2019年6月19日16時10分許，贛州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目14#樓塔吊在頂升加節(jié)作業(yè)過程中發(fā)生一起倒塌事故，造成兩死一傷。事故發(fā)生后，區(qū)相關(guān)部門和相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人迅速趕赴現(xiàn)場處置，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)一線調(diào)度，靠前指揮，指導(dǎo)、督促事故單位應(yīng)急處置和善后處理工作。6月21日，根據(jù)區(qū)黨政辦《關(guān)于明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查有關(guān)事項的通知》（贛經(jīng)開辦字〔2019〕83號）要求，區(qū)安監(jiān)局牽頭成立了贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目“2019?6?19”塔吊倒塌事故調(diào)查組，事故調(diào)查組由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)住建局（質(zhì)監(jiān)站）、區(qū)財政局（國資委）、區(qū)紀(jì)工委、區(qū)公安分局、區(qū)市監(jiān)分局、區(qū)總工會、湖邊鎮(zhèn)政府等派員組成，并根據(jù)工作需要成立了贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目“2019?6?19”塔吊倒塌事故專家技術(shù)組。經(jīng)過事故調(diào)查組及專家認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查取證和技術(shù)分析，事故原因已查清，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)單位基本情況

　?。ㄒ唬┙魇∥灏步ㄖC械設(shè)備有限公司（以下簡稱五安公司），系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目14#樓塔吊安裝單位。五安公司成立于2005年4月6日，法定代表人：尚偉，注冊資本：5400萬元，公司注冊地址位于江西省南昌市望城新區(qū)興業(yè)二路618號，經(jīng)營范圍包括建筑機械設(shè)備、電器的制造、安裝及維修，機械設(shè)備租賃，機械設(shè)備配件的銷售，統(tǒng)一社會信用代碼：913601007723691313，具有起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)，資質(zhì)證書編號：D236025697，有效期至2021年5月15日。該公司取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證，編號：（贛）JZ安許證字〔2006〕010241-4/4，有效期至2021年11月30日。

　　江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司在贛州區(qū)域設(shè)立了辦事處，與贛州市五安建筑機械設(shè)備有限公司實行一套人馬兩塊牌子，負(fù)責(zé)贛州市相關(guān)業(yè)務(wù)。區(qū)域負(fù)責(zé)人（贛州公司法人）為周賓。

　?。ǘ┙魇∝S溪市政園林建設(shè)有限公司（以下簡稱豐溪公司），系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目施工總承包單位。豐溪公司成立于2000年4月29日，法定代表人：潘孝敏，注冊資本：10000萬元，公司注冊地址位于江西省上饒市廣豐區(qū)永豐南大道77號，經(jīng)營范圍包括市政工程、工業(yè)與民用建筑施工、園林綠化工程、裝璜、土石方工程等，統(tǒng)一社會信用代碼：91361122733935399Y，具有建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)，資質(zhì)證書編號：D136088712，有效期至2021年6月17日。該公司取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證，編號：（贛）JZ安許證字〔2005〕050030-9/9，有效期至2020年8月18日。

　?。ㄈ┙餍旅鞴こ谭?wù)有限公司（以下簡稱新明監(jiān)理），系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)理單位。新明監(jiān)理成立于1999年8月4日，法定代表人：陳飛，注冊資本：800萬元，公司注冊地址位于江西省贛州市章貢區(qū)長征大道31號（贛州商會大廈）24-2#寫字樓。新明監(jiān)理經(jīng)營范圍包括工程監(jiān)理；工程招標(biāo)代理；政府采購代理；工程造價咨詢；建筑工程、水利水電工程、市政公用工程設(shè)計、施工；建筑工程咨詢，統(tǒng)一社會信用代碼：91360700767026986L，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，證書編號：E136000562-4/1，有效期至2020年6月23日。

　　（四）中聯(lián)重科(5.970, 0.08, 1.36%)股份有限公司（以下簡稱中聯(lián)重科），系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目14#樓塔吊生產(chǎn)廠商。中聯(lián)重科成立于1999年8月31日，法定代表人：詹純新，注冊資本：770595.4050萬元，公司注冊地址位于湖南省長沙市岳麓區(qū)銀盆南路361號，經(jīng)營范圍包括開發(fā)、生產(chǎn)、銷售工程機械、環(huán)衛(wèi)機械、汽車起重機及其專用底盤、消防車輛及其專用底盤、其它機械設(shè)備等，統(tǒng)一社會信用代碼：914300007121944054，取得了中華人民共和國特種設(shè)備制造許可證，編號：TS2410614-2020，有效期至2020年3月11日。

