2022 年 7 月 12 日 19 時 10 分許，山西陽泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司（以下簡稱東坪煤業(yè)）井下 15436 綜采工作面運輸順槽發(fā)生一起一般運輸事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 235 萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局山西局牽頭，組織盂縣人民政府及盂縣應(yīng)急管理局、盂縣公安局、盂縣總工會等部門，于 2022 年 7 月 15 日成立了山西陽泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“7·12”一般運輸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請盂縣監(jiān)察委員會參加，成立追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對該起事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F(xiàn)報告如下：（一）山西晉盂煤業(yè)（集團(tuán)）有限公司山西晉盂煤業(yè)（集團(tuán)）有限公司（以下簡稱晉盂集團(tuán)）成立于2009年10月，由盂縣人民政府出資設(shè)立，并授權(quán)委托盂縣財政局履行國資出資人職責(zé)，注冊資本 4.67 億元，2021 年 6 月 30日轉(zhuǎn)隸盂縣工業(yè)和信息化局履行國資出資人職責(zé)，公司性質(zhì)為國有獨資有限公司。晉盂集團(tuán)是以煤炭為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，以鋁礬土開發(fā)、煤炭運銷、貿(mào)易物流、旅游開發(fā)、市政供熱、生態(tài)農(nóng)業(yè)為輔助產(chǎn)業(yè)的多元化企業(yè)集團(tuán)。集團(tuán)現(xiàn)有 10 座礦井，地質(zhì)儲量近 5.4 億噸，合計產(chǎn)能840 萬噸/年。目前正常生產(chǎn)礦井 5 座，建設(shè)礦井 2 座，停工礦井3 座。營業(yè)執(zhí)照：證號 91140322680225720D，法定代表人：趙建忠，有效期為 2008 年 09 月 24 日至 2036 年 09 月 23 日。安全生產(chǎn)許可證：編號（晉）MK 安許證字〔2022〕CYXJ024DB1，主要負(fù)責(zé)人：趙建忠，有效期為 2020 年 11 月 23 日至 2023 年 11月 22 日。3.管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況集團(tuán)總部設(shè)有董事會、黨委會、監(jiān)事會、經(jīng)理層、工會委員會等決策管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)，下設(shè)安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、工程管理部、經(jīng)營管理部、人力資源部、財務(wù)資產(chǎn)部、法律審計部、黨群工作部、行政管理部、調(diào)度指揮中心、政策研究室九部一中心一室。目前集團(tuán)在冊員工共有 158 人，各專業(yè)技術(shù)工程人員 77人，安全管理人員 25 人。東坪煤業(yè)位于山西省陽泉市盂縣孫家莊鎮(zhèn)東坪村，始建于1957年，前身為東坪煤礦。2009年11月5日，山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室印發(fā)《關(guān)于陽泉市盂縣煤礦企業(yè)兼并重組整合方案的補(bǔ)充批復(fù)》（晉煤重組辦發(fā)〔2009〕73號），將原盂縣東坪煤礦、盂縣南關(guān)煤礦、盂縣秀水鎮(zhèn)泥河村煤礦、盂縣寨溝煤業(yè)有限公司、盂縣宏昌泰煤業(yè)有限公司整合成東坪煤業(yè)，隸屬于晉盂集團(tuán)，系全資地方國有企業(yè)。礦井井田面積 16.2251km2，核定生產(chǎn)能力 120 萬噸/年。批準(zhǔn)開采 15#煤層，低瓦斯礦井、水文地質(zhì)類型中等，15#煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸性。營業(yè)執(zhí)照：證號 91140000563578068E，法定代表人：梁衛(wèi)國，有效期為 2010 年 11 月 4 日至 2042 年 8 月 28 日。采礦許可證：證號 C1400002009111220044446，有效期為 2012年 8 月 28 日至 2042 年 8 月 28 日。安全生產(chǎn)許可證：編號（晉）MK 安許證字〔2021〕CYXJ007DY1，主要負(fù)責(zé)人：劉亮俊，有效期為 2021 年 11 月 29 日至 2024 年 11月 28 日。主 要 負(fù) 責(zé) 人 安 全 生 產(chǎn) 知 識 和 管 理 能 力 合 格 證 證 號140322197107052714,持證人：張海軍，有效期為 2022 年 5 月 31日至 2025 年 5 月 30 日。3.管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況東坪煤業(yè)設(shè)有董事長兼黨委書記、總經(jīng)理（礦長）、黨委副書記、生產(chǎn)副總經(jīng)理、安全副總經(jīng)理、機(jī)電副總經(jīng)理、總工程師、通風(fēng)助理各一名。