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江蘇省南京市棲霞區(qū)堯化街道“1.9”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2022198時(shí)40分左右,棲霞區(qū)堯化街道甘家邊園區(qū)南京璐瀚科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱璐瀚公司)倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi)。

事故發(fā)生后,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)市政府批準(zhǔn),成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市消防救援支隊(duì)、市總工會(huì)為成員單位的事故調(diào)查組,對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。市紀(jì)委監(jiān)委派員參與事故責(zé)任追究調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效四不放過(guò)的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和專家論證等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,針對(duì)事故中暴露出消防安全管理中存在的漏洞及薄弱環(huán)節(jié),提出了針對(duì)性的改進(jìn)意見(jiàn)和事故防范措施。
事故調(diào)查組認(rèn)定,棲霞區(qū)堯化街道“1.9”火災(zāi)事故是一起因作業(yè)人員在違法倉(cāng)庫(kù)內(nèi)違規(guī)動(dòng)火、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不具備基本消防安全條件引起的火災(zāi)事故。
一、事故有關(guān)情況
2022198時(shí)40分左右,棲霞區(qū)堯化街道甘家邊園區(qū)甘家邊東101-7號(hào)璐瀚公司3號(hào)庫(kù)承租戶南京朋玉鑫汽配有限公司(以下簡(jiǎn)稱朋玉鑫汽配)在進(jìn)行熱切割作業(yè)時(shí)引燃倉(cāng)庫(kù)內(nèi)汽車保險(xiǎn)杠塑料保護(hù)膜,后因未及時(shí)控制火情,火勢(shì)迅速蔓延,導(dǎo)致璐瀚公司占地面積約2800平方米的大跨度廠房全部過(guò)火。
2022198時(shí)54分,市消防救援支隊(duì)指揮中心接警后,立即調(diào)派24輛消防車、91名消防員到場(chǎng)處置。在應(yīng)急救援過(guò)程中,市政消防管網(wǎng)給水不足,救援隊(duì)伍抽取附近池塘水滅火。10時(shí)45分,火勢(shì)得到控制,12時(shí)20分,明火被撲滅。
璐瀚公司成立于20066月,法定代表人為黃某。該公司在棲霞區(qū)堯化街道甘家邊園區(qū)甘家邊東101-7號(hào)違法建設(shè)使用辦公樓、廠房和宿舍樓,現(xiàn)場(chǎng)管理人員為黃某某。廠房?jī)?nèi)按照立柱被劃分成15個(gè)庫(kù)區(qū)分別出租給8個(gè)商戶,其中1-2庫(kù)區(qū)出租給南京鶴令紙制品廠(簡(jiǎn)稱鶴令印刷廠),3-4庫(kù)區(qū)出租給朋玉鑫汽配。
璐瀚公司所在的甘家邊園區(qū)占地46.7畝,園區(qū)內(nèi)共有璐瀚公司在內(nèi)的6家企業(yè)(個(gè)人)建筑群,共計(jì)7棟廠房,8棟辦公樓,5棟宿舍樓,總建筑面積約28700平方米。
二、事故發(fā)生原因
事故調(diào)查組通過(guò)深入調(diào)查及綜合分析認(rèn)定,事故直接原因是:璐瀚公司違規(guī)安排無(wú)熱切割作業(yè)證的工人在朋玉鑫汽配貨架平臺(tái)違規(guī)動(dòng)火作業(yè)。
起火原因是:工人在第三層貨架平臺(tái)動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中,未采取有效防護(hù)措施,導(dǎo)致火星掉落至第二層貨架平臺(tái),引燃汽車配件塑料薄膜造成火災(zāi)發(fā)生。