　　（五）贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司，系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目建設(shè)單位。該公司為贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資控股集團有限公司全資子公司，成立于2009年3月，法定代表人：謝慧，注冊資本：2000萬元，公司注冊地址位于江西省贛州市贛州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)香江大道88號，經(jīng)營范圍包括市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)開發(fā)、房地產(chǎn)開發(fā)銷售、供水、供電、供氣工程建設(shè)、通信線路及配套設(shè)施開發(fā)建設(shè)、實業(yè)投資、建筑材料批發(fā)、零售，統(tǒng)一社會信用代碼：913607036859759775。

　　贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資控股集團有限公司〔原贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資（集團）有限公司〕，該公司成立于2013年2月19日，法定代表人：胡昊，注冊資本：100000萬元，公司注冊地址位于江西省贛州市贛州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)香江大道88號，經(jīng)營范圍包括土地一級開發(fā)與運營；市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)開發(fā)、房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營及銷售、工業(yè)廠房開發(fā)經(jīng)營及銷售、供水、供電、供氣工程建設(shè)、通信線路及配套設(shè)施開發(fā)建設(shè)、建設(shè)工程項目管理等，統(tǒng)一社會信用代碼：91360703060796741E。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援處置情況

　　2019年6月18日，五安公司生產(chǎn)經(jīng)理王文宣打電話告知豐溪公司現(xiàn)場安全員陳輝， 6月19日上午會安排人員安裝14#樓塔吊的附墻和加節(jié)，讓工地提前做好現(xiàn)場的配合工作。6月18日下午，陳輝打電話通知了14#樓塔吊司機肖慧財和豐溪公司的相關(guān)班組人員，因為14#樓塔吊要進行頂升加節(jié)，6月19日上午8：00以后禁止使用塔吊吊運材料，并要求周邊人員撤離現(xiàn)場。6月19日上午8：00前，豐溪公司專職安全員陶金水對14#樓塔吊施工現(xiàn)場進行了檢查，查看了現(xiàn)場人員是否撤離。上午8：00左右，五安公司塔吊安裝操作人員王永紅、王吉權(quán)、張卿海、廖良相4人來現(xiàn)場準(zhǔn)備安裝14#樓塔吊附墻，王永紅他們發(fā)現(xiàn)附墻操作平臺搭設(shè)不當(dāng)，于是王永紅跟陳輝交待，讓他叫人把操作平臺降低1.5米左右，更便于操作，且安裝在剪力墻上更扎實。當(dāng)天上午10：00左右，王永紅等人在7樓安裝附墻預(yù)埋件后，因為操作平臺沒有改好，王永紅等人告知陳輝說還有其他事情要先走，明天再來進行塔吊加節(jié)。但當(dāng)天下午14：30左右，王永紅一行4人再次來到工地，先讓已經(jīng)在工地的塔吊司機肖慧財?shù)跹b拉護墻的工具到7樓，塔吊操作工張卿海在下面掛鉤，王永紅、王吉權(quán)和廖良相三人就上去7樓安裝附墻拉桿，大概15：00左右拉完護墻，開始準(zhǔn)備頂升加節(jié)。準(zhǔn)備頂升加節(jié)的時候，塔吊司機肖慧財就從塔吊上下來了，五安公司的王永紅、王吉權(quán)和廖良相3名安裝操作工就上到操作平臺，其中王永紅在塔吊司機操作室，王吉權(quán)和廖良相在塔吊操作平臺。由王永紅在塔吊駕駛室操作，張卿海在地面上掛鉤，陸續(xù)將需要頂升的五節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊裝至與14#樓平行的塔吊直線位置（目的是為了吊裝過程中不用轉(zhuǎn)動塔吊起重大臂），并將需要頂升的第一節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊裝到塔吊操作平臺。因為塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的頂升需要4個人，張卿海在掛完待頂升的第一節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)后就上了塔吊協(xié)助加節(jié)，并交待給13#樓塔吊司機買完水回來的肖慧財幫忙在下面掛鉤。由王永紅操作，肖慧財掛鉤將待頂升的第二節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊起并與塔吊配重實現(xiàn)配平后，王永紅從駕駛室下來與其他3人完成了第一節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的頂升加節(jié)，用時約20分鐘。完成第一節(jié)加節(jié)后，王永紅重新回到塔吊司機操作室，把用于配平的第二節(jié)待頂升標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊到操作平臺，并由肖慧財掛鉤將第三節(jié)待加節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)用于配平后，王永紅在未鎖死起重大臂（事發(fā)后勘查發(fā)現(xiàn)塔吊大臂鎖是打開的，且該開關(guān)完好）的情況下，下到操作平臺和廖良相、王吉權(quán)、張卿海三人一起進行第二節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的頂升加節(jié)工作，當(dāng)?shù)诙?jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)完成第一步頂升至1.4米的時候，廖良相等人在打好保險收泵至0.35米時（收了1.05米）的時候（事發(fā)后勘查現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)液壓泵位置在1.75米）突然塔吊停電了。出現(xiàn)停電后，一起在操作平臺的王永紅就叫廖良相下去看一下為什么停電。當(dāng)廖良相往下爬到約第四節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)里面的時候，由于王永紅離開駕駛室的時候沒有鎖大臂（事發(fā)勘查現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)大臂鎖是打開的，且開關(guān)完好），大臂這時遇風(fēng)轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)快（風(fēng)速可能達四級），而當(dāng)時又正逢停電，正在操作平臺的王永紅為阻止大臂轉(zhuǎn)動，就爬到套架的上圍欄，用一鐵件做臨時機械限位（在現(xiàn)場勘查時，發(fā)現(xiàn)回轉(zhuǎn)支座有處痕跡明顯異常；在回轉(zhuǎn)支座與地面交匯處，發(fā)現(xiàn)有崩壞的痕跡，并發(fā)現(xiàn)崩斷小鐵塊）以阻止大臂轉(zhuǎn)動，但由于大臂轉(zhuǎn)速過快，將用著固作物的鐵件崩斷后產(chǎn)生劇烈震動，導(dǎo)致上部塔身失去平衡發(fā)生不規(guī)則搖擺。這時正在套架上圍欄的王永紅發(fā)現(xiàn)情況危急，就說了一句“沒有辦法了，各顧各的”（幸存者張卿?；叵耄@時正處于下操作平臺的張卿海馬上下到第13個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)里面（事發(fā)時張卿海從第13節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)救出），王吉權(quán)馬上也抱住液壓泵自救（事發(fā)后王吉權(quán)被發(fā)現(xiàn)在液壓泵旁邊），王永紅則抓住套架（事發(fā)后王永紅被發(fā)現(xiàn)于套架外位置）。在張卿海下到第13節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的時候（僅用幾秒鐘），平衡臂配重一角由于傾覆力矩和回轉(zhuǎn)作用砸在8層樓面上（已澆筑的最頂層樓面），樓面有兩處明顯的被砸痕跡，隨之連同起重臂翻轉(zhuǎn)墜落，其強大的沖擊力和慣性力將下午剛剛安裝好的第一道附墻拉裂后，將第二節(jié)加強節(jié)與第三節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)之間的所有加強螺栓折斷后向北方向倒塌，整體形狀近似W形，并將14#樓北側(cè)的一鋼筋加工棚和一工具車車頭砸中，王永紅、王吉權(quán)被摔落至地面，張卿海連同第13節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)一起摔落到地面（張卿海在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)里面），廖良相則因處于離地面較近標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（第三至第五節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)）里面僥幸沒有落地，只是導(dǎo)致頭部被標(biāo)準(zhǔn)節(jié)碰撞瞬間暈倒而無大礙（馬上自行爬出并到現(xiàn)場一起參與救援）。

