安﹝2021﹞121號),寶日希勒露天礦對周邊廢棄老窯、采空區(qū)等進(jìn)行普查,落實隱蔽致災(zāi)因素普查治理措施。經(jīng)普查,上世紀(jì)八、九十年代,寶日希勒礦區(qū)經(jīng)地方政府批準(zhǔn)的小煤窯數(shù)量超過300家,采用“放大窯”高落式采煤方法,長期處于無序開采的狀況。目前,一部分小窯采空區(qū)已經(jīng)自然塌陷,在地表形成塌陷坑,一部分采空區(qū)依然“懸而未塌”形成安全隱患,對寶日希勒露天礦后續(xù)土方剝離工程產(chǎn)生極大危害。歷史遺留小窯采空區(qū)情況不明、治理難度大,為此,寶日希勒公司決定委托專業(yè)化隊伍對采空區(qū)進(jìn)行勘探和治理。
2019年,寶日希勒露天礦曾對二采區(qū)部分小窯采空區(qū)進(jìn)行治理。2020年,國家能源集團(tuán)組織行業(yè)專家對“寶日希勒露天煤礦二采區(qū)小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測研究及應(yīng)用”科技創(chuàng)新項目進(jìn)行驗收,認(rèn)為物探與鉆探結(jié)合的綜合勘探方法基本查明了研究區(qū)域隱伏小窯采空區(qū)的分布范圍、連通性及三維破壞形態(tài),注漿工藝安全高效。2022年,寶日希勒公司決定再次采用該工藝對部分采空區(qū)進(jìn)行治理,擬治理區(qū)面積為0.7平方公里,距寶日希勒露天礦東幫約290m地表。
(一)項目招投標(biāo)基本情況
2月18日,寶日希勒公司下達(dá)文件,對露天礦2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程正式立項;4月12日,寶日希勒公司委托中國神華國際工程有限公司發(fā)布招標(biāo)文件;5月24日,中國神華國際工程有限公司向湖北地勘公司發(fā)送中標(biāo)通知書;該項目由寶日希勒公司生產(chǎn)技術(shù)部進(jìn)行具體管理。2022年6月22日,寶日希勒公司(甲方)董事長彭巍委托寶日希勒露天礦礦長于海旭與湖北地勘公司(乙方)法人肖梟簽訂了《寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程合同書》及附屬安全環(huán)保協(xié)議與技術(shù)協(xié)議。工程主要內(nèi)容是:1.采空區(qū)綜合物探勘察;2.采空區(qū)精細(xì)化勘察(打鉆孔間距20m×20m,孔徑不小于100mm,每個鉆孔深度約95米,在探測重點區(qū)域應(yīng)對鉆孔孔距進(jìn)行加密);3.采空區(qū)帶壓注砂充填治理等。
(二)中煤湖北地質(zhì)勘察基礎(chǔ)工程有限公司雁寶能源寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程項目部(以下簡稱項目部)簡介、管理情況
項目部于2022年7月11日成立,共有104人,其中安全管理人員5人,分別是:項目部經(jīng)理夏建軍,負(fù)責(zé)全面工作;項目部副經(jīng)理汪尚昀;技術(shù)負(fù)責(zé)人曾祥義等。
項目開始施工后,湖北地勘公司與內(nèi)蒙古煤炭地質(zhì)勘查(集團(tuán)) 二三一有限公司(以下簡稱二三一地質(zhì)隊)開展戰(zhàn)略合作,由二三一地質(zhì)隊提供技術(shù)服務(wù),聘任二三一地質(zhì)隊部分技術(shù)人員管理項目部,并在當(dāng)?shù)仄溉尾糠志哂惺┕そ?jīng)驗的工人。項目部技術(shù)負(fù)責(zé)人曾祥義暨二三一地質(zhì)隊職工,主要負(fù)責(zé)項目部的日常管理工作。二者主要合作方式、內(nèi)容如下:2021年11月8日,湖北地勘公司與二三一地質(zhì)隊簽署《地質(zhì)勘察及地質(zhì)災(zāi)害治理領(lǐng)域戰(zhàn)略合作協(xié)議》(以下簡稱戰(zhàn)略合作協(xié)議),開展的合作包括物探工程、地質(zhì)災(zāi)害防治工程施工、基礎(chǔ)地質(zhì)勘查合作等7項內(nèi)容,同寶日希勒露天礦與湖北地勘公司簽署的合作項目相符。本次合作,二三一地質(zhì)隊向?qū)毴障@章短斓V2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程提供技術(shù)支持,選派7名技術(shù)人員與湖北地勘公司簽訂用工合同,負(fù)責(zé)項目部的日常管理工作。
湖北地勘公司與103名項目部職工均簽訂了用工合同,由于工期(120天)較短,約定工程結(jié)束后統(tǒng)一支付工資。曹鴻儒為事發(fā)鉆孔的班組長,該班組37名工人均由其雇傭,日?;锸澈烷_銷由其墊付。