東坪煤業(yè)建立了以總經(jīng)理（礦長）為組長的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，下設(shè)安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、機(jī)電運輸部、機(jī)電部、調(diào)度室 6 個業(yè)務(wù)部門及綜采隊、綜掘隊、機(jī)運隊、機(jī)電隊、充采隊、生產(chǎn)服務(wù)隊 6 個生產(chǎn)及輔助隊組，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。現(xiàn)有在冊人數(shù) 1895 人，各類專業(yè)工程技術(shù)人員 100 人，安全管理人員總數(shù) 41 人，特種作業(yè)人員 144 人。礦井按“三八”制組織生產(chǎn)作業(yè)，早班 8 時至 16 時（檢修班），中班 16 時至 24 時（生產(chǎn)班），夜班 24 時至次日 8 時（生產(chǎn)班）。開拓開采系統(tǒng)：礦井采用斜井開拓，現(xiàn)布置有主斜井、副斜井、賀村回風(fēng)斜井、賈村回風(fēng)斜井 4 個井筒。礦井現(xiàn)開采 15#煤層，設(shè)+820m 一個水平，布置“一采三掘”四個工作面，分別為15436 綜采工作面，15450 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面，15450 切眼掘進(jìn)工作面，探巷掘進(jìn)工作面。通風(fēng)系統(tǒng)：礦井采用分區(qū)對角式通風(fēng)，主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，賀村回風(fēng)井、賈村回風(fēng)井回風(fēng)。賀村回風(fēng)斜井安裝兩臺FBCDZ-8-No25型防爆軸流對旋式主要通風(fēng)機(jī)一臺運行，一臺備用；賈村回風(fēng)斜井安裝兩臺 FBCDZ-6-№17B 型防爆軸流對旋式主要通風(fēng)機(jī)，一臺運行，一臺備用。供電系統(tǒng)：地面工業(yè)廣場建有一座 35/6kV 變電站，一回 35kV電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線。井下設(shè)有中央變電所，由地面 35kV 變電站以雙回路 6kV 電壓供井下用電。提升運輸系統(tǒng)：主斜井裝備有一部 DOG-1200 型大傾角帶式輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)原煤提升任務(wù)。副斜井裝備有一臺 JK-2/30X 型單滾筒 提 升 機(jī) ， 擔(dān) 負(fù) 設(shè) 備 、 材 料 提 升 。安 裝 一 套 型 號 為RJKY55-32/1800(A)型架空乘人裝置用于升降人員。井下大巷輔助運輸采用蓄電池機(jī)車和調(diào)度絞車相結(jié)合的方式。排水系統(tǒng)：礦井在副斜井井底車場附近設(shè)中央水泵房，中央水倉有主、副水倉各一個，其中主水倉容積 800m3，副水倉容積554m3。水泵房安裝有 3 臺 DA1-150×6 型離心式水泵，一臺運行，一臺備用，一臺檢修。安全避險六大系統(tǒng)：該礦建設(shè)有永久緊急避難硐室，位于運輸大巷 2540m 處東側(cè)。礦井配有 KJ70X 煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251A型人員定位系統(tǒng)、JSY2000-08 型無線通訊系統(tǒng)和 KTK113 型礦井語音廣播系統(tǒng)。供水施救系統(tǒng)和壓風(fēng)自救系統(tǒng)均在所有避災(zāi)路線配設(shè)有管路，安設(shè)了三通和閥門。工作面配有 ZYJ 型礦用壓風(fēng)自救裝置和礦用供水施救裝置，安全避險“六大系統(tǒng)”運行正常。二、事故發(fā)生區(qū)域情況（一）事故地點情況事故發(fā)生在 15436 綜采工作面運輸順槽，該巷道南北走向，向北為工作面，向南為巷道出口。巷道斷面為梯形，工字鋼棚支護(hù)，機(jī)軌合一運輸，在巷道東側(cè)裝有帶式輸送機(jī)，西側(cè)鋪設(shè)軌道。事故地點位于巷道 180m 處（圖 1，從 15436 運輸順槽膠帶機(jī)機(jī)頭溜煤眼起算，以下方位描述均按此基準(zhǔn))，標(biāo)高 796m，坡度 2°。（二）加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)工作安排情況2022 年 5 月 24 日，東坪煤業(yè)總經(jīng)理（礦長）張海軍召開總經(jīng)理辦公會議，專題研究 15436 綜采工作面巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)相關(guān)事宜，會議安排在 15436 運輸順槽 180-300m 段等地點開展維護(hù)巷道作業(yè)，由生產(chǎn)副總經(jīng)理李志清負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)抽調(diào)綜掘隊作業(yè)人員進(jìn)行巷道支護(hù)作業(yè)，生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)編制安全技術(shù)措施并組織貫徹學(xué)習(xí)，綜采隊負(fù)責(zé)巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)人員的日常工作安排和現(xiàn)場安全管理。