2022年6月9日13時13分左右，重慶江東水務有限公司進行液氯氣瓶更換作業(yè)時，發(fā)生氯氣泄漏事故。事故造成兩名作業(yè)人員受傷，直接經(jīng)濟損失0.25萬元。

事故發(fā)生后，北碚區(qū)人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關規(guī)定，經(jīng)北碚區(qū)人民政府授權，成立了由區(qū)應急局牽頭，區(qū)城市管理局、區(qū)總工會、區(qū)公安分局、兩江新區(qū)水土高新技術產(chǎn)業(yè)園管委會等單位派員組成的“重慶江東水務有限公司‘2022·6·9’氯氣泄漏事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院列席參加。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，開展了事故調(diào)查?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故涉及單位（人員）及事故工點相關情況

（一）事故單位

重慶江東水務有限公司。法定代表人：謝春鳴，成立于2012年6月14日，類型為有限責任公司，公司注冊地址：重慶市北碚區(qū)水土高新技術產(chǎn)業(yè)園橫一路1號，統(tǒng)一社會信用代碼：915000005992209490，經(jīng)營范圍：許可項目，生活飲用水（集中式供水）。一般項目，從事城鎮(zhèn)給排水項目的投資、經(jīng)營及建設管理；城鎮(zhèn)給排水供應及系統(tǒng)設施的管理；城鎮(zhèn)給排水處理設備設施施工、安裝、維修；儀器儀表、消防器材、給排水材料、管件、管材、管道、銷售、安裝、維修；給排水工程設計及技術咨詢服務；從事建筑相關業(yè)務（憑相關資質(zhì)證書承接業(yè)務）；物業(yè)管理（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。取得了取水許可證，編號：C500351S2021-0004。

（二）相關人員

謝正倫，男，28歲，身份證號碼500*******，系重慶江東水務有限公司制水工，持有液氯操作證，證號為：JKAY202100027。事發(fā)時從事液氯氣瓶更換作業(yè)，參與事故應急處置。

王江，男，48歲，身份證號碼5102*******，系重慶江東水務有限公司制水工，持有液氯操作證，證號為：APR17020000032。事發(fā)時從事液氯氣瓶更換作業(yè)，參與事故應急處置。

（三）事故地點

重慶江東水務有限公司在水處理過程中，采用液氯作為消毒劑，加氯系統(tǒng)建設位于廠區(qū)西側(cè)的氯庫內(nèi)，氯庫占地415.35m2，事故地點位于氯庫內(nèi)，事發(fā)時正進行液氯氣瓶更換作業(yè)，氯庫內(nèi)存有4個液氯氣瓶（含空瓶1個），單個氣瓶容重為1t。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援和事故報告情況

（一）液氯氣瓶更換主要工藝

工具準備（鉛墊、專用工具、氨水）→檢查用完的空液氯氣瓶所有閥門是否關嚴，用氨水檢查有無漏氯→卸下軛鉗閥、取下鉛墊→軛鉗閥清潔、除渣→清潔空瓶主閥門、上油并蓋上安全帽→吊運空瓶至指定位置、掛上標志牌→滿瓶稱重計量→吊運滿瓶至操作位置→取下滿瓶安全帽、檢查主閥有無漏氯→軛鉗閥連接口安裝鉛墊→連接滿瓶與軛鉗閥→將滿瓶主閥緩慢打開，并用氨水檢查是否漏氯→完善相關記錄→正常使用。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年6月9日，重慶江東水務有限公司制水工謝正倫、王江根據(jù)工作安排，計劃對加氯系統(tǒng)中的液氯氣瓶進行更換，即將空瓶更換為滿瓶。

12點28分，謝正倫、王江進入氯庫開始作業(yè)。

12點54分，兩人按操作工藝卸下空瓶后將滿瓶連接至加氯系統(tǒng)，隨后王江微開液氯氣瓶主閥后立即關閉，然后謝正倫用氨水進行檢查，發(fā)現(xiàn)有氯氣少量泄漏（氨水冒白煙），但未引發(fā)漏氯報警裝置報警，隨即兩人離開氯庫，待氯氣揮發(fā)。

12點55分，兩人再次進入氯庫，王江再次微開液氯氣瓶主閥后立即關閉，發(fā)現(xiàn)仍有少量氯氣泄漏，并觸發(fā)漏氯報警裝置報警（報警濃度1ppm），漏氯回收裝置聯(lián)鎖啟動(啟動濃度3ppm)，隨即兩人撤離氯庫。經(jīng)兩人判斷，是起密封作用的鉛墊存在問題導致漏氯。

