2021年11月25日8時41分許，位于杭州市錢塘區(qū)下沙街道一號大街30號的杭州杭聯(lián)熱電有限公司發(fā)生一起生產安全事故，造成1人死亡。死者：方培順，男，52歲，江西省上饒市人，杭州杭聯(lián)熱電有限公司輸煤皮帶崗員工。事故造成直接經濟損失155萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》(浙江省人民政府令第310號)和《杭州市生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》(杭政函(2009) 312號)等規(guī)定,經杭州市錢塘區(qū)人民政府批準，2021年11月25日上午，杭州市錢塘區(qū)應急管理局收到事故信息后，立即派人赴企業(yè)組織救援、并了解相關情況，當日，受杭州市錢塘區(qū)人民政府委托，區(qū)應急管理局牽頭成立了由應急管理局、公安分局、總工會、下沙街道辦事處等部門人員組成了杭州杭聯(lián)熱電有限公司“11·25”高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對事故開展了調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入事故現(xiàn)場勘驗、調查詢問當事人，查閱收集相關資料，查明了事故的發(fā)生經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

1.杭州杭聯(lián)熱電有限公司（以下簡稱杭聯(lián)熱電公司），成立于1995年08月16日，注冊資本：10750萬元；營業(yè)期限：1995年08月16日至2045年08月15日；登記機關：杭州市錢塘區(qū)市場監(jiān)督管理局；統(tǒng)一社會信用代碼: 91330101609135829W；企業(yè)類型：其他有限責任公司；注冊地址：浙江省杭州經濟技術開發(fā)區(qū)一號大街30號；法定代表人:沙劍晨；經營范圍：生產銷售電力，蒸汽及灰渣綜合利用；壓縮空氣集中供氣。(除依法須經批準的項目,經有關部門批準后方可開展經營活動)。

（二）相關人員情況

1.方培順（死者），男，杭聯(lián)熱電公司輸煤皮帶崗員工，戶籍地址：江西省上饒市婺源縣中云鎮(zhèn)田羅田店村56-3號。

2.談海林，男，51歲，杭聯(lián)熱電公司輔助工，戶籍地址：甘肅省成縣蘇元鄉(xiāng)包家寺村呂村社07號。

3.錢春澤，男，42歲，杭聯(lián)熱電公司燃運主管，戶籍地址:杭州市江干區(qū)1號大街30號。

4.梅浩，男，43歲，杭聯(lián)熱電公司安全管理員，戶籍地址：杭州市余杭區(qū)東湖街道廟東52組復興弄87幢3單元401室。

5.丁赟飛，女，53歲，杭聯(lián)熱電公司安全技術部經理，戶籍地址：杭州市江干區(qū)采荷東區(qū)11幢2單元701室。

6.胡海方，男，50歲，杭聯(lián)熱電公司副總經理、總工程師，戶籍地址：杭州市上城區(qū)臨江風帆1幢1106室。

7. 閔偉，男，52歲，杭聯(lián)熱電公司總經理，戶籍地址：杭州市西湖區(qū)翠苑新村五區(qū)23幢3單元102室。

（三）事故現(xiàn)場基本情況

事故地點位于廠區(qū)汽機主廠房的24米輸煤層，現(xiàn)場共有2條皮帶機，南側td6皮帶機長度約100米用于1號鍋爐輸煤，1號鍋爐共有3個煤斗，單個煤斗尺寸長為6米，寬為4.5米，高為9米，輸煤皮帶崗員工通過操作犁煤器給煤斗加煤。輸煤皮帶崗員工作業(yè)區(qū)域通道上有多個煤倉檢修口，單個檢修口尺寸長為63厘米、寬為58厘米，發(fā)生人員墜落的檢修口為1號爐3號煤斗檢修口，主要是用于煤斗檢修作業(yè)。