（三）加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)開展情況2022年5月25日礦方主持審批了生產(chǎn)技術(shù)部編制的《15436工作面巷道加強(qiáng)支護(hù)安全技術(shù)措施》，5月26日生產(chǎn)技術(shù)部組織王志保、崔玉文、趙健及安檢工、瓦檢工共 15 人對安全技術(shù)措施進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)。6 月 1 日綜掘隊王志保、崔玉文、趙健 3 人開始施工 15436 綜采工作面運輸順槽加強(qiáng)支護(hù)工程，綜采隊安排 3 人每天中班（16 點班）作業(yè)，王志保為加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)負(fù)責(zé)人，截至事故發(fā)生時，正在進(jìn)行運輸順槽 180-200m 段加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)。三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況2022 年 7 月 12 日 14 時，綜采隊隊長鄭永明召開巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)班前會，當(dāng)班出勤 7 人，會上安排王志保、崔玉文、趙健3人到15436綜采工作面運輸順槽打錨索進(jìn)行巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)，王志保為支護(hù)作業(yè)負(fù)責(zé)人，其余 4 人負(fù)責(zé)整理料場材料，會后人員入井作業(yè)。14 時 30 分，隊長鄭永明召開綜采隊生產(chǎn)隊組班前會，當(dāng)班出勤 23 人，對當(dāng)班工作任務(wù)進(jìn)行安排，安排安全員韓潤錄對 15436 綜采工作面及運輸順槽巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)地點進(jìn)行安全巡查。14 時 26 分許，王志保、崔玉文、趙健 3 人入井作業(yè)，期間安全員韓潤錄到現(xiàn)場進(jìn)行安全確認(rèn)，未發(fā)現(xiàn)隱患。3 人在工作面運輸順槽 213m 處打完錨索后，王志保安排在運輸順槽 180m 處繼續(xù)進(jìn)行打錨索作業(yè)，打了一根長度 1m 鉆桿后，發(fā)現(xiàn)運輸順槽約175m 處的一輛物料車的牽引鋼絲繩影響打鉆作業(yè)，于是王志保便安排崔玉文開絞車，趙健負(fù)責(zé)信號打點，將空物料車提離該處，他本人則站在軌道與輸送機(jī)機(jī)架間，手扶錨桿鉆機(jī)。19 時許，崔玉文和趙健各自就位后，王志保便呼喊趙健開始打信號開車，崔玉文開動絞車，當(dāng)物料車向前開動 19.3m 至道岔處時趙健打點停車。趙健從打點處返回打鉆處時，發(fā)現(xiàn)王志保躺在地上，錨桿鉆機(jī)也已倒地，趙健上前詢問，王志保說自己被物料車碰了一下，腰和肚子感覺難受，此時崔玉文返回，趙健便迅速趕往 15436 綜采工作面匯報綜采隊隊長鄭永明。綜采隊隊長鄭永明接到事故匯報后立即到達(dá)事故現(xiàn)場查看，安排崔玉文和趙健制作簡易擔(dān)架，自己返回工作面叫人護(hù)送傷者出井，王志保被抬離事故現(xiàn)場后，鄭永明用事故地點附近電話向調(diào)度室報告了事故情況。7 月 12 日 19 時 30 分，調(diào)度室主任韓秋瑞接到井下事故電話報告，依次匯報總經(jīng)理（礦長）張海軍、董事長梁衛(wèi)國，總經(jīng)理（礦長）張海軍立即組織開展救援，安排礦衛(wèi)生所閆志勇、值班司機(jī)路彥軍及其他救援人員在井口等待傷者升井。20 時 38 分王志保升井，感覺腹痛腹脹胸痛，救援人員立即將其送往盂縣人民醫(yī)院，經(jīng)初步診斷為腹部閉合性損傷、脾破裂、腎挫裂傷，因醫(yī)療條件有限，盂縣人民醫(yī)院建議轉(zhuǎn)入醫(yī)療條件更好的陽泉市第一人民醫(yī)院，王志保于 7 月 13 日 1 時 32 分轉(zhuǎn)入陽泉市第一人民醫(yī)院，入院初步診斷為腹部閉合性損傷、脾破裂、腎挫裂傷、失血性休克，醫(yī)院立即在靜脈復(fù)合麻醉方式下進(jìn)行開腹探查脾切除+左腎切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，7 月 13 日 10 時 05 分王志保經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因是外傷致脾破裂、腎破裂引起失血性休克導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。2022 年 7 月 12 日 19 時 10 分許，事故發(fā)生，造成一人受傷。2022 年 7 月 12 日 19 時 30 分，綜采隊隊長鄭永明用井下電話向東坪煤業(yè)調(diào)度室報告了事故情況。19 時 32 分調(diào)度主任韓秋瑞向總經(jīng)理（礦長）張海軍報告事故。2022 年 7 月 13 日 10 時 35 分東坪煤業(yè)向盂縣應(yīng)急管理局報告事故。11 時 08 分，盂縣應(yīng)急管理局向國家礦山安全監(jiān)察局山西局報告事故。東坪煤業(yè)主要負(fù)責(zé)人接到事故報告后，未按規(guī)定在 1 小時內(nèi)向縣級以上人民政府礦山安全監(jiān)管部門報告，屬于遲報。東坪煤業(yè)執(zhí)行安全辦公會議制度，今年 1 月至事故發(fā)生前共召開 6 次安全辦公會議；每日召開調(diào)度早會，貫徹安全生產(chǎn)相關(guān)文件要求，解決當(dāng)前井下生產(chǎn)作業(yè)主要問題，安排當(dāng)天安全生產(chǎn)工作；各生產(chǎn)隊組執(zhí)行班前會制度，由當(dāng)班負(fù)責(zé)人主持，明確當(dāng)班工作任務(wù)和施工方法，安排解決生產(chǎn)中存在的問題。