　　16：10左右，當(dāng)時陳輝檢查完13#樓施工情況并下到13#樓地面頂板位置的時候，看到了陶金水在14#樓地面上（靠近15#樓）扎鋼管進行臨邊防護，緊接著看到14#樓塔吊大臂配重部位傾斜（往下），塔吊向鋼筋加工棚方向倒下，與此同時肖慧財在地面上等候掛第四個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的時候，突然聽到聲響，于是抬頭一看，發(fā)現(xiàn)塔帽傾斜，塔吊倒塌。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員陳輝、陶金水、廖良相等人立即打電話告知豐溪公司、五安公司等負(fù)責(zé)同志趕往現(xiàn)場救援，并同時撥打了120和119救援電話。16:25左右，兩輛救護車、一輛消防車陸續(xù)到達現(xiàn)場。醫(yī)護人員對傷者進行了搶救，經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場查驗，有兩名傷者（王永紅、王吉權(quán)）已經(jīng)死亡，并將另外兩名傷者（張卿海、廖良相）送往醫(yī)院救治。2019年7月16日，江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書和人道主義補償協(xié)議。

　　三、事故傷亡及損失情況

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況。事故造成2人死亡,1人受傷。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失。本次事故造成直接經(jīng)濟損失約230萬元，含人身損害賠償、搶救費用及塔吊評估損失等各項費用。

　　四、事故相關(guān)調(diào)查情況

　?。ㄒ唬┖贤炗喦闆r

　　1、施工合同。2017年2月10日，江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司與贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資（集團）有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，工程名稱為贛州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目建設(shè)工程，工程內(nèi)容為工程量清單及施工圖紙所涵蓋的相關(guān)專業(yè)工作內(nèi)容。合同計劃開工日期為2017年2月3日，計劃竣工日期為2019年1月9日。合同中明確了項目經(jīng)理為張小火，安全管理人員為陶金水。2018年3月14日，項目經(jīng)理由張小火變更為饒明標(biāo)。2019年2月26日，江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司增配了安全員陳輝。