2022年9月11日,該工程的物探、鉆探工作結(jié)束,進(jìn)入注砂治理階段。9月13日,項目部使用的裝載機(jī)故障,班長曹鴻儒請示項目部技術(shù)負(fù)責(zé)人曾祥義同意,決定新雇傭一輛裝載機(jī)。曹鴻儒在寶日希勒鎮(zhèn)去往海拉爾區(qū)的路途中,發(fā)現(xiàn)了1輛停放在路邊的江蘇柳工機(jī)械公司ZL30E型裝載機(jī)(以下簡稱30裝載機(jī),車輛自重10T,最大載重5T,車輛未檢測),與車主金力發(fā)(死者)取得了聯(lián)系,帶領(lǐng)金力發(fā)進(jìn)入施工作業(yè)現(xiàn)場,介紹施工內(nèi)容情況。金力發(fā)要求自己駕駛車輛參與施工作業(yè),經(jīng)2人協(xié)商,工資為500元/天。9月14日,金力發(fā)駕駛30裝載機(jī)開始施工作業(yè)。直至事故發(fā)生,金力發(fā)未與湖北地勘公司簽訂勞動用工合同、未經(jīng)崗前培訓(xùn)。
(三)小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程項目施工情況
2022年7月12日,寶日希勒露天礦總工程師梁成江組織對項目部編制的《寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程項目施工方案》(以下簡稱施工方案)進(jìn)行會審;7月15日,項目部根據(jù)會審提出的要求,使用ZL20E型裝載機(jī)(以下簡稱20裝載機(jī),車輛自重6.4T,最大載重3T),由曾祥義編制完成了施工方案;8月4日,寶日希勒露天礦完成對項目部的開工驗收并簽訂開工報告。
2022年8月5日開始施工,計劃工期為120天。施工工序為:綜合物探→鉆探→三維掃描→注砂治理。截至10月3日,物探、鉆探工作均已完成,出具成果鉆孔106個,探得空腔總體積60714m3。根據(jù)三維掃描的成果以及物探、鉆探、前期資料,對空腔進(jìn)行注砂充填。注砂的順序為從外往內(nèi),由低向高。施工完成注砂施工鉆孔11個,充填0.55萬m3。
(四)寶日希勒露天礦對2022年小窯采空區(qū)精確探測與治理工程項目安全管理情況
依據(jù)《寶日希勒露天煤礦承包商安全管理辦法》有關(guān)規(guī)定,該項目由礦總工程師梁成江分管,生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)日常安全管理。
生產(chǎn)技術(shù)部從外委管理部抽調(diào)2人(丁振信、劉偉龍)、安全管理部抽調(diào)1人(遲寶良)、調(diào)度室抽調(diào)1人(楊偉斌)及本部門1名技術(shù)員(張佩翼),組成工作小組,專門負(fù)責(zé)對該項目每日早六點至晚六點的現(xiàn)場施工進(jìn)行監(jiān)管和記錄。
2022年6月30日、7月18日,寶日希勒露天礦先后2批次委托內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司培訓(xùn)中心對項目部從業(yè)人員進(jìn)行了培訓(xùn),共計發(fā)放88個從業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證明。
2022年8月5日工程開工后,寶日希勒露天礦對項目部開展隱患排查26次,查出問題隱患56項,合計處罰金額15300元;先后3次約談項目部,指出其安全管理存在的問題并要求整改。
(五)寶日希勒公司對2022年小窯采空區(qū)精確探測與治理工程項目安全監(jiān)管情況
2022年9月,寶日希勒公司安全監(jiān)察部對項目部進(jìn)行了檢查,要求其加強(qiáng)安全管理。寶日希勒公司駐礦包保組組長為該公司總經(jīng)理劉勇,成員共15人,主要負(fù)責(zé)對露天礦貫徹落實上級安全生產(chǎn)工作部署情況、日常安全管理情況、生產(chǎn)系統(tǒng)規(guī)范運行情況等方面進(jìn)行檢查。駐礦包保組未將該項目部納入工作職責(zé)范圍內(nèi)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2022年10月3日,當(dāng)班注砂工作分3組同時進(jìn)行。D15-19號鉆孔的注砂作業(yè)由3人負(fù)責(zé),金力發(fā)駕駛30裝載機(jī)往漏斗裝載砂料,攪拌工周艷明和李長生控制注砂水量、砂量。3人于8時55分左右到達(dá)鉆孔附近開始施工。12時10分左右,金力發(fā)駕駛30裝載機(jī)在該鉆孔的東側(cè)進(jìn)行注砂作業(yè),李長生站在鉆孔的南側(cè)、周艷明站在鉆孔的西側(cè)觀察漏斗流動情況時,該鉆孔及周邊區(qū)域突然坍塌,金力發(fā)及30裝載機(jī)掉入坑內(nèi)被掩埋,周艷明、李長生跳到安全區(qū)域。正在距事故地點約200m處巡視的曾祥義立即趕到事故地點,先后撥打119、120報警,并向礦調(diào)度室報告。