二、事故經過及應急救援情況

2021年11月25日上午，杭聯(lián)熱電公司員工方培順按照輸煤班長顏志鋒的工作安排，在汽機主廠房24米輸煤層正常作業(yè)；輔助工談海林按照輔助工班長趙正均的工作安排，與其一同在24米輸煤層清掃煤灰作業(yè)。車間監(jiān)控視頻顯示：8時38分：方培順坐在1號爐2號煤斗控制柜附近的凳子上看手機，談海林將1號爐3號煤斗的檢修口蓋板打開靠在墻邊，將一翻斗車煤灰倒入檢修口，完成后未將蓋板復位，拉著空的翻斗車離開；8時41分：方培順起身走向1號爐3號煤斗控制柜，在南側操作通道上邊走邊看手機行走至1號爐3號煤斗檢修口，失足從檢修口墜入煤斗內。8時43分：談海林看到方培墜入檢修口，立即趕到檢修口向煤斗內察看，尋找方培順未果，后到27米輸煤層找王春中。8時46分：王春中來到1號爐3號煤斗檢修口察看，仍未看到方培順，立即將情況報告給班長顏志鋒。8時49分：燃運主管錢春澤趕到現(xiàn)場，立即組織開展現(xiàn)場救援，安排力量準備從13米層 3號煤斗底部卸煤救人，隨后公司相關負責人到達現(xiàn)場并安排人員撥打120和 119電話。11時10分：在消防救援人員協(xié)助下破拆1號爐3號煤斗底部位于13米除氧層的連接管，將方培順救出，經120醫(yī)務人員確認方培順已無生命體征。

三、事故原因

（一）直接原因

原因之一輔助工談海林安全意識淡薄，未經審批同意擅自打開煤斗檢修口傾倒煤灰后，未及時復位檢修口蓋板，也未設置有效的安全防護措施、未及時告知附近作業(yè)人員。

原因之二員工方培順違反公司規(guī)章制度，在工作時間、工作場所長時間看手機，忽視對身邊安全風險隱患的辨識和觀察，邊行走邊看手機，失足從3號煤斗檢修口時墜入煤斗身亡。

（二）事故暴露的主要問題

1.杭聯(lián)熱電公司未有效落實安全生產主體責任。杭聯(lián)熱電公司安全生產管理職責不清，未能清晰明確各崗位人員的安全生產職責，部分崗位（如煤灰清掃崗）的生產作業(yè)處于失控漏管狀態(tài)。同時，公司隱患排查治理不到位，未對全廠安全生產各環(huán)節(jié)風險進行有效辨識和管控，輸煤皮帶崗員工操作崗位設置在遍布檢修口的狹窄通道內，且各檢修口均可隨意打開，存在致人傷亡的現(xiàn)實危險，但公司多次開展隱患排查均未對此提出有效的整改措施。

2.杭聯(lián)熱電公司未有效執(zhí)行有限空間辨識管理制度。根據(jù)《杭聯(lián)熱電安全生產管理制度匯編》，公司作業(yè)安全管理規(guī)定中相關要求及規(guī)定有多達10項，但在實際生產中部分制度并未有效落實，相關管理規(guī)定和通知停留在制度層面。24米輸煤層、27米輸煤層合計存在20多處有限空間檢修口，相關有限空間入口（檢修口）僅為一塊鐵板，周邊無安全警示標志，無安全防護措施，也未嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)先審批、后作業(yè)的管理制度，有限空間管理上存在嚴重的安全漏洞。

3.杭聯(lián)熱電公司未有效落實安全生產規(guī)章制度。根據(jù)杭聯(lián)熱電《員工行為規(guī)范及崗位工作紀律》、《運行課各運行崗位安全文明生產條例》等制度，明確規(guī)定禁止員工上班隨意使用手機。公司對員工的習慣性違章行為雖有考核制度，但未能狠抓執(zhí)行。在事故當天的監(jiān)控視頻能非常明顯觀察到輸煤皮帶崗員工方培順一直在低頭看手機，監(jiān)控室及周邊員工均能看見，但未提醒并制止。同時，經調閱相關監(jiān)控視頻記錄發(fā)現(xiàn)，輔助工擅自打開檢修口倒煤灰的行為多次發(fā)生，但公司均未提出相應的防范措施。安全生產規(guī)章制度長期得不到有效落實和執(zhí)行，最終導致本次事故發(fā)生。

