一、事故基本情況 

二、事故相關(guān)情況

（一）項(xiàng)目基本情況

  上海質(zhì)量檢驗(yàn)公共服務(wù)平臺(tái)質(zhì)檢綜合實(shí)驗(yàn)基地（一期），由2棟單體和一層地下室組成，總建筑面積44293.9平方米，其中地上101號(hào)綜合實(shí)驗(yàn)樓、102號(hào)綜合實(shí)驗(yàn)樓均為12高層，總高度為59.8米。101號(hào)綜合實(shí)驗(yàn)樓由A樓、B樓組成。

2019年9月3日，該工程取得上海市住建委頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》（編號(hào)：1301XH0009D01）

（二）事故相關(guān)單位基本概況

1、總包單位

  紅陽(yáng)建工集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)紅陽(yáng)公司），住所為上海市閔行區(qū)向陽(yáng)路558號(hào)第2幢101-108室，法定代表人陳炬，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑工程、公路工程施工、市政工程、機(jī)電安裝工程等。持有住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（編號(hào)：D231533139）資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)包括機(jī)電工程施工總承包二級(jí)、電力工程總承包二級(jí)等。持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：（滬）JZ安許證字〔2016〕011765）。

2、設(shè)備專(zhuān)業(yè)分包單位

  鹽城絡(luò)晟建筑機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)絡(luò)晟公司），住所為建湖縣高作鎮(zhèn)園區(qū)路26號(hào)，法定代表人羅時(shí)亮，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑機(jī)械設(shè)備租賃、維修、制造、銷(xiāo)售等。持有鹽城市住建局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（編號(hào)：D332099544）資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為起重設(shè)備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)。持有江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：（蘇）JZ安許證字〔2012〕095003）。

3、勞務(wù)分包單位

  杭州班王建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)班王公司），住所為拱墅區(qū)莫干山路268號(hào)1幢2619室，法定代表人吳寬，經(jīng)營(yíng)范圍包括承接施工總承包和專(zhuān)業(yè)承包企業(yè)分包的勞務(wù)作業(yè)等。持有杭州市住建委頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（編號(hào)：D333092385）資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級(jí)。持有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：（浙）JZ安許證字〔2010〕011909）。

4、監(jiān)理單位

  上海金橋建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金橋公司），住所為青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)練西路2725號(hào)，法定代表人張福存，經(jīng)營(yíng)范圍包括工程監(jiān)理、工程咨詢(xún)等。持有住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)》（編號(hào)：E131000995）資質(zhì)等級(jí)為房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)。

（三）合同簽訂情況

1、施工總包合同

　　2019年5月17日，上海市市場(chǎng)監(jiān)督管理局與紅陽(yáng)公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》，紅陽(yáng)公司承包上海質(zhì)量檢驗(yàn)公共服務(wù)平臺(tái)質(zhì)檢綜合實(shí)驗(yàn)基地（一期）工程施工，合同工期為2019年5月15日 至2022年5月14日。雙方同時(shí)簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議書(shū)》。

　　2、機(jī)械設(shè)備租賃合同

　　2019年6月15日，紅陽(yáng)公司與絡(luò)晟公司簽訂《塔式起重機(jī)、施工電梯租賃、安裝、拆卸合同》，絡(luò)晟公司承包上海質(zhì)量檢驗(yàn)公共服務(wù)平臺(tái)質(zhì)檢綜合實(shí)驗(yàn)基地（一期）工程的設(shè)備租賃、維修保養(yǎng)、安裝、拆卸等。絡(luò)晟公司配備塔吊駕駛員1人/臺(tái)，信號(hào)工1人/臺(tái)。雙方同時(shí)簽訂《上海市建設(shè)工程發(fā)包安全管理協(xié)議》。

　　3、勞務(wù)分包合同

　　2019年9月10日，紅陽(yáng)公司與班王公司簽訂《勞務(wù)分包合同》，約定由班王公司承包上海市質(zhì)量檢驗(yàn)公共服務(wù)平臺(tái)質(zhì)檢綜合實(shí)驗(yàn)基地（地塊一）工程的有關(guān)勞務(wù)內(nèi)容。合同約定的工程期限為：2019年9月15日至2022年5月14日。雙方同時(shí)簽訂《安全協(xié)議》。

（四）事故設(shè)備情況

　　涉事塔吊型號(hào)：QTZ80（H6010），最大起重量6t，最大臂長(zhǎng)60m，生產(chǎn)廠：浙江虎霸建設(shè)機(jī)械制造有限公司，出廠編號(hào)：A140133，出廠日期：2014年4月。2020年4月由絡(luò)晟公司安裝，安裝臂長(zhǎng)50m。

