2020年7月27日，廣東某電廠在進行#2機組潤滑油間及給水泵區(qū)域消防水管改造項目過程中發(fā)生1名外包單位（東莞某建設(shè)有限公司，以下簡稱“外包單位”）施工作業(yè)人員從約2米高處跌落。

一、事件簡要經(jīng)過 

2020年7月27日9:36，外包單位工作負責人陳×持“#2機潤滑油間及給水泵區(qū)域消防水管改造”熱機工作票（工作票編號RC001442）進行#2機潤滑油泵房消防水改造施工作業(yè)，工作負責人陳×把人字梯當作直梯斜靠在2A冷油器上使用，當陳×爬上梯子約2米高度時（梯子高度3.5米），梯子滑倒，陳×從梯子上墜地。

二、初步原因分析

（一）事件直接原因

陳×高處作業(yè)時違規(guī)把人字梯當直梯使用，直接斜靠在設(shè)備上，并且在沒有工作監(jiān)護和做好防止梯子滑倒措施的情況下，登梯過程梯子滑倒從而墜地。

（二）事件間接原因

1.工作票安全措施未有效落實。工作負責人、項目負責人履職不到位，對工作票安全措施中“做好防止高空墜落/高空落物的安全措施（檢修自理）”描述不具體，不具備操作性，也未有效落實；“安健環(huán)技術(shù)交底”中“高處作業(yè)”對應(yīng)的“防范措施”未列明具體措施，工作安全風險分析流于形式。

2.外包單位工作負責人在有墜落風險時進行高處作業(yè)，違反《發(fā)電廠工作票技術(shù)規(guī)范》“8.7.2 只有在安全措施可靠、工作人員集中在一個地點、不會誤碰帶電部分或墜落時，工作負責人方可參加工作”的規(guī)定。

3.廣東某電廠項目負責人監(jiān)管不到位，對作業(yè)人員違規(guī)違章行為未能及時制止。

三、暴露問題

1.外包單位安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，班前班后會、班組安全活動、安全教育培訓(xùn)流于形式，安全意識淡薄、安全技能不足，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)程制度，安全生產(chǎn)管理履責能力不足。

2.廣東某電廠未認真落實《關(guān)于加強高空作業(yè)安全管理工作的通知》、《轉(zhuǎn)發(fā)省安委辦關(guān)于加強高處作業(yè)和有限空間作業(yè)風險管控的通知》等文件要求，未對照實施高處作業(yè)“五個必須”規(guī)定和其他有關(guān)管控措施。

3.廣東某電廠未嚴格落實近期火電板塊安全通報中加強承包商安全管理的工作要求，對長期承包商隊伍納入部門班組統(tǒng)一管理的力度不夠，對承包商安全教育培訓(xùn)、班前班后會、班組安全活動等安全管理工作的督促和指導(dǎo)不足。