事故發(fā)生后,寶日希勒公司立即成立應(yīng)急救援指揮部,組織3臺液壓挖掘機(jī)和1臺裝載機(jī)進(jìn)行救援作業(yè);3臺液壓挖掘機(jī)在塌陷區(qū)由外向內(nèi)進(jìn)行放坡挖掘作業(yè),形成救援通道進(jìn)入塌陷區(qū)域。10月4日9時15分,增加1臺液壓挖掘機(jī)進(jìn)行擴(kuò)幫作業(yè)。
2022年10月4日14時10分,在事故地點的深部約18m處,發(fā)現(xiàn)被困車輛及人員。16時,受困人員金力發(fā)被救援人員抬出,現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行施救。16時20分,經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)生確認(rèn)無生命體征,宣布死亡。
(二)事故報告過程
12時10分事故發(fā)生后,項目部立即向?qū)毴障@章短斓V進(jìn)行了報告;12時40分,寶日希勒露天礦向?qū)毴障@展具M(jìn)行了報告;13時06分,寶日希勒公司分別向呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局報告了事故。
四、事故應(yīng)急處置評估
(一)煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實情況
事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場人員立即在坍塌區(qū)域設(shè)置警戒線,禁止無關(guān)人員及設(shè)備進(jìn)入,并立即報告了事故情況。寶日希勒露天煤礦礦長迅速啟動應(yīng)急預(yù)案,采取措施組織搶救,向?qū)毴障@展具M(jìn)行了匯報。公司及部門主要負(fù)責(zé)人等有關(guān)人員均第一時間到達(dá)現(xiàn)場,成立了由董事長任總指揮的事故救援指揮部,積極組織協(xié)調(diào)救援設(shè)備、醫(yī)療救護(hù)人員及設(shè)施等到達(dá)現(xiàn)場,展開事故搶險救援工作,在規(guī)定時限內(nèi)向呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法七處如實報告了事故情況,并妥善處置了遇難人員的善后事宜。
(二)政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實情況
呼倫貝爾市應(yīng)急管理局接到事故報告后,隨即向呼倫貝爾市人民政府報告,并立即啟動了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,組織市應(yīng)急管理局、陳巴爾虎旗公安局等相關(guān)職能部門趕到寶日希勒露天煤礦,開展現(xiàn)場應(yīng)急處置工作,先后組織勘查了事故現(xiàn)場,核實了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況,將有關(guān)核查結(jié)果及時按規(guī)定程序上報,并安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報送工作,指導(dǎo)寶日希勒露天煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。
(三)評估結(jié)論
從事故應(yīng)急處置總體情況看,這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時,寶日希勒露天煤礦和呼倫貝爾市人民政府應(yīng)急救援預(yù)案啟動迅速,應(yīng)急指揮部運行順暢,事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時,事故現(xiàn)場管控有序,善后處理工作得當(dāng)。
五、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因
項目部冒險使用裝載機(jī)進(jìn)行充填,金力發(fā)駕駛30裝載機(jī)進(jìn)入危險區(qū)域作業(yè),作業(yè)區(qū)下部采空區(qū)塌陷,車輛及人員被掩埋,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)事故間接原因
1.《寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程項目施工方案》不可靠。趕進(jìn)度,冒險使用裝載機(jī)充填,施工工藝風(fēng)險極高,采用的治理措施不能保障現(xiàn)場作業(yè)人員的安全。