13點04分，報警結束、漏氯回收裝置停機，兩人再次進入氯庫，拆除軛鉗閥更換鉛墊，按程序重新安裝滿瓶，第二次安裝完畢后發(fā)現(xiàn)依然存在氯氣泄漏的情況，漏氯報警裝置再次報警，漏氯回收裝置聯(lián)鎖啟動，兩人撤離氯庫。

13點18分，由于漏氯報警裝置和漏氯回收裝置未停止，兩人便佩戴防毒全面罩進入氯庫查看情況，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)液氯氣瓶閥門處持續(xù)漏氯，需要做應急處理，隨即兩人退出氯庫，準備堵漏事宜。

13點22分，兩人電話向制水組組長鄒才華進行了報告，鄒才華向生產(chǎn)科科長胡學良報告，并安排謝正倫、王江等待自己到場監(jiān)護后進入氯庫開展應急處置。

13點32分，鄒才華到場后，謝正倫、王江穿戴好防化服、空氣呼吸器等防護裝備后，進入氯庫嘗試關閉液氯氣瓶主閥，但發(fā)現(xiàn)主閥滑絲，無法關閉，于是兩人決定卸下軛鉗閥，回裝主閥安全帽進行堵漏。在卸下軛鉗閥后，未關閉的主閥直接暴露在外，氯氣從閥嘴大量噴出。由于噴出的氯氣壓力過大，主閥安全帽無法回裝。

13時35分，謝正倫因空氣呼吸器佩帶不當致呼吸閥脫離，吸入少量氯氣，自行撤離氯庫，使用氯庫外的噴淋裝置自救。王江也跟隨撤離。

13時36分，王江獨自返回氯庫繼續(xù)嘗試堵漏，在多次嘗試回裝主閥安全帽失敗后，又到氯庫內(nèi)的應急工具箱取出瓶閥專用堵漏設備嘗試封堵主閥，但由于泄漏氯氣壓力較大，又是一人單獨操作，堵漏失敗。

13時42分，王江撤離氯庫。

（三）事故應急處置情況

液氯大量泄漏后，重慶江東水務有限公司主要負責人趕赴現(xiàn)場，立即組織封閉了氯庫，組織對周邊氯氣含量進行監(jiān)測，測出氯庫周邊氯氣濃度為0.5ppm，氯庫內(nèi)氯氣濃度為25ppm。撥打了119報警電話，向北碚區(qū)城市管理局、兩江新區(qū)水土高新技術產(chǎn)業(yè)園管委會進行報告，并聯(lián)系液氯氣瓶供貨單位重慶藍潔廣順凈水材料有限公司，要求派技術人員處置。

14時25分，北碚區(qū)消防救援支隊到達事故現(xiàn)場，即采取設置消防水幕的方式對氯庫周邊區(qū)域進行噴淋稀釋氯氣。隨后區(qū)應急局、環(huán)保局、城市管理局、兩江新區(qū)水土高新技術產(chǎn)業(yè)園管委會等單位陸續(xù)到達事故現(xiàn)場參與應急處置。15時17分重慶藍潔廣順凈水材料有限公司2名技術人員到達現(xiàn)場，在佩戴空氣呼吸器和防化手套后進入氯庫，使用自制（非標準）的液氯氣瓶瓶閥堵漏工具進行堵漏，15時19分堵漏成功。16時30分左右，經(jīng)檢測，氯庫內(nèi)液氯含量已低于警戒值（1ppm），氯庫周邊區(qū)域未檢測出氯氣，隨后北碚區(qū)消防支隊及相關單位陸續(xù)撤離，18時7分許，事故液氯氣瓶生產(chǎn)廠家重慶天原化工有限公司技術人員將事故液氯氣瓶回收處置，應急處置工作結束。

（四）事故報告及事故調(diào)查相關情況

事故發(fā)生后，重慶江東水務有限公司及時將事故情況向北碚區(qū)應急局等單位進行報告。接事故報告后，北碚區(qū)政府及時成立了事故調(diào)查組，調(diào)查組立即組織相關工作人員趕赴事故現(xiàn)場，開展現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等工作。重慶江東水務有限公司主動配合事故調(diào)查組的調(diào)查。事故未引發(fā)不良社會影響。

（五）其他有關情況

1.泄漏氯氣情況：經(jīng)核實，本次事故共泄漏液氯約42㎏。泄漏氯氣未擴散至重慶江東水務有限公司廠區(qū)以外，未對社會生產(chǎn)、生活秩序造成影響。