　　2、監(jiān)理合同。2017年3月1日，江西新明工程服務(wù)有限公司與贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資（集團）有限公司簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，工程名稱為贛州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目建設(shè)工程監(jiān)理，工程范圍包括贛州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目建設(shè)工程各施工階段（包括平場、土建、裝修、配套和設(shè)備安裝）的監(jiān)理服務(wù)，并協(xié)助招標(biāo)人完成竣工驗收備案及工程結(jié)算審計。合同中明確總監(jiān)理工程師為曾智蘭，總監(jiān)理工程師代表王錦聰，工民建專業(yè)監(jiān)理員為劉照飛、王祥福、江洋清等。2018年2月27日，總監(jiān)理工程師由曾智蘭變更為謝新平。2018年4月7日，為更好的服務(wù)贛州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目，江西新明工程服務(wù)有限公司增加土建監(jiān)理王浦雨。

　　3、租賃合同。2017年9月25日，甲方江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司與乙方贛州豐溪市政園林建設(shè)有限公司（江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司全資子公司）簽訂了塔式起重機租賃合同。合同明確了乙方因施工需要，向甲方租用中聯(lián)重科規(guī)格型號為TC5610的塔式起重機5臺。

　　4、安裝拆除合同。2018年5月3日，甲方江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司與乙方贛州豐溪市政園林建設(shè)有限公司簽訂了塔式起重機安裝拆除合同。合同明確，乙方豐溪公司因涌泉安居棚戶區(qū)改造14#樓施工需要，聘請甲方五安公司安裝、拆除QTZ80塔式起重機1臺。同日，甲乙雙方就涌泉安居棚戶區(qū)改造14#樓工程的塔吊安裝、拆除相關(guān)責(zé)任簽訂了塔吊安全協(xié)議書，約定了雙方權(quán)利和義務(wù)。

　　5、塔式起重機產(chǎn)品買賣合同。2010年8月25日，出賣人長沙中聯(lián)重工科技發(fā)展股份有限公司與買受人中聯(lián)重科融資租賃（中國）有限公司簽訂了10臺規(guī)格型號為TC5610-6中聯(lián)牌塔機的塔式起重機產(chǎn)品買賣合同，總金額438萬元，實際承租人及收貨單位為江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司。

　?。ǘ┱{(diào)查取證情況

　　1、現(xiàn)場勘查概況。事故塔機安裝于14#樓北側(cè)，除部分斜撐桿及矗立的基礎(chǔ)節(jié)和加強節(jié)外，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)以上塔身及塔機頂升套架以上部分全部傾覆散落在14#樓北側(cè)地面，引進標(biāo)準(zhǔn)節(jié)墜落于塔機基礎(chǔ)西側(cè)旁，頂部標(biāo)準(zhǔn)節(jié)及頂升套架和司機室變形損壞嚴(yán)重，小車上的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)滑落地面，輕微變形；塔吊起重臂（大臂）指向西偏北方向且與樓房長度方向成40度左右夾角；塔身指向北偏東方向且與樓房長度方向成50度左右夾角；平衡臂及配重墜落在塔身與大臂之間；司機室在大臂的北面。

　　吊臂及平衡臂翻落在14#樓北側(cè)，扭轉(zhuǎn)成V字型指向西北方向，塔身由于上部機構(gòu)拉力作用連同斷裂的附墻件傾覆在建筑物的北偏東方向。變幅小車在距吊臂鉸點部位6.5m處，變幅鋼絲繩斷開；平衡臂、塔帽、配重塊、頂升機構(gòu)、回轉(zhuǎn)機構(gòu)部分、頂升套架、司機室變形損壞嚴(yán)重并砸中現(xiàn)場鋼筋操作棚和一輛工具車，平衡臂墜落地面前與屋頂發(fā)生碰撞，現(xiàn)場可見一距離八樓樓面北側(cè)檐口深約0.14m寬0.6m長0.8m不規(guī)則的坑，該坑與配重塊砸缺形狀吻合，樓面上鋼管外架及懸挑工字鋼均有不同程度損傷變形；倒地后的塔吊回轉(zhuǎn)機構(gòu)處于解鎖狀態(tài)。

　　塔機基礎(chǔ)未見異常，吊鉤不遠(yuǎn)處有一配平標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，塔機傾覆時爬升油缸處于伸出狀態(tài)，油桿伸出0.35m。塔機最上部標(biāo)準(zhǔn)節(jié)嚴(yán)重變形，主弦桿變形彎曲，腹桿斷裂，變形后標(biāo)準(zhǔn)節(jié)截面積減小。

　　2、關(guān)鍵部位勘查情況

　?。?）塔吊回轉(zhuǎn)機構(gòu)（起重臂）控制形狀處于解鎖狀態(tài)，且開關(guān)完好；

　　（2）已完成第二節(jié)加節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)第一步頂升（1.4米），爬升油缸處于伸出狀態(tài)，且油桿伸出0.35m；