2.項目部日常管理混亂,安全監(jiān)管工作嚴(yán)重缺失,安全風(fēng)險分級管控與隱患排查治理工作開展不到位,用工隨意性強(qiáng)。金力發(fā)入場作業(yè)20天,湖北地勘公司未與其簽訂勞務(wù)用工合同,未對其進(jìn)行安全培訓(xùn),其駕駛的30裝載機(jī)不符合《施工方案》(方案中要求使用20裝載機(jī))要求,現(xiàn)場安全監(jiān)管形同虛設(shè)。
3.湖北地勘公司安全、法治意識淡薄,安全管理層層弱化,變相非法轉(zhuǎn)包。使用項目經(jīng)理夏建軍的資質(zhì)進(jìn)行投標(biāo),但任命的管理人員大部分未到崗履行崗位職責(zé),導(dǎo)致項目部對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位;利用戰(zhàn)略合作協(xié)議將工程變相轉(zhuǎn)包給二三一地質(zhì)勘探隊管理,并將部分注砂工程分包給曹鴻儒個人。
4.寶日希勒露天礦現(xiàn)場安全監(jiān)管工作存在漏洞。一是未發(fā)現(xiàn)金力發(fā)未經(jīng)培訓(xùn)上崗作業(yè)、使用的30裝載機(jī)不符合施工方案要求。二是未真正將外委施工隊伍納入統(tǒng)一管理,安全監(jiān)管流于形式,責(zé)任懸空,未及時發(fā)現(xiàn)項目部、《施工方案》和現(xiàn)場存在的管理漏洞和事故隱患。
5.寶日希勒公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,安全風(fēng)險管控不到位。作為煤礦上級公司,對湖北地勘公司變相轉(zhuǎn)包行為失察,且未將該治理工程及項目部納入包保范圍,以包代管,包而不管,致使項目部和《施工方案》中存在的安全風(fēng)險長期存在,最終釀成事故。
(三)事故類型、等級、性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,這起事故的事故類型為其它事故,事故等級為一般事故,事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定和處理建議
(一)建議不予追究責(zé)任人員(1人)
1.金力發(fā),群眾,項目部臨時雇用裝載機(jī)司機(jī),未經(jīng)安全培訓(xùn)上崗作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于在事故中死亡,建議不予追究責(zé)任。
(二)建議給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員(12人)
2.曹鴻儒,群眾,項目部班長,實際負(fù)責(zé)該工程的部分鉆探、注砂工作,墊付班組人員吃住費用和部分開銷,形成了事實上的分包。在明知金力發(fā)未經(jīng)安全培訓(xùn)的情況下,帶領(lǐng)其施工作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌安全生產(chǎn)犯罪,依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條的規(guī)定,建議移交公安機(jī)關(guān)依法處理。
3.段志遠(yuǎn),中共黨員,二三一地質(zhì)隊技術(shù)員,2022年8月5日至9月19日期間為項目部的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。2022年9月14日金力發(fā)開始進(jìn)行施工作業(yè)后,未及時發(fā)現(xiàn)并制止其作業(yè),對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款,罰款人民幣壹萬壹仟叁佰肆拾陸元陸角(¥11,346.60)。
4.曾祥義,中共黨員,湖北地勘公司聘用的項目部技術(shù)負(fù)責(zé)人(二三一地質(zhì)隊新能源發(fā)展公司副經(jīng)理),負(fù)責(zé)項目部日常管理工作。對項目部安全管理混亂負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議處上一年(2021年)年收入百分之五十的罰款,罰款人民幣貳萬叁仟壹佰零陸元伍角陸分(¥23,106.56)。
5.汪尚昀,中共黨員,湖北地勘公司西北分公司辦公室副主任,項目部副經(jīng)理,任職期間長期不在崗,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議處上一年(2021年)年收入百分之五十的罰款,罰款人民幣貳萬玖仟壹佰柒拾柒元伍角貳分(¥29,177.52)。