東坪煤業(yè)由總經(jīng)理（礦長）組織各分管領(lǐng)導(dǎo)及各專業(yè)職能部門每月開展1-2次隱患排查與治理，2022年1月至事故發(fā)生前，礦井共開展隱患排查與治理 9 次，排查出隱患 183 條，其中機(jī)電運輸方面查處隱患 55 條，所有隱患已全部整改。對井下“三違”行為實施處罰 54 人次，處罰金額共計 2.85 萬元。（1）安全風(fēng)險研判管控不到位，風(fēng)險防范化解機(jī)制不健全。安全風(fēng)險分級管控領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與實際礦領(lǐng)導(dǎo)不相符，安全隱患排查治理制度未規(guī)定全礦及各部門隱患排查周期。（2）礦井運輸作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程不完善，無絞車授權(quán)裝置管理規(guī)定。對作業(yè)區(qū)域運輸設(shè)備檢查維護(hù)疏于管理，事故隱患整改不力，絞車授權(quán)裝置損壞后未及時維護(hù)檢修。（3）安全確認(rèn)不認(rèn)真，對輔助運輸存在的安全隱患檢查不到位。未發(fā)現(xiàn) 15436 綜采工作面運輸順槽內(nèi)調(diào)度絞車授權(quán)裝置損壞、物料車未按規(guī)定停放至車場等問題。（4）現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任履行不到位。未安排加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管人員，作業(yè)過程中無人巡查，對加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)人員的現(xiàn)場管理嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)。（5）職工安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員素質(zhì)不高，自保互保聯(lián)保能力弱，現(xiàn)場作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律現(xiàn)象嚴(yán)重。（6）安全辦公會議制度和班前會制度不落實。2022 年以來礦井共召開 6 次安全辦公會議，未按《安全辦公會議制度》要求每周召開一次；6 月 1 日 15436 綜采工作面加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)開始施工，班前會記錄只有 7 月 4 日至 12 日。（7）事故發(fā)生后救護(hù)處置措施不力，且未在規(guī)定時間內(nèi)向縣級以上人民政府礦山安全監(jiān)管部門報告。（二）山西晉盂煤業(yè)（集團(tuán)）有限公司晉盂集團(tuán)每月由總經(jīng)理主持召開一次集團(tuán)安全辦公會議，每工作日上午召開安全生產(chǎn)調(diào)度會，學(xué)習(xí)貫徹上級有關(guān)安全生產(chǎn)文件政策，分析研判當(dāng)前安全生產(chǎn)方面存在的問題，制定安全管理對策及防范措施。晉盂集團(tuán)每月對東坪煤業(yè)組織 1 次安全綜合檢查，安監(jiān)部每月對東坪煤業(yè)組織不少于 2 次安全監(jiān)督檢查。2022 年以來，晉盂集團(tuán)安監(jiān)部對東坪煤業(yè)共計檢查 14 次，檢查問題 112 條，已全部整改。實施處罰 2 次，共計罰款 600 元。（1）晉盂集團(tuán)安全管理力量薄弱，職能部門領(lǐng)導(dǎo)配備不足，3 名分管副總中有 2 名是以總經(jīng)理助理兼部長身份履行職責(zé)，主體安全生產(chǎn)責(zé)任落實難以保障。（2）晉盂集團(tuán)督促指導(dǎo)東坪煤業(yè)安全工作不力，對 15436綜采工作面運輸順槽巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)不清楚，對礦井事故地點安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未能及時發(fā)現(xiàn)礦方對 15436 綜采工作面運輸順槽加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)管理不到位問題。（3）集團(tuán)安全監(jiān)督檢查流于形式，工作不深不細(xì)不嚴(yán)。最近12一次對東坪煤業(yè)檢查為 7 月 6 日的風(fēng)險隱患大排查，集團(tuán)檢查人員 12 人，共檢查出 6 條問題，多為牌板吊掛位置不當(dāng)、牌板填寫不及時等。盂縣應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)縣管煤礦安全監(jiān)督管理工作，內(nèi)設(shè)煤礦安全綜合股、煤礦地質(zhì)監(jiān)督管理股、煤礦通風(fēng)監(jiān)督管理股、第一煤礦安全監(jiān)督管理五人小組、第二煤礦安全監(jiān)督管理五人小組等部門，負(fù)責(zé)指導(dǎo)煤礦構(gòu)建雙重預(yù)防機(jī)制、信息化建設(shè)、安全培訓(xùn)和重大危險源的安全管理與監(jiān)控，指導(dǎo)煤礦通風(fēng)、防治水、機(jī)電管理、頂板管理工作。組織開展煤礦安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查和安全生產(chǎn)專項整治工作，依法對煤礦違法、違規(guī)和違章行為進(jìn)行查處。