　?。?）塔吊用電控制開關(guān)（三級配電）與二級配電控制開關(guān)均處于斷開狀態(tài)；與14#樓塔吊控制開關(guān)在一起的14#樓樓層用電二級控制開關(guān)也處于斷開狀態(tài)，但三級控制開關(guān)仍然處于正常狀態(tài)。

　　（4）塔吊平衡臂跟套架的夾角處，發(fā)現(xiàn)回轉(zhuǎn)支座有處痕跡有異常，在回轉(zhuǎn)支座與地面交匯處，發(fā)現(xiàn)有崩壞的痕跡，并發(fā)現(xiàn)崩斷小鐵塊；

　?。?）塔吊蓄電池經(jīng)現(xiàn)場測試，電壓為4.9V；

　?。?）經(jīng)現(xiàn)場勘查未發(fā)現(xiàn)配平標(biāo)準(zhǔn)節(jié)與卸料平臺上方外架發(fā)生明顯接觸的痕跡，結(jié)合8樓樓面有明顯配重塊砸中痕跡分析，卸料平臺上部外架損壞嚴(yán)重應(yīng)為平衡臂和配重破壞所致；

　　（7）塔吊折斷位置為第二節(jié)加強節(jié)和第三節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)之間，所有高強螺栓被折斷；

　?。?）經(jīng)對倒塌后的塔吊線路進行現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)斷裂和破損的電源線路均未出現(xiàn)明顯的燒焦現(xiàn)象。

　　3、相關(guān)調(diào)查情況

　?。?）事故塔吊基本情況

　　塔吊生產(chǎn)廠家為中聯(lián)重科股份有限公司，設(shè)備型號為QTZ80(TC5610-6)型，整機號為0201V131，許可證號為TS2410614-2012，出廠日期為2010年11月，產(chǎn)權(quán)單位為江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司，產(chǎn)權(quán)備案編號為贛BA-T00205。塔機獨立高度40.5米（此次頂升加節(jié)前高度），附著式起升高度可達220米。起重臂長56米（最大工作幅度），最大起升高度可達220米。2019年6月19日完成第一道附墻安裝（附墻撐桿為五安公司自行改裝），安裝位置位于14#樓七層剪力墻。6月19日事發(fā)當(dāng)天進行第一次加節(jié)，計劃加節(jié)高度為5節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。中聯(lián)重科具備塔吊生產(chǎn)資質(zhì)，五安公司具備塔吊附墻改裝資質(zhì)。

　　事發(fā)塔吊由五安公司負(fù)責(zé)編制了《塔式起重機安裝施工方案》，并分別由豐溪公司、新明監(jiān)理相關(guān)人員審核。并于2018年5月17日辦理了安裝告知手續(xù)，批準(zhǔn)人為區(qū)質(zhì)監(jiān)站肖碧瀚和諶貽劍。登記的項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)人員、安全生產(chǎn)管理人員和安拆人員分別是：項目負(fù)責(zé)人劉明，證書編號贛建安B（2006）0016607；技術(shù)負(fù)責(zé)人羅捩平，資格證書編號贛建安A（2006）004809；安全員羅洪，證書編號贛建安C（2006）0016380；安裝拆卸工陶保國，證書編號湘M0520170000026；安裝拆卸工王永紅，證書編號湘M0520170000027；安裝拆卸工廖良相，證書編號湘M0520170000028。

　　塔吊檢測報告由中安檢測中心湖北有限公司出具，受理號為GZ180574，報告編號為K-T2201800238,檢驗日期為2018年5月29日，綜合結(jié)論為保證項目不合格數(shù)為“0”，一般項目不合格數(shù)為“0”，報告結(jié)論為“合格”。并明確下次定期檢驗日期為2019年5月。五安公司和豐溪公司未出具事發(fā)塔吊按要求需于2019年5月進行定期檢測的檢測報告。

　　塔吊有五安公司、豐溪公司、新明監(jiān)理共同驗收合格的《建筑起重機械聯(lián)合驗收合格證明》，并在贛州經(jīng)開區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督管理站辦理了建筑起重機械使用登記，備案特種作業(yè)人員包括塔吊司機翁輝，證書編號贛E042013003187；起重信號司索工胡志丹，證書編號贛D032017000110；起重信號司索工鐘曉蓉，證書編號贛C03201700002。組織了危險性較大的分部分項工程專項方案專家論證，論證意見為“通過”。