火災(zāi)蔓延擴(kuò)大原因是:朋玉鑫汽配與隔壁鶴令印刷廠未按照建筑防火規(guī)范要求采取有效防火分隔,導(dǎo)致朋玉鑫汽配發(fā)生的火災(zāi)迅速蔓延至鶴令印刷廠,火災(zāi)發(fā)展階段燃燒面積擴(kuò)大,燃燒加快。同時(shí),璐瀚公司噴淋系統(tǒng)管道閥門處于關(guān)閉狀態(tài),在火災(zāi)初起階段、發(fā)展階段噴淋系統(tǒng)未噴水降溫滅火,致使朋玉鑫汽配倉(cāng)庫(kù)及鶴令印刷廠內(nèi)部易燃可燃物品猛烈燃燒,加之風(fēng)向偏東,迅速引燃璐瀚公司東面6家商戶,造成事發(fā)建筑全面燃燒。

三、人員傷亡情況

該起火災(zāi)未造成人員傷亡。
四、火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失
火災(zāi)損失以司法機(jī)關(guān)辦理火災(zāi)刑事案件價(jià)格鑒證評(píng)估為主要依據(jù)。
五、企業(yè)主要問(wèn)題
璐瀚公司長(zhǎng)期以來(lái)違法使用農(nóng)業(yè)集體土地,建設(shè)未獲得建設(shè)規(guī)劃許可、施工許可、消防行政許可的建筑群并招租生產(chǎn)經(jīng)營(yíng);未與承租商戶簽訂安全管理協(xié)議,未明確各自消防安全職責(zé);被動(dòng)消極整改消防安全隱患,將消防改造設(shè)計(jì)施工違法分包給不具備資質(zhì)的個(gè)人楊某;不具備消防安全條件,承租戶中印刷廠與倉(cāng)庫(kù)之間未采取有效的防火分隔[1],消防給水管道及設(shè)施不符合標(biāo)準(zhǔn)要求[2],關(guān)閉停用噴淋系統(tǒng)消防設(shè)施。
六、有關(guān)單位主要問(wèn)題
(一)堯化街道
1.王子樓社區(qū)
小工業(yè)園區(qū)、廠中廠消防安全專項(xiàng)整治行動(dòng)中,未能如實(shí)上報(bào)甘家邊園區(qū)存在的消防安全隱患。
2.街道辦事處
堯化街道黨政領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)任制規(guī)定[3];部署落實(shí)小工業(yè)園區(qū)、廠中廠消防安全專項(xiàng)整治行動(dòng)不到位,未推進(jìn)國(guó)土所、城建辦、公安派出所等部門共同開(kāi)展專項(xiàng)整治行動(dòng)[4];對(duì)甘家邊園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)督不到位,未能加強(qiáng)甘家邊園區(qū)動(dòng)火作業(yè)監(jiān)管,未能督促甘家邊園區(qū)存在的消防安全隱患整改到位、閉環(huán)管理。
(二)公安派出所
棲霞區(qū)公安分局堯化門派出所對(duì)甘家邊園區(qū)企業(yè)未辦理消防行政許可的問(wèn)題,未按規(guī)定[5]向棲霞區(qū)消防救援大隊(duì)移交。
(三)消防救援機(jī)構(gòu)
棲霞區(qū)消防救援大隊(duì)對(duì)該地區(qū)存在的重大火災(zāi)隱患,未嚴(yán)格依法執(zhí)法[6]、未報(bào)請(qǐng)掛牌督辦[7]整改;未有效督促各街道及區(qū)相關(guān)部門落實(shí)小工業(yè)園區(qū)、廠中廠消防安全專項(xiàng)整治工作。
(四)區(qū)相關(guān)部門
南京市規(guī)劃和自然資源局棲霞分局、區(qū)住建局未認(rèn)真貫徹落實(shí)棲霞區(qū)小工業(yè)園區(qū)、廠中廠消防安全專項(xiàng)整治工作方案,未能檢查發(fā)現(xiàn)并治理甘家邊園區(qū)存在的無(wú)建設(shè)規(guī)劃許可、建筑消防不合法等問(wèn)題。
(五)棲霞區(qū)政府
督促堯化街道落實(shí)屬地消防隱患整治責(zé)任不到位[8];對(duì)小工業(yè)園區(qū)、廠中廠消防安全專項(xiàng)整治工作重視程度不夠,存在監(jiān)管盲區(qū)。
七、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理
(一)建議追究刑事責(zé)任人員
1.黃某某,璐瀚公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,違章指揮無(wú)資質(zhì)人員在可燃物品倉(cāng)庫(kù)內(nèi)動(dòng)火作業(yè),涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議移交公安機(jī)關(guān),依法追究其刑事責(zé)任。
2.王某某,動(dòng)火切割作業(yè)人員,無(wú)作業(yè)證從事切割作業(yè),涉嫌失火罪。建議移交公安機(jī)關(guān),依法追究其刑事責(zé)任。
3.馬某某,動(dòng)火切割作業(yè)人員,無(wú)作業(yè)證從事切割作業(yè),涉嫌失火罪。建議移交公安機(jī)關(guān),依法追究其刑事責(zé)任。