2022 年以來，盂縣應(yīng)急管理局第一煤礦安全監(jiān)督管理五人小組對東坪煤業(yè)檢查 11 次，下達(dá)文書 36 份，發(fā)現(xiàn)問題 72 條，已全部整改。第一煤礦安全監(jiān)督管理五人小組配合局業(yè)務(wù)科室對東坪煤業(yè)檢查 2 次，共下達(dá)文書 2 份，發(fā)現(xiàn)問題 32 條，已全部整改。（1）盂縣應(yīng)急管理局第一煤礦安全監(jiān)督管理五人小組對東坪煤業(yè)日常安全監(jiān)督檢查不到位，未按《山西省煤礦安全監(jiān)管五人小組管理辦法（試行）》的要求對煤礦每周巡回檢查 1 次。（2）盂縣應(yīng)急管理局第一煤礦安全監(jiān)督管理五人小組監(jiān)管 7座煤礦，不符合《山西省煤礦安全監(jiān)管五人小組管理辦法（試行）》中“每組負(fù)責(zé)五座煤礦”的要求。六、事故類別、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失事故類別：經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為一起運輸事故。人員傷亡情況：經(jīng)調(diào)查，本起事故共造成 1 人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失235 萬元。在移動干擾作業(yè)的物料車過程中，將違章站立在物料車行駛線路上的作業(yè)人員擠壓在行駛的物料車和膠帶輸送機(jī)機(jī)架之間致死，是這起事故的直接原因。（1）職工安全意識淡薄，風(fēng)險辨識能力不強(qiáng)。作業(yè)人員安全風(fēng)險意識低，自保互保能力差，缺乏“行車不行人”的安全常識，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人違章指揮，未辨識到無證操作絞車帶來的安全風(fēng)險，違章站立在車輛行駛線路上，作業(yè)人員盲目服從、違章操作。（2）現(xiàn)場安全管理不到位。巷道加強(qiáng)支護(hù)工程現(xiàn)場管理由抽調(diào)的綜掘隊作業(yè)人員自行負(fù)責(zé)，綜采隊無專人現(xiàn)場盯守，作業(yè)期間無人巡查，安全管理責(zé)任不落實，現(xiàn)場安全漏管失控，未及時發(fā)現(xiàn)、制止作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)行為。（3）隱患排查治理不到位，設(shè)備檢修維護(hù)不及時。安全確認(rèn)未發(fā)現(xiàn)調(diào)度絞車授權(quán)裝置損壞、物料車未按規(guī)定停放至車場等安全隱患，對礦井輔助運輸中存在的風(fēng)險隱患排查流于形式；調(diào)度絞車授權(quán)裝置損壞上報后未及時處理，作業(yè)人員可以隨意啟用絞車。（4）運輸管理制度不完善，崗位責(zé)任不明確。調(diào)度絞車操作規(guī)程、調(diào)度絞車司機(jī)責(zé)任制均未對授權(quán)裝置的使用、維護(hù)、管理做出明確規(guī)定。（5）事故發(fā)生后礦方救護(hù)處置措施不力，且未在規(guī)定時間內(nèi)向縣級以上人民政府礦山安全監(jiān)管部門報告。（6）上級公司督促落實不力，監(jiān)督檢查流于形式。晉盂集團(tuán)包保責(zé)任人對 15436 綜采工作面運輸順槽巷道加強(qiáng)支護(hù)工程情況不了解不清楚，對礦井安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未能及時發(fā)現(xiàn)東坪煤業(yè)現(xiàn)場管控不到位的問題。業(yè)務(wù)部門安全檢查浮于表面，監(jiān)督指導(dǎo)不嚴(yán)不細(xì)。（7）地方監(jiān)管部門日常監(jiān)督檢查不到位。盂縣應(yīng)急管理局第一煤礦安全監(jiān)督管理五人小組對東坪煤業(yè)安全監(jiān)督檢查頻次不夠，日常安全監(jiān)管不到位。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。1.王志保，男，1974 年 1 月出生，群眾，事故當(dāng)班巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé) 15436 綜采工作面運輸順槽加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)。未正確履行現(xiàn)場安全第一責(zé)任人責(zé)任，違章指揮無證人員操作絞車，違章站立在物料車行駛線路上，被擠壓在行駛的物料車和膠帶輸送機(jī)機(jī)架之間，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。（二）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員（17人）2.趙健，男，1991 年 10 月出生，群眾，事故當(dāng)班巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)支護(hù)工，負(fù)責(zé) 15436 綜采工作面運輸順槽加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)。盲目服從現(xiàn)場負(fù)責(zé)人違章指揮，未經(jīng)安全確認(rèn)發(fā)出絞車開車信號拉移物料車，導(dǎo)致物料車擠傷作業(yè)人員，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予開除處分。3.