　　2021年3月20日，上海市建設(shè)機(jī)械檢測(cè)中心有限公司進(jìn)行了中間檢測(cè)（安裝高度61.60m）并出具《建設(shè)機(jī)械安裝質(zhì)量中間檢測(cè)報(bào)告》，檢測(cè)結(jié)果合格。

（五）安全管理情況

　　一是安全管理體系建立情況。紅陽(yáng)公司該項(xiàng)目項(xiàng)目部成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，安排了專(zhuān)職安全員，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，組織了安全技術(shù)交底，對(duì)人員進(jìn)行了安全教育和培訓(xùn)，定期召開(kāi)安全例會(huì)。

　　二是吊裝施工方案制定情況。2020年4月紅陽(yáng)公司制定《塔吊起重吊裝施工方案》，其中明確“散物捆扎不牢不準(zhǔn)吊、零散物無(wú)容器不準(zhǔn)吊”“起吊短碎物料時(shí)，必須用強(qiáng)度足夠的網(wǎng)、袋包裝，不得直接捆扎起吊”“起升重物時(shí)，下方嚴(yán)禁有人通行或停留”。

　　三是日常安全檢查情況。經(jīng)調(diào)查：2020年7月21日,紅陽(yáng)公司檢查發(fā)現(xiàn)吊裝存在“吊運(yùn)材料長(zhǎng)短不一混吊”的問(wèn)題，要求絡(luò)晟公司立即整改。2020年11月20日，紅陽(yáng)公司在對(duì)A01號(hào)樓木方吊運(yùn)作業(yè)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，班王公司作業(yè)人員未及時(shí)讓開(kāi)吊裝區(qū)域，班王公司立即整改。2020年11月25日，紅陽(yáng)公司發(fā)現(xiàn)絡(luò)晟公司存在“司索工未靠前指揮”等問(wèn)題，絡(luò)晟公司當(dāng)場(chǎng)整改。2021年2月19日，2#樓3層平臺(tái)吊運(yùn)鋼管作業(yè)，紅陽(yáng)公司發(fā)現(xiàn)鋼管碼放不齊存在安全隱患，班王公司當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行整改。

　　三、事故發(fā)生過(guò)程及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生過(guò)程

  4月2日上午6時(shí)，上海質(zhì)量檢驗(yàn)公共服務(wù)平臺(tái)質(zhì)檢綜合實(shí)驗(yàn)基地（地塊一）項(xiàng)目進(jìn)行吊運(yùn)粗鋼筋原材料作業(yè)。6時(shí)40分左右，班王公司鋼筋工吳某某在絡(luò)晟公司信號(hào)司索工羅某某的指揮上，將鋼絲繩從托架下穿過(guò)綁扎好箍筋。6時(shí)50分左右，2#塔吊司機(jī)羅某某在羅某某的引導(dǎo)下，駕駛2#塔吊將綁扎好的箍筋從101號(hào)實(shí)驗(yàn)樓B樓一層南側(cè)吊運(yùn)至B樓8層樓面，停鉤換擋的瞬間，箍筋從托架上散落并墜向地面，砸中下方羅某某。

（二）應(yīng)急救援情況

  事故發(fā)生后，工友立即撥打了110、120。120急救車(chē)到場(chǎng)后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)羅某某進(jìn)行檢查，已無(wú)生命體征。在接報(bào)事故后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)建管委、公安徐匯分局等部門(mén)到場(chǎng)處置。

四、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

  經(jīng)調(diào)查，本起事故共造成1人死亡。死亡人員基本情況見(jiàn)表1。

表1 事故死亡人員情況

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

  經(jīng)調(diào)查，本事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失131萬(wàn)余元，包括家屬賠償費(fèi)、交通費(fèi)等。

五、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況及專(zhuān)家意見(jiàn)

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1、事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于101號(hào)綜合實(shí)驗(yàn)樓B樓南側(cè)，地面散落有大量箍筋。

2、2#塔吊主臂整體呈東南、西北方向，與101號(hào)實(shí)驗(yàn)樓B樓北側(cè)外墻立面成約30°夾角。塔吊小車(chē)收回，位于主臂近回轉(zhuǎn)支撐一側(cè)。

3、2#塔吊吊鉤起升高度至B樓8層樓面，距地高度約36米，吊鉤下懸掛吊索及柵欄形托架。托架規(guī)格為1.0m×1.2m

4、2#塔吊吊鉤未發(fā)生明顯損壞失效，防脫鉤裝置完好有效。

（二）專(zhuān)家技術(shù)分析意見(jiàn)