四、事故性質

經調查認定，杭聯(lián)熱電公司“11·25”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任單位及人員的處理建議

1.方培順，杭聯(lián)熱電公司輸煤皮帶崗員工。安全意識淡薄，違反公司安全生產規(guī)章制度，經有墜落風險區(qū)域時注意力分散，長時間低頭玩手機導致高處墜落事故發(fā)生，對本次事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免予責任追究。

2.談海林，杭聯(lián)熱電公司輔助工。在實際工作中安全意識淡薄，未經審批隨意打開有限空間檢修口開展無關操作。在明知檢修口處于打開狀態(tài)具有墜落的現(xiàn)實危險時，既沒有復位檢修口蓋板或設置有效的安全防護措施，也沒有對現(xiàn)場相關人員進行警示提醒，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。

3.錢春澤，杭聯(lián)熱電公司燃運主管，主管公司燃運系統(tǒng)生產工作。未能有效履行“管生產經營必須管安全”職責，對現(xiàn)場員工的習慣性違章未制止、未及時落實改進生產現(xiàn)場安全管理工作的相關舉措，履行生產現(xiàn)場安全管理工作職責不力，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。

4.梅浩，杭聯(lián)熱電公司專職安全管理員，檢查本單位安全生產狀況不到位，未及時排查生產安全事故隱患，未及時提出改進安全生產管理工作的建議，履行安全管理工作職責不力，對事故發(fā)生負有安全管理責任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。

5.丁赟飛，杭聯(lián)熱電公司技術安全部經理，主管公司安全生產工作。未能清晰有效地明確所屬兩名安全管理員的工作責任邊界，未能有效督促所屬安全管理員履行好安全管理職責，事故隱患未能及時有效治理，對事故發(fā)生負有安全管理責任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。

6.胡海方，杭聯(lián)熱電公司副總經理、總工程師。主管安全生產工作，未依法有效履行安全生產職責，組織開展本單位的安全生產教育培訓和安全檢查不到位，未及時排查生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。

7.閔偉，杭聯(lián)熱電公司總經理，安全生產主要負責人。未依法有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理工作機制；未督促本單位相關人員檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；組織制定并實施本單位的安全生產教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由應急管理部門按照安全生產法律法規(guī)給予行政處罰。

8.杭聯(lián)熱電公司，未能有效履行安全生產主體責任，安全生產教育培訓不到位；未有效落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志；對事故發(fā)生負有主要責任，建議由應急管理部門根據(jù)安全生產法律法規(guī)給予行政處罰。

六、事故整改措施建議

（一）杭聯(lián)熱電公司要深刻吸取事故教訓，切實履行好安全生產主體責任，進一步健全安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程，并嚴格考核執(zhí)行；要進一步理順各崗位人員的安全生產職責和考核標準，層層落實安全生產工作責任；落實風險分級管控和隱患排查治理，加強各類人員的安全生產教育和培訓，舉一反三，排查治理隱患，不斷提高安全生產管理水平，嚴防各類事故的發(fā)生。

（二）錢塘區(qū)產業(yè)集團要認真吸取事故教訓，對集團及下屬子公司全體人員開展一次安全生產警示教育；并及時組織對集團及下屬各子公司特別是生產加工型子公司進行全面徹底的安全生產大檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產安全事故隱患；督促各崗位人員切實履行好安全生產（消防）工作職責，做好安全生產事故防范工作，防止各類事故發(fā)生。舉一反三情況于2022年3月10日前書面上報區(qū)安委辦。

（三）下沙街道辦事處要切實履行好屬地監(jiān)管責任，加強對轄區(qū)內生產經營單位的安全監(jiān)督管理，要針對轄區(qū)內生產加工型企業(yè)開展一次安全生產大檢查，督促企業(yè)嚴格落實安全生產主體責任，抓好生產安全事故隱患排查治理工作，抓好企業(yè)重點崗位員工的三級安全教育和崗前培訓交底，堅決杜絕各類事故發(fā)生。安全生產大檢查及舉一反三情況于2022年3月10日前書面上報區(qū)安委辦。

杭州杭聯(lián)熱電有限公司“11·25”高處墜落事故調查組

2022年1月6日