　?。?）事發(fā)時塔吊安裝相關(guān)人員情況

　　安裝工王永紅，身份證號：362121197010244010，與安裝告知備案相符；安裝工廖良相，身份證號：362121197201154034，與安裝告知備案相符；安裝工王吉權(quán)，身份證號：360721199309064014，證書編號贛T052019902476，與安裝告知備案不符；安裝工張卿海，身份證號：362121197011074033，未取得塔吊安裝相關(guān)從業(yè)資格證書。安裝工王永紅未取得塔式起重機司機操作資格證。

　　五安公司明確由章志剛承擔(dān)專職安全管理人員職責(zé)負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理，但事發(fā)時其被公司委派參加廠家的相關(guān)培訓(xùn)，五安公司未安排其他專職安全管理人員進行頂崗。

　　塔吊安拆技術(shù)負(fù)責(zé)人為羅捩平。

　　塔吊頂升加節(jié)過程的吊裝作業(yè)由王永紅操作，頂升加節(jié)過程中未配備司索工，也未安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，事發(fā)塔吊司機肖慧財在下部負(fù)責(zé)協(xié)助掛鉤。

　　（3）事故發(fā)生時現(xiàn)場豐溪公司沒有專人在現(xiàn)場進行全過程監(jiān)督和監(jiān)測，新明監(jiān)理沒有監(jiān)理員對安裝過程進行全過程現(xiàn)場監(jiān)理。

　?。?）由五安公司提供的長沙中聯(lián)重工科技發(fā)展股份有限公司編制的《QTZ80(TC5610-6)塔式起重機使用說明書》中未涉及對在塔吊頂升加節(jié)作業(yè)過程中出現(xiàn)大臂（塔吊起重臂）回轉(zhuǎn)（因忘鎖大臂、停電而儲電池電量不足等原因）狀態(tài)下的應(yīng)急處置措施說明。未在維護保養(yǎng)中對儲電池的電量檢測作出要求。

　　（5）塔吊頂升加節(jié)作業(yè)屬于起重機械安裝和拆卸工程的一部分，其安全管理適用危險性較大的分部分項工程管理。

　?。?）根據(jù)贛州市氣象監(jiān)測網(wǎng)觀測數(shù)據(jù)查錄，2019年6月19日湖邊鎮(zhèn)未出現(xiàn)雷暴時段和降雨，瞬間最大風(fēng)速為5.6米/秒。

　　四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

　　（一）直接原因

　　王永紅在吊裝作業(yè)結(jié)束時，沒有將回轉(zhuǎn)機構(gòu)鎖死，在塔吊停電發(fā)生回轉(zhuǎn)時，冒險將鐵件塞到回轉(zhuǎn)機構(gòu)的齒輪位置做臨時機械限位，鐵件受力過大被崩斷后產(chǎn)生劇烈震動，導(dǎo)致塔身上部失去平衡發(fā)生不規(guī)則搖擺是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、五安公司安全管理不到位，未安排具備從業(yè)資格的塔吊司機協(xié)助塔吊頂升加節(jié)作業(yè)和專職安全生產(chǎn)管理人員缺位等是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的重要原因。

　　2、豐溪公司對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)（塔吊安裝）現(xiàn)場安全管理不到位，也是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的重要原因之一。

　　3、新明監(jiān)理對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)（塔吊安裝）的安全監(jiān)理不到位，也是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的原因之一。

　　4、事故塔吊未按要求進行定期檢測，也加大了塔吊安全設(shè)施的安全風(fēng)險。

　　5、五安公司部分塔吊安裝人員無證上崗和高處作業(yè)人員未按要求系安全繩等也增加了一定的安全風(fēng)險。

　　綜合以上原因分析，贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目“2019?6?19”塔吊倒塌事故是因參建各相關(guān)方對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)（塔吊安裝）現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任劃分及處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh免于追究責(zé)任人員

　　王永紅（男，江西贛州人，小學(xué)文化，身份證號為362101196906010030），系江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司涌泉安居棚戶區(qū)改造項目14#樓塔吊安裝班組負(fù)責(zé)人。存在未取得塔式起重機司機操作資格證從事吊裝作業(yè)，且在吊裝作業(yè)結(jié)束時，沒有將回轉(zhuǎn)機構(gòu)鎖死；并在塔吊停電發(fā)生回轉(zhuǎn)時，冒險將鐵件塞到回轉(zhuǎn)機構(gòu)的齒輪位置做臨時機械限位，導(dǎo)致鐵件受力過大被崩斷后產(chǎn)生劇烈震動，塔身上部失去平衡發(fā)生不規(guī)則搖擺等行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在本起事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究其相關(guān)責(zé)任。

　?。ǘ┮巡扇⌒淌聫娭拼胧┑娜藛T

　　1、王文宣（男，江西南昌人，高中文化，中共黨員，身份證號360103197003233431），系江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司贛州區(qū)域生產(chǎn)經(jīng)理。存在對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)調(diào)度不到位，未對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)過程中必不可少的吊裝作業(yè)需由塔吊司機持證上崗要求進行明確，導(dǎo)致王永紅無證進行塔吊吊裝作業(yè)的行為沒有被有效禁止；在相關(guān)專職安全員離崗培訓(xùn)的情況下，未安排適格的專職安全員進行現(xiàn)場管理等行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接的管理責(zé)任，現(xiàn)已被區(qū)公安機關(guān)采取刑事強制措施。