6.夏建軍,中共黨員,湖北地勘公司副總經(jīng)理,項目部經(jīng)理,負(fù)責(zé)項目部的全面工作。未長駐項目部開展工作,只在2022年9月5日至9月9日期間到過施工現(xiàn)場,對項目部管理混亂負(fù)主要責(zé)任,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議處上一年(2021年)年收入百分之五十的罰款,罰款人民幣貳萬伍仟陸佰柒拾元柒角(¥25,670.70)。
7.肖梟,中共黨員,湖北地勘公司董事長,負(fù)責(zé)公司的全面工作。利用戰(zhàn)略合作協(xié)議將工程變相轉(zhuǎn)包給二三一地質(zhì)勘探隊管理,對項目部監(jiān)督管理不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予降級處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定,建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款,罰款人民幣伍萬肆仟貳佰柒拾元伍角肆分(¥54,270.54)。
8.張艷秋,中共黨員,二三一地質(zhì)隊副總經(jīng)理,分管下屬新能源發(fā)展公司。向項目部提供技術(shù)服務(wù),對項目部施工現(xiàn)場安全檢查不到位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議處上一年(2021年)年收入百分之百分之三十的罰款,罰款人民幣壹萬柒仟壹佰零伍元柒角(¥17,105.70)。
9.姚忠?guī)X,中共黨員,二三一地質(zhì)隊總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司的全面工作。對項目部監(jiān)督檢查不到位,承包了湖北地勘公司非法轉(zhuǎn)包的治理工程,同時未對工程進(jìn)行有效管理,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定,建議處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款,罰款人民幣貳萬貳仟玖佰壹拾叁元玖角(¥22,913.90)。
10.丁振信,寶日希勒露天礦運輸段安全檢查工,負(fù)責(zé)事故鉆孔注砂監(jiān)管工作,未發(fā)現(xiàn)金力發(fā)駕駛不符合施工方案規(guī)定型號的裝載機(jī)作業(yè),其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定,建議由寶日希勒露天礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
11.金磊,中共黨員,寶日希勒露天礦生產(chǎn)技術(shù)部主任,負(fù)責(zé)項目部的日常管理工作,牽頭制定《施工方案》,對施工安全風(fēng)險辨識不足,不能確保施工安全,對項目部安全管理、檢查不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予降級處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》,并處上一年(2021年)年收入百分之之四十的罰款,罰款人民幣玖萬柒仟捌佰零肆元整(¥97,804.00)。
12.梁成江,中共黨員,寶日希勒露天礦總工程師,分管該項目主體業(yè)務(wù)。其組織制定的《施工方案》不可靠,采用的措施不能保障現(xiàn)場作業(yè)人員的安全,對項目部日常檢查不到位,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項、第(七)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予降級處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》,并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款,罰款人民幣伍萬壹仟捌佰壹拾捌元伍角貳分(¥51,818.52)。
13.于海旭,中共黨員,寶日希勒露天礦礦長,煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。對隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作監(jiān)督檢查不到位,未將項目部納入統(tǒng)一管理,安全監(jiān)管不到位,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定,建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款,罰款人民幣壹拾玖萬柒仟玖佰伍拾元柒角柒分(¥197,950.77)。