(二)對(duì)政府相關(guān)部門及公職人員處理
在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的政府部門及公職人員履職方面的問(wèn)題線索,按照有關(guān)管理權(quán)限移交相關(guān)紀(jì)委監(jiān)委予以追責(zé)問(wèn)責(zé)。
(三)建議給予行政處罰單位
璐瀚公司,建議由南京市規(guī)劃和自然資源局棲霞分局、區(qū)住建局、區(qū)消防救援大隊(duì)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予其行政處罰。
八、事故防范措施建議
(一)深化違法建筑場(chǎng)所整治,從根本上解決問(wèn)題。各地要結(jié)合實(shí)際對(duì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)做深層次的調(diào)整,系統(tǒng)性重構(gòu)本質(zhì)安全、綠色高端的現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)體系,要堅(jiān)決摒棄低標(biāo)準(zhǔn)、粗放式發(fā)展;要持續(xù)深入開(kāi)展小工業(yè)園區(qū)”“廠中廠消防安全專項(xiàng)整治行動(dòng),對(duì)符合產(chǎn)業(yè)建設(shè)規(guī)劃要求的,要加快提檔升級(jí);對(duì)不滿足基本安全生產(chǎn)條件的小工業(yè)園區(qū)”“廠中廠,要堅(jiān)決予以關(guān)停處理。
(二)細(xì)化消防監(jiān)管職責(zé)清單,消除監(jiān)管盲區(qū)。各地要全面深化使用“181”信息化平臺(tái),將社會(huì)面所有市場(chǎng)主體錄入平臺(tái),并明確安全監(jiān)管責(zé)任主體;按分級(jí)分類原則,全面厘清明確消防、公安、街道、社區(qū)等消防安全監(jiān)管職責(zé)及對(duì)象范圍;通過(guò)賦權(quán)劃轉(zhuǎn)、委托執(zhí)法、整合力量派駐等形式,加快推進(jìn)街道安監(jiān)員、消防特勤員的隊(duì)伍力量及工作機(jī)制融合,進(jìn)一步明確賦予街道消防執(zhí)法權(quán)限,納入綜合執(zhí)法,全面加強(qiáng)基層消防監(jiān)管能力。
(三)開(kāi)展消火栓排查補(bǔ)建,提升城市救援能力。城鄉(xiāng)建設(shè)部門要切實(shí)強(qiáng)化道路建設(shè)市政消火栓配套相關(guān)內(nèi)容審查。城市道路建設(shè)部門對(duì)未按標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)消防栓的道路不得竣工驗(yàn)收。各街道園區(qū)要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求建設(shè)消防水源設(shè)施。消防救援機(jī)構(gòu)要牽頭組織有關(guān)部門全面排查掌握消防栓及給水設(shè)施欠缺情況并制定增補(bǔ)計(jì)劃。城鄉(xiāng)建設(shè)部門及各地要將增補(bǔ)計(jì)劃列入年度城市建設(shè)任務(wù)并牽頭落實(shí)。各地要下大決心升級(jí)改造老城區(qū)、小工業(yè)園區(qū)、廠中廠市政消防水源,盡快提升重大火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)防范能力。
(四)嚴(yán)查非法違規(guī)動(dòng)火作業(yè),防控重大安全風(fēng)險(xiǎn)。各相關(guān)地區(qū)要開(kāi)展拉網(wǎng)式排查,全面查清轄區(qū)內(nèi)消防安全隱患底數(shù),對(duì)存在易燃易爆可燃物品堆放倉(cāng)庫(kù)、廠房、商鋪及重點(diǎn)企業(yè)實(shí)施動(dòng)火作業(yè)備案制,明確審批程序及監(jiān)護(hù)人、審批人,并實(shí)施可視化監(jiān)管;各相關(guān)地區(qū)建立消防安全檢查密切協(xié)作工作機(jī)制,用足用好執(zhí)法手段,依法從嚴(yán)查處未批動(dòng)火、未防護(hù)動(dòng)火等違規(guī)動(dòng)火作業(yè)行為。
[1]《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(GB50016-20143.4.1丙類廠房與丙類倉(cāng)庫(kù)防火間距不應(yīng)小于表3.4.1的規(guī)定。