　　2、陳輝（男，江西贛州人，大學(xué)文化，身份證號362101196906010030），系江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目部現(xiàn)場安全員。存在對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)（塔吊安裝）現(xiàn)場監(jiān)督不到位，對未取得上崗資格的塔吊安裝人員操作塔吊吊裝作業(yè)的情況未及時發(fā)現(xiàn)并制止；在塔吊安裝單位專職安全員缺位的情況下仍然放任其進行塔吊頂升加節(jié)作業(yè)等行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接的現(xiàn)場監(jiān)督責(zé)任，現(xiàn)已被區(qū)公安機關(guān)采取刑事強制措施。

　　（三）建議給予行政處罰的人員

　　1、羅捩平（男，江西南昌人，高中文化，中共黨員，身份證號36010319650228****），系江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人。存在對塔吊安裝巡查不到位，對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)中由未取得塔吊司機上崗證的安裝人員自行吊裝作業(yè)，且存在未鎖死回轉(zhuǎn)的情況下冒險進行頂升加節(jié)作業(yè)這一高危冒險行為實施有效整改，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任，違反了《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）第十三條之規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進行處理。

　　2、周賓（男，江西南昌人，大學(xué)本科文化，中共黨員，身份證號36010219710228****），系江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司贛州區(qū)域主要負(fù)責(zé)人。督促、檢查本單位所承接贛州區(qū)域項目安全生產(chǎn)工作不到位，對塔吊安裝過程中存在未取得塔吊司機上崗證的安裝人員自行進行吊裝作業(yè)和專職安全員離崗培訓(xùn)后未安排相應(yīng)適格人員頂崗等隱患未及時消除，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，建議由區(qū)安監(jiān)局給予其罰款的行政處罰。

　　3、陶金水（男，江西上饒人，初中文化，身份證號36232219610122****），系江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目部專職安全員（經(jīng)建設(shè)主管部門備案）。存在履職盡責(zé)不到位，對塔吊安裝等只負(fù)責(zé)驗收簽字卻不參與具體的過程管理，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任。違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十三條第二款之規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進行處理。

　　4、饒明標(biāo)（男，江西上饒人，大學(xué)本科文化，身份證號36232219770906****），系江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目部項目負(fù)責(zé)人。對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)的施工組織不到位，未能及時消除本項目部專職安全管理人員疏于對塔吊頂升作業(yè)的現(xiàn)場管理的隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任。違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十一條第二款之規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進行處理。

　　5、王浦雨（男，江西贛州人，大學(xué)文化，身份證號36212219700524****），系江西新明工程服務(wù)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)理部現(xiàn)場監(jiān)理。存在盡職履責(zé)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并有效制止塔吊安裝單位在塔吊頂升加節(jié)過程中由非適格人員進行吊裝作業(yè)、安裝單位專職安全員缺位和總包單位專職安全員履職不到位等行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的監(jiān)督責(zé)任。違反了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50139-2013）中有關(guān)監(jiān)理人員的職責(zé)規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進行處理。

　　6、王錦聰（男，江西贛州人，初中文化，身份證號36212219610409****），系江西新明工程服務(wù)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師代表。存在盡職履責(zé)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并有效制止塔吊安裝單位在塔吊頂升加節(jié)過程中由非適格人員進行吊裝作業(yè)、安裝單位專職安全員缺位和總包單位專職安全員履職不到位等行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的監(jiān)督責(zé)任。違反了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50139-2013）中有關(guān)總監(jiān)代表的職責(zé)規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進行處理。

　　7、謝新平（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36210119670514****），系江西新明工程服務(wù)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。組織檢查施工單位塔吊頂升加節(jié)作業(yè)（塔吊安裝）安全生產(chǎn)管理體系運行情況不到位，對施工單位未就此危險性較大的分部分項工程嚴(yán)格履行報驗程序監(jiān)督不力，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的監(jiān)管責(zé)任。違反了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50139-2013）中有關(guān)總監(jiān)理工程師的職責(zé)規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進行處理。

　　（四）建議給予問責(zé)處理的人員

　　1、鄧鑫（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36070219920202****），系贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目現(xiàn)場業(yè)主代表。督促施工單位和監(jiān)理單位相關(guān)人員認(rèn)真履職盡責(zé)不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任，建議贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司依法將其解聘。

　　2、劉丹（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36070219860311****），系贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司房建部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)整個房建項目的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。督促本部門現(xiàn)場管理人員和施工單位、監(jiān)理單位相關(guān)人員認(rèn)真履職盡責(zé)不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資控股集團有限公司對其進行誡勉談話。