2.事故液氯氣瓶處置情況：該事故液氯氣瓶編號為121039，經(jīng)重慶天原化工有限公司氣瓶檢驗站檢驗合格。已在事故當日，由生產(chǎn)廠家重慶天原化工有限公司回收后妥善處置。

3.漏氯回收裝置情況：該回收裝置為9t-ca5/3000型，額定吸收能力為3000kg。事故過程中，與漏氯報警裝置聯(lián)鎖啟動，正常運行。

三、事故現(xiàn)場勘察情況

事故調(diào)查組于2022年6月10日組織專家進入事故現(xiàn)場進行踏勘，并通過詢問事故發(fā)生及應急處置過程中的相關知情人員，核實了事故相關情況。事故現(xiàn)場位于重慶江東水務有限公司氯庫內(nèi)。事故現(xiàn)場示意圖詳見圖一。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

該事故造成2人受傷，分別為：

1.謝正倫，重慶江東水務有限公司制水工，事故中吸入氯氣受傷，入院治療，于6月13日出院。

2.王江，重慶江東水務有限公司制水工，事故中吸入氯氣受傷，入院治療，于6月11日出院。

直接經(jīng)濟損失主要為謝正倫、王江醫(yī)療費用，共計0.25萬元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

一是液氯氣瓶更換過程中，安裝的鉛墊（起密封作用）未與事故液氯氣瓶的閥嘴和軛鉗閥緊密接觸，氣密不良，導致少量氯氣泄漏；

二是在漏氯處置過程中反復開關事故液氯氣瓶主閥至主閥滑絲，無法關閉，后又在主閥未關閉狀態(tài)下卸下軛鉗閥，導致事故液氯氣瓶閥嘴直接暴露，液氯大量噴出（壓力約8kg）；

三是應急處置過程中，謝正倫因吸入氯氣撤離氯庫后，王江獨自無法完成堵漏操作。

（二）間接原因

一是處置決策不當。主要表現(xiàn)在，謝正倫、王江在卸下軛鉗閥前，未考慮閥門在未關閉的情況下，將閥嘴直接暴露的后果和自身應對能力；

二是應急處置技能不足。主要表現(xiàn)在，謝正倫穿戴防護用具進入氯庫實施堵漏，僅三分鐘后便因氧氣呼吸器呼吸閥脫落，停止應急處置，撤離事故現(xiàn)場。

（三）事故性質(zhì)

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，調(diào)查組認定：本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、行業(yè)監(jiān)管部門和屬地監(jiān)管部門的調(diào)查情況

事故調(diào)查組按照相關規(guī)定，開展了“一案雙查、三責同追”的相關調(diào)查工作。經(jīng)查閱相關資料，未發(fā)現(xiàn)區(qū)城市管理局、兩江新區(qū)水土高新技術產(chǎn)業(yè)園管委及相關人員存在失職瀆職行為。

七、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

一是因為本次事故未造成重傷及以上的人員傷亡，直接經(jīng)濟損失小于300萬元，未造成不良社會影響，同時事故調(diào)查中也未發(fā)現(xiàn)與事故存在直接因果關系的違法行為。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》以及《重慶市安全生產(chǎn)事故行政處罰裁量基準》，決定不予處罰。建議由區(qū)城市管理局對重慶江東水務有限公司開展安全警示約談。

二是事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)重慶江東水務有限公司存在：漏氯回收裝置（9t-ca5/3000型）未按規(guī)定進行定期檢查、檢測的問題（與事故無因果關系），建議由區(qū)應急管理局依法另案辦理。

八、事故防范及整改措施建議

1.重慶江東水務有限公司。要深刻汲取本次事故教訓，提高自身應急處突能力，加強應急隊伍建設，尤其是要突出關鍵崗位應急人員的應急意識和應急處置能力，強化應急演練，要根據(jù)生產(chǎn)作業(yè)實際，抓好應急演練工作，確保實戰(zhàn)結合，安全有效；進一步落實企業(yè)主體責任，嚴格落實“日、周、月”檢查制度，加強對安全設施設備的巡檢巡查，及時消除安全隱患，杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

2.區(qū)城市管理局。要堅決落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，進一步落實行業(yè)監(jiān)管責任，加強對企業(yè)的監(jiān)管指導，督促企業(yè)及時消除事故隱患，完善應急管理工作，落實事故防范和整改措施建議。

3.兩江新區(qū)水土高新技術產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會。要進一步細化監(jiān)督檢查內(nèi)容，做到對企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動安全監(jiān)管全覆蓋，加大執(zhí)法檢查頻次和力度，切實落實好屬地監(jiān)管責任。

重慶江東水務有限公司

“2022·6·9”氯氣泄漏事故調(diào)查組

2022年7月15日