[2]《消防給水及消火栓系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范》(GB50974-20143.3.2:建筑體積在2000050000立方米之間的建筑物室外消火栓設(shè)計(jì)流量不應(yīng)小于35L/s。6.1.3:建筑物室外宜采用低壓消防給水系統(tǒng),當(dāng)采用市政給水管網(wǎng)供水時(shí),應(yīng)符合下列規(guī)定:應(yīng)采用兩路消防供水,除建筑高度超過(guò)54m的住宅外,室外消火栓設(shè)計(jì)流量小于等于20L/s時(shí)可采用一路消防供水。
[3]《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》(國(guó)辦發(fā)〔201787號(hào))第九條:鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府消防工作職責(zé)第六項(xiàng):部署消防安全整治,組織開(kāi)展消防安全檢查,督促整改火災(zāi)隱患。第十一條:地方各級(jí)人民政府主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)組織實(shí)施消防法律法規(guī)、方針政策和上級(jí)部署要求,定期研究部署消防工作,協(xié)調(diào)解決本行政區(qū)域內(nèi)的重大消防安全問(wèn)題。
[4]《堯化街道小工業(yè)園區(qū)”“廠中廠消防安全專項(xiàng)整治工作方案》:辦事處牽頭組織各社區(qū)及相關(guān)部門聯(lián)合開(kāi)展。國(guó)土所、城建辦、公安派出所分別根據(jù)職責(zé)分工對(duì)土地使用、建設(shè)工程規(guī)劃許可、施工許可、建筑消防合法性、消防設(shè)施配置、消防安全管理等情況進(jìn)行排查檢查。
[5]《江蘇省公安派出所消防監(jiān)督管理工作規(guī)定》第七條:發(fā)現(xiàn)未依法備案或取得消防行政許可的建設(shè)工程和公共聚集場(chǎng)所,及時(shí)移交公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)處理。
[6]《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》(公安部120號(hào)令)第十九條:在消防監(jiān)督檢查中,公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)的依法應(yīng)當(dāng)責(zé)令立即改正的消防安全違法行為,應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)制作、送達(dá)責(zé)令立即改正通知書(shū),并依法予以處罰;對(duì)依法應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期改正的,應(yīng)當(dāng)自檢查之日起三個(gè)工作日內(nèi)制作、送達(dá)責(zé)令限期改正通知書(shū),并依法予以處罰。
[7]《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》(公安部120號(hào)令)第二十一條:在消防監(jiān)督檢查中,發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)消防安全布局、公共消防設(shè)施不符合消防安全要求,或者發(fā)現(xiàn)本地區(qū)存在影響公共安全的重大火災(zāi)隱患的,公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織集體研究確定,自檢查之日起七個(gè)工作日內(nèi)提出處理意見(jiàn),由所屬公安機(jī)關(guān)書(shū)面報(bào)告本級(jí)人民政府解決;對(duì)影響公共安全的重大火災(zāi)隱患,還應(yīng)當(dāng)在確定之日起三個(gè)工作日內(nèi)制作、送達(dá)重大火災(zāi)隱患整改通知書(shū)。
[8]《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》(國(guó)辦發(fā)〔201787號(hào))第八條:市、縣人民政府應(yīng)當(dāng)履行職責(zé)第五項(xiàng):定期分析評(píng)估本地區(qū)消防安全形勢(shì),組織開(kāi)展火災(zāi)隱患排查整治工作;對(duì)重大火災(zāi)隱患,應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)部門制定整改措施,督促限期消除。