　　3、王璽（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36070219880202****），系贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人。督促、檢查本企業(yè)所屬建設(shè)項目安全生產(chǎn)工作不到位，對本起事故負(fù)有重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資控股集團有限公司對其進行通報批評。

　　4、謝慧（男，天津人，大學(xué)本科文化，中共黨員，身份證號36210319821026****），系贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司執(zhí)行董事兼總經(jīng)理。督促、檢查本企業(yè)所屬建設(shè)項目安全生產(chǎn)工作不到位，對本起事故負(fù)有主要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向區(qū)管委會作出深刻檢查。

　　5、張梁（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36070219910220****），系贛州經(jīng)開區(qū)質(zhì)監(jiān)站負(fù)責(zé)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)督組組員。對涌泉安居棚戶區(qū)改造項目參建各方履職盡責(zé)的安全監(jiān)管不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接的監(jiān)管責(zé)任，建議由區(qū)住建局對其進行誡勉。

　　6、肖碧瀚（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號36072519870430****），系贛州經(jīng)開區(qū)質(zhì)監(jiān)站負(fù)責(zé)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)督組組長。對涌泉安居棚戶區(qū)改造項目參建各方履職盡責(zé)的安全監(jiān)管不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)令其向區(qū)住建局作出深刻檢查。

　?。ㄎ澹κ鹿守?zé)任單位的處理建議

　　1、江西省五安建筑機械設(shè)備有限公司，系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目14#樓塔吊安裝單位。建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予其罰款的行政處罰，由區(qū)住建局按照相關(guān)規(guī)定對其進行聯(lián)合懲戒。

　　2、江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司，系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目施工總承包單位。建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予其罰款的行政處罰，由區(qū)住建局按照相關(guān)規(guī)定對其進行聯(lián)合懲戒。

　　3、江西新明工程服務(wù)有限公司，系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)理單位。建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予其罰款的行政處罰，由區(qū)住建局按照相關(guān)規(guī)定對其進行聯(lián)合懲戒。

　　4、建議責(zé)成贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司向區(qū)管委會作出深刻檢查，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實加強和改進安全生產(chǎn)工作。

　　5、建議責(zé)成區(qū)住建局向區(qū)管委會作出深刻檢查，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，進一步加強和改進建設(shè)項目施工安全監(jiān)管。

　　六、防范措施

　?。ㄒ唬﹨⒔ǜ鞣揭羁碳橙∈鹿式逃?xùn)，嚴(yán)格塔吊安裝拆卸過程的安全管理，涉及吊裝作業(yè)必須由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的從業(yè)人員實施，嚴(yán)禁一人多崗和無證上崗，相關(guān)管理人員要對塔吊安裝等高危作業(yè)人員從業(yè)資格進行嚴(yán)格審核把關(guān)，要對作業(yè)人員配備與專項方案的符合性進行監(jiān)督。

　?。ǘ﹨⒔ǜ鞣揭獜娀瘜ξｋU性較大的分部分項工程的安全管理，嚴(yán)格按照住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》履職盡責(zé)，嚴(yán)格落實各項安全防范措施。

　?。ㄈ﹨⒔ǜ鞣揭獜娀瘜臉I(yè)人員的安全培訓(xùn)，增強其安全意識，堅決杜絕工人違章冒險作業(yè)和各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　?。ㄋ模┙魇∝S溪市政園林建設(shè)有限公司要嚴(yán)格建筑類特種設(shè)備的安全管理，嚴(yán)格履行相應(yīng)的審批手續(xù)，并確保按期檢測和維護保養(yǎng)。

　?。ㄎ澹┙魇∥灏步ㄖC械設(shè)備有限公司應(yīng)為塔吊頂升加節(jié)作業(yè)班組配備好風(fēng)速儀，防止塔吊頂升加節(jié)作業(yè)時風(fēng)速過大帶來的潛在安全隱患。

　　（六）中聯(lián)重科股份有限公司在使用說明書中明確蓄電池的定期維護保養(yǎng)和檢測要求，并增加塔吊回轉(zhuǎn)機構(gòu)機械限位裝置。

　?。ㄆ撸﹨^(qū)建設(shè)行政主管部門要將塔吊回轉(zhuǎn)鎖閉應(yīng)急蓄電裝置的設(shè)置納入塔吊安裝檢測的重要內(nèi)容，并要求維護保養(yǎng)單位將蓄電池的有效性作為重要維保事項。

　?。ò耍﹨^(qū)內(nèi)相關(guān)職能部門要切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，加強對參建各方的監(jiān)管，督促相關(guān)單位依法履職盡責(zé)，落實各項安全防范措施，壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，努力確保我區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定可控。