崔玉文，男，1970 年 8 月出生，中共黨員，事故當(dāng)班巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)支護(hù)工，負(fù)責(zé) 15436 綜采工作面運輸順槽加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)。盲目服從現(xiàn)場負(fù)責(zé)人違章指揮，無證操作絞車?yán)莆锪宪嚕瑢?dǎo)致物料車擠傷作業(yè)人員，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第17一款之規(guī)定，給予留黨察看一年處分。4.李愛軍，男，1971 年 3 月出生，中共黨員，綜采隊副隊長，負(fù)責(zé)綜采隊運輸管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對運輸作業(yè)風(fēng)險隱患認(rèn)識不足，對作業(yè)區(qū)域運輸設(shè)備檢查維護(hù)疏于管理，對事故隱患整改不力，接到絞車授權(quán)裝置損壞的匯報后未及時處理，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格，并處上一年年收入 50%的罰款，計人民幣叁萬叁仟貳佰貳拾壹元叁角玖分（￥33,221.39）。5.鄭永明，男，1974 年 2 月出生，中共黨員，綜采隊隊長，事故當(dāng)班跟班隊長，綜采隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)綜采隊安全生產(chǎn)工作。未履行對巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)的現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未按《15436 工作面巷道加強(qiáng)支護(hù)安全技術(shù)措施》要求進(jìn)行作業(yè)前安全確認(rèn)，作業(yè)過程中未對加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)點巡查檢查，對作業(yè)人員違章行為失管失控，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格，并處上一年年收入 50%的罰款，計人民幣叁萬陸仟貳佰柒拾柒元壹角貳分（￥36,277.12）。6.韓潤錄，男，1968 年 11 月出生，群眾，事故當(dāng)班綜采隊安檢工，負(fù)責(zé) 15436 綜采工作面安全巡檢工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，作業(yè)前安全確認(rèn)時未發(fā)現(xiàn)調(diào)度絞車授權(quán)裝置損壞、物料車未按規(guī)定停放至車場等安全隱患，至事故發(fā)生未對巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)點巡查檢查，未及時發(fā)現(xiàn)人員違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，撤銷其安全檢查工特種作業(yè)操作證（證號：T140322196811134217）。由東坪煤業(yè)將其調(diào)離安檢工崗位。7.魏萬里，男，1982 年 2 月出生，群眾，東坪煤業(yè)機(jī)電運輸部部長，負(fù)責(zé)機(jī)電運輸部全面工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，礦井調(diào)度絞車司機(jī)責(zé)任制、調(diào)度絞車操作規(guī)程不完善，均未對授權(quán)裝置的使用、維護(hù)、管理作出明確規(guī)定，對 15436 綜采工作面運輸作業(yè)風(fēng)險隱患排查整改不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記大過處分。8.劉亮明，男，1973 年 3 月出生，群眾，東坪煤業(yè)安監(jiān)部部長，負(fù)責(zé)安監(jiān)部全面工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對職工“三違”行為治理不到位，對 15436 工作面巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)安全檢查工作安排不力，對跟班安檢工落實監(jiān)督檢查職責(zé)要求不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記大過處分。9.李志清，男，1971 年 10 月出生，中共黨員，東坪煤業(yè)生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管礦井日常生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對 15436 巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)重視不夠，對存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，對綜采隊當(dāng)班落實現(xiàn)場安全管理職責(zé)督促不力，對綜采隊運輸管理監(jiān)督檢查不夠，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記大過處分。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。10.