  經(jīng)專(zhuān)家勘查、分析，出具《徐匯區(qū)蒼梧路379號(hào)“4·2”起重作業(yè)傷害事故技術(shù)分析報(bào)告》，分析意見(jiàn)為：

1、本次起吊的箍筋載荷重量不超過(guò)1t，未超過(guò)2#塔吊任意工作幅度下的最大額定起重能力，吊運(yùn)過(guò)程不存在超載、超力矩作業(yè)的情況。吊運(yùn)選用兩根鋼絲繩索具，承載能力足夠、長(zhǎng)度合適。

2、本次吊運(yùn)采用吊索單圈穿繞過(guò)托架底部后再通過(guò)卸扣回扣到吊索上的綁扎方式，箍筋因散小特征，不能被有效鎖緊。

3、箍筋未被有效捆扎固定，吊運(yùn)過(guò)程存在松動(dòng)、位移的可能。

六、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

 1、直接原因

  箍筋利用柵欄形托架吊運(yùn)，且未被有效捆扎固定，在快速度、高起升、長(zhǎng)距離吊運(yùn)過(guò)程箍筋未被可靠鎖緊而發(fā)生散落，砸中地面的信號(hào)司索工。

 2、間接原因

　　（1）作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)、履職不力。信號(hào)司索工羅某某違反吊裝作業(yè)規(guī)程及施工方案使用托架吊運(yùn)箍筋；在箍筋未被可靠鎖緊的情況下，仍冒險(xiǎn)指揮吊裝作業(yè)；安全意識(shí)淡薄，在吊裝作業(yè)區(qū)下方盲目作業(yè)；未履行司索職責(zé)。

　?。?）相關(guān)單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。絡(luò)晟公司對(duì)吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，安全技術(shù)交底流于形式，安全教育不到位，對(duì)違反吊裝施工方案的情況放任不管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止信號(hào)司索工違規(guī)作業(yè)；班王公司對(duì)勞務(wù)人員未有效開(kāi)展安全教育，安全管理不到位。

（二）事故性質(zhì)

　　根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條第四項(xiàng)，本起事故共造成1人死亡，等級(jí)為一般事故。調(diào)查組認(rèn)定，這起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、責(zé)任認(rèn)定與處理建議

　?。ㄒ唬?duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、絡(luò)晟公司，對(duì)作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不力，未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守吊裝作業(yè)規(guī)程及施工方案技術(shù)要求，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)信號(hào)司索工違規(guī)作業(yè)的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　2、班王公司，對(duì)作業(yè)人員安全教育和安全技術(shù)交底不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止鋼筋工違規(guī)綁扎箍筋情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　建議區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)絡(luò)晟公司、班王公司予以行政處罰。

　　建議區(qū)建設(shè)管理委按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定，對(duì)絡(luò)晟公司、班王公司進(jìn)行安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)考核記分等相關(guān)處理。

　?。ǘ?duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、羅某某，絡(luò)晟公司信號(hào)司索工。違反吊裝作業(yè)規(guī)程及吊裝施工方案，采取錯(cuò)誤方式吊運(yùn)箍筋，違規(guī)在吊裝區(qū)下方作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

　　2、羅時(shí)亮，絡(luò)晟公司法定代表人。公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　3、吳寬，班王公司法定代表人。安全生產(chǎn)履職不力，未能有效督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　鑒于羅某某在本起事故中已經(jīng)死亡，免予追究其相關(guān)責(zé)任。

　　建議區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)羅時(shí)亮、吳寬予以行政處罰。

八、整改建議

  為了預(yù)防類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下整改建議：

  一是絡(luò)晟公司、班王公司等施工單位要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)吊裝作業(yè)的管理，完善吊裝施工方案、技術(shù)交底、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管等環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)查各類(lèi)違反吊裝操作規(guī)程和施工方案的行為。

  二是紅陽(yáng)公司要進(jìn)一步健全完善施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系，加強(qiáng)對(duì)分包單位的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的管理，督促分包單位落實(shí)專(zhuān)項(xiàng)施工方案及各類(lèi)危險(xiǎn)源防范措施。加大安全管理人員力量投入和檢查的力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，杜絕違法、違規(guī)操作行為。

  三是各相關(guān)單位根據(jù)工況技術(shù)特點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)人員安全教育、崗前培訓(xùn)和安全技術(shù)交底的針對(duì)性，提升作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)和能力，從根本上提高企業(yè)安全生產(chǎn)水平。

九、調(diào)查組成員單位