(三)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.湖北地勘公司,寶日希勒公司2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程項目中標(biāo)單位,項目部安全生產(chǎn)管理人員長期不在現(xiàn)場,施工現(xiàn)場安全管理混亂,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定,建議對湖北地勘公司處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
2.寶日希勒露天礦,安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作不到位,現(xiàn)場安全監(jiān)督管理有漏洞,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定,建議對寶日希勒露天礦處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
3.寶日希勒露天礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故,依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定,建議自2022年10月3日起,將該礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級由一級降為三級。
4.事故調(diào)查過程中,發(fā)現(xiàn)寶日希勒露天礦小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程項目有變相轉(zhuǎn)包、分包的違法違規(guī)行為,決定由國家能源投資集團(tuán)有限責(zé)任公司調(diào)查處理,并依法依規(guī)追究有關(guān)各單位及其有關(guān)人員的責(zé)任。處理結(jié)果及時報國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局。
七、防范和整改措施
(一)責(zé)令寶日希勒露天礦全面開展事故隱患大排查,從思想、作風(fēng)、管理、制度、教育培訓(xùn)等方面進(jìn)行全面排查整改。要深刻吸取事故教訓(xùn),組織專家重新對《小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測與治理工程施工方案》和安全技術(shù)措施進(jìn)行系統(tǒng)評估,全面辨識項目工程存在的安全風(fēng)險,科學(xué)優(yōu)化施工方案、安全技術(shù)措施和應(yīng)急救援預(yù)案,提高項目施工過程的安全性、可靠性。
(二)寶日希勒露天礦要進(jìn)一步強(qiáng)化對外委施工隊伍的安全管理工作。將外委施工隊伍納入本單位安全管理體系,對人員、設(shè)備入場進(jìn)行嚴(yán)格審核,加強(qiáng)安全風(fēng)險研判,加大施工作業(yè)過程安全監(jiān)管和考核力度,堅決杜絕“以包代管”“以罰代管”。
(三)寶日希勒露天礦要進(jìn)一步強(qiáng)化安全風(fēng)險分級管控工作。對外委施工作業(yè)流程進(jìn)行全面梳理,按照作業(yè)風(fēng)險大小和管控難度,確定高風(fēng)險作業(yè)管理等級,制定高風(fēng)險作業(yè)清單,強(qiáng)化對高風(fēng)險作業(yè)過程的監(jiān)管和檢查考核。
(四)寶日希勒露天礦要進(jìn)一步強(qiáng)化事故警示教育和安全培訓(xùn)工作。組織全礦職工開展事故警示教育,確保各級人員對規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施、應(yīng)急處置措施的內(nèi)容全面掌握,切實提高作業(yè)人員的安全意識和防范事故的能力。
(五)寶日希勒公司要認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任和駐礦包保責(zé)任,深刻汲取事故教訓(xùn),認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神,牢固樹立安全紅線意識,統(tǒng)籌發(fā)展與安全,層層壓實安全生產(chǎn)責(zé)任,加大煤礦安全投入,加快推進(jìn)煤礦智能化建設(shè)。
國能寶日希勒能源有限公司露天煤礦“10·3”事故調(diào)查組