武壯明，男，1966 年 1 月出生，中共黨員，東坪煤業(yè)安全副總經(jīng)理，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，分管全礦井安全管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對職工“三違”行為治理不到位，督促安監(jiān)部履行監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對 15436 巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)現(xiàn)場巡查不細(xì)，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記過處分。11.韓俊海，男，1975年7月出生，中共黨員，東坪煤業(yè)機(jī)電副總經(jīng)理,分管礦井機(jī)電運輸工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對礦井運輸作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程審核把關(guān)不嚴(yán)，對運輸安全管理督促不力，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予記過處分。12.張海軍，男，1971 年 7 月出生，中共黨員，東坪煤業(yè)總經(jīng)理（礦長），全面負(fù)責(zé)東坪煤業(yè)安全生產(chǎn)工作，東坪煤業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行職責(zé)，對 15436 巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)重視不夠，對存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，對職工安全意識教育不夠，事故發(fā)生后救護(hù)處置措施不力，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；接到事故報告后，未按規(guī)定及時上報，對事故遲報負(fù)直接責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予撤職處分。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，處上一年年收入 40％的罰款；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第（二）項之規(guī)定，處上一年年收入 80％的罰款，兩項合并共處上一年年度總收入壹拾捌萬貳仟柒佰壹拾貳元整（￥182,712.00）的罰款。13.梁衛(wèi)國，男，1967 年 5 月出生，中共黨員，東坪煤業(yè)黨委書記、董事長，行使公司章程約定的董事長職權(quán)，負(fù)責(zé)公司黨群團(tuán)委事務(wù)，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求與總經(jīng)理共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對職工安全意識教育重視不足，未切實提高職工安全自保能力和遵章守紀(jì)意識，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第七條第（九）項、第八條第二款第（二）項之規(guī)定，對梁衛(wèi)國予以誡勉。14.郝軍青，男，1968 年 10 月出生，中共黨員，晉盂集團(tuán)安全監(jiān)察部副部長兼安全主管，負(fù)責(zé)晉盂集團(tuán)所屬煤礦的安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對東坪煤業(yè)安全風(fēng)險認(rèn)識不足、安全隱患監(jiān)督檢查不細(xì)致不深入，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。15.楊揚，男，1992 年 9 月出生，預(yù)備黨員，晉盂集團(tuán)地測防治水副主管，東坪煤業(yè)包保責(zé)任人，負(fù)責(zé)對東坪煤業(yè)進(jìn)行包保檢查，督促東坪煤業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。履行包保責(zé)任人職責(zé)不到位，督促東坪煤業(yè)安全生產(chǎn)工作不力，對 15436 綜采工作面運輸順槽巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)掌握不清，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。16.崔進(jìn)印，男，1968 年 11 月出生，中共黨員，晉盂集團(tuán)總經(jīng)理助理，東坪煤業(yè)包保責(zé)任人，負(fù)責(zé)晉盂集團(tuán)所屬煤礦生產(chǎn)調(diào)度工作，對東坪煤業(yè)進(jìn)行包保檢查，督促東坪煤業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未認(rèn)真履行職責(zé)，督促指導(dǎo)東坪煤業(yè)安全生產(chǎn)工作不力，對東坪煤業(yè)生產(chǎn)安排情況不清楚不掌握，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項、第十一條第（二）項、第十二條第一款之規(guī)定，對崔進(jìn)印予以誡勉。17.崔林志，男，1972 年 11 月出生，群眾，盂縣應(yīng)急管理局第一煤礦安全監(jiān)督管理五人小組組員，負(fù)責(zé)東坪煤業(yè)機(jī)電運輸專業(yè)的監(jiān)督檢查工作。對東坪煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項、第十一條第（二）項、第十二條第一款之規(guī)定，對崔林志予以誡勉。18.苗培華，男，1971 年 2 月出生，中共黨員，盂縣應(yīng)急管理局第一煤礦安全監(jiān)督管理五人小組組長，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理和巡查檢查工作。對東坪煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)一定責(zé)任。建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項、第十一條第（二）項、第十二條第一款之規(guī)定，對苗培華予以誡勉。1.東坪煤業(yè)發(fā)生一起一般責(zé)任事故，造成 1 人死亡，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定，建議對東坪煤業(yè)處人民幣壹佰萬元整（￥1,000,000.00）的罰款。2.東坪煤業(yè)發(fā)生事故后，未在規(guī)定時間內(nèi)向縣級以上人民政府礦山安全監(jiān)管部門報告，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第（一）項之規(guī)定，建議對東坪煤業(yè)處人民幣壹拾伍萬元整（￥150,000.00）的罰款。（一）東坪煤業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹立以人為本，安全發(fā)展的理念，強(qiáng)化法治意識、規(guī)矩意識，堅持依法辦礦、依法管礦，嚴(yán)格執(zhí)行事故信息上報規(guī)定，及時準(zhǔn)確上報事故，嚴(yán)禁瞞報、謊報、漏報和遲報。發(fā)生事故后嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急救援預(yù)案，堅持人民至上、生命至上，把搶救受傷人員作為應(yīng)急救援的首要任務(wù)，采取快速、有序、有效的應(yīng)急救援措施。（二）東坪煤業(yè)要完善安全管理制度，層層壓實壓牢各級責(zé)任，消除管理漏洞，嚴(yán)防漏管失控；強(qiáng)化現(xiàn)場作業(yè)管理，完善井下照明設(shè)施，滿足作業(yè)現(xiàn)場照明需求；在井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點、鉆孔施工作業(yè)點、重要機(jī)電設(shè)備檢修作業(yè)點、大型設(shè)備安裝、回撤作業(yè)點等重要作業(yè)場所安設(shè)視頻監(jiān)控，用“無監(jiān)控不作業(yè)”推動“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”，堅決遏制“三違”現(xiàn)象，做到不安全不作業(yè)；要淘汰小絞車運輸，使用單軌吊、無軌膠輪車等運輸設(shè)備，提高井下輔助運輸安全保障水平。（三）東坪煤業(yè)要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，組織開展事故案例警示教育，提升全員安全風(fēng)險防范意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)和應(yīng)急處置能力，做到以案警人，切實增強(qiáng)職工自保、互保和聯(lián)保意識，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律等“三違”現(xiàn)象；健全并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理制度，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場崗位安全風(fēng)險辨識能力，加大隱患排查治理力度，全面掌握隱患治理薄弱環(huán)節(jié)，及時落實防控整改措施，真正做到安全隱患立行立改。（四）晉盂集團(tuán)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力量，完善煤礦包保責(zé)任制，壓實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任，全面掌握煤礦生產(chǎn)重點環(huán)節(jié)，督促指導(dǎo)煤礦落實防控措施；要在強(qiáng)裝備、推廣先進(jìn)工藝上下功夫，加大對集團(tuán)所屬礦井安全資金投入和政策支持，加快推動礦井升級先進(jìn)設(shè)備，優(yōu)化輔助運輸系統(tǒng)，構(gòu)建礦井作業(yè)現(xiàn)場可視化監(jiān)控環(huán)境；對本次事故進(jìn)行復(fù)盤分析，深入開展安全警示教育，提高職工安全風(fēng)險防范意識，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。（五）盂縣應(yīng)急管理局要認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，要充分發(fā)揮綜合執(zhí)法隊的作用，按規(guī)定調(diào)整五人小組工作安排，加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管力度；督促轄區(qū)煤礦在 10 月底前完成重要作業(yè)場所增設(shè)完善視頻監(jiān)控工作，對輔助運輸設(shè)備進(jìn)行升級改造，全面提升礦井輔助運輸安全保障水平，對煤礦重點工程、薄弱環(huán)節(jié)及隊組管理要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時督促企業(yè)做好現(xiàn)場管理和隱患排查治理工作。
