2018年7月11日10時(shí)左右，鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業(yè)區(qū)丁班吊車司機(jī)楊威，駕駛110號(hào)磁盤吊車在調(diào)運(yùn)成品線卷時(shí)，磁盤東端線卷脫落，從垛堆上滾落到地面，將在地面上行走的人員擠傷，經(jīng)醫(yī)院治療無效，于7月14日14時(shí)死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。7月14日，接到企業(yè)的報(bào)告后，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，市政府成立了由市安監(jiān)局、市質(zhì)監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)等單位派員參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市監(jiān)察委、市檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，聘請(qǐng)專家深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和技術(shù)分析，通過調(diào)查取證、查閱資料、詢問相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見和事故防范措施及整改建議。形成調(diào)查報(bào)告如下：（一）鞍鋼股份有限公司線材廠位于鞍山市鐵西區(qū)鞍鋼廠區(qū)，法定代表人：王義棟，注冊(cè)資本：人民幣72348.8萬元，成立日期：1998年9月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：黑色金屬冶煉及鋼壓延加工；煉焦及焦化產(chǎn)品，副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售，鋼材副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售；煤炭、鐵礦石、廢鋼銷售，球團(tuán)的生產(chǎn)銷售，鋼產(chǎn)品深加工，電力供應(yīng)、輸配電；化肥、工業(yè)氣體、醫(yī)用氧通用零配件生產(chǎn)、銷售；計(jì)量?jī)x器、儀表檢定；冶金原燃材料，鐵合金加工；金屬材料批發(fā)等。線材廠是鞍鋼股份有限公司下屬生產(chǎn)廠，主要生產(chǎn)φ5.5mm-φ13mm熱軋控冷盤條和φ6mm、φ8mm、φ10mm、φ12mm熱軋高強(qiáng)抗震鋼筋盤條。110號(hào)橋式磁盤起重機(jī)，由大連起重機(jī)械廠生產(chǎn)，于1987年1月投入生產(chǎn)使用，額定起重量為（6+6噸）。2018年4月11日，經(jīng)鞍鋼集團(tuán)工程質(zhì)量生產(chǎn)檢測(cè)管理中心檢驗(yàn)合格。起升裝置為電磁式磁盤，即接通直流電產(chǎn)生磁力，切斷直流電失去磁力。供電系統(tǒng)具有保護(hù)裝置，系統(tǒng)斷電后保磁15分鐘以上，保磁試驗(yàn)周期為15天，最后保磁試驗(yàn)為7月2日。 起重機(jī)司機(jī)楊威，男，34歲，2010年入廠。2017年8月31日，取得由鞍山市技術(shù)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《特種作業(yè)人員操作證》，有效期至2021年11月24日。二）事故經(jīng)過和應(yīng)急救援情況2018年7月11日，鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業(yè)區(qū)丁班吊車司機(jī)楊威上班后，駕駛110號(hào)橋式磁盤起重機(jī)，在1號(hào)成品庫往運(yùn)輸汽車上吊運(yùn)線卷作業(yè)。10時(shí)左右，楊威從6號(hào)堆垛（垛高為4層線卷）的4層吊起2卷線卷（鋼牌號(hào)77B、單重2.1t）,由西向東行運(yùn)往4號(hào)堆垛（垛高為4層線卷）上方時(shí)，磁盤東側(cè)的線卷突然脫落到4號(hào)堆垛上，線卷又從4號(hào)堆垛上向北滾落到地面的人行安全通道上，將在人行安全通道自西向東行走的朱春江（男，59歲，鞍鋼附企冶金建設(shè)公司六公司從業(yè)人員）擠壓在通道北側(cè)的工人休息室外墻處。線卷脫落時(shí)被周邊的工人發(fā)現(xiàn)，立即呼喊起重機(jī)司機(jī)停車，這時(shí)，從北側(cè)的工人休息室出來6、7個(gè)人，將線卷移開，將傷者朱春江送至鞍山市第三醫(yī)院進(jìn)行搶救，診斷為傷者骨盆粉碎性骨折，雙小腿骨折，失血嚴(yán)重，多處出現(xiàn)出血點(diǎn)。7月12日，第三醫(yī)院根據(jù)傷者腿部嚴(yán)重腫脹有組織壞死的狀況，在征得家屬同意后對(duì)其進(jìn)行截肢手術(shù)。19:30分，傷者病情進(jìn)一步惡化，轉(zhuǎn)至鞍鋼總醫(yī)院進(jìn)行救治，于7月14日14時(shí)，治療無效死亡。事故發(fā)生時(shí)，110號(hào)橋式磁盤起重機(jī)吊運(yùn)的線卷是大規(guī)格線卷（77B，線材直徑為12mm），屬預(yù)應(yīng)力硬線，其抗拉強(qiáng)度、硬度值偏高，不易彎曲，在線卷卷曲時(shí)易出現(xiàn)不規(guī)則凸起現(xiàn)象。在吊裝作業(yè)時(shí)，磁盤與線卷凸起部分接觸，與其他部分不能充分接觸，形成空隙，造成磁盤對(duì)線卷磁吸力不夠，導(dǎo)致線卷脫落，是造成該起事故的直接原因。鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業(yè)區(qū)，安全生產(chǎn)工作主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理工作不到位，落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，在吊運(yùn)大規(guī)格線卷時(shí)出現(xiàn)過線卷脫落，但未采取有效的技術(shù)、管理措施解決，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，鞍鋼股份有限公司線材廠“7·11”起重傷害事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。1、楊威，鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業(yè)區(qū)丁班吊車司機(jī)。安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)，工作責(zé)任心不夠。知道吊裝大型號(hào)鋼卷易發(fā)生脫落，在作業(yè)時(shí)，未認(rèn)真辨識(shí)和精細(xì)作業(yè)，在該起事故中負(fù)有責(zé)任，建議鞍鋼股份有限公司線材廠按本公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2、洪成濤，鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業(yè)區(qū)丁班班長(zhǎng)。當(dāng)天沒有召開班前會(huì)，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施不夠。對(duì)偶爾發(fā)生的線卷脫落事故隱患，未按規(guī)定上報(bào)和采取技術(shù)、管理措施及時(shí)地進(jìn)行消除，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五項(xiàng)、第三十八、四十三條規(guī)定，在該起事故中負(fù)有管理責(zé)任，建議鞍鋼股份有限公司線材廠按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3、周洪海，鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業(yè)區(qū)副作業(yè)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該作業(yè)區(qū)的全面工作，是該作業(yè)區(qū)的安全生產(chǎn)責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施不夠。對(duì)偶爾發(fā)生的線卷脫落事故隱患，未按規(guī)定上報(bào)和采取技術(shù)、管理措施及時(shí)地進(jìn)行消除和防護(hù)，在該起事故中負(fù)有主要管理責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，撤銷其《安全生產(chǎn)管理人員資格證》，并建議鞍鋼股份有限公司線材廠按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。4、劉磊剛，鞍鋼股份有限公司線材廠副廠長(zhǎng)，分管安全、生產(chǎn)工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，落實(shí)事故隱患排查治理制度不到位，在該起事故中負(fù)管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，暫停其《安全生產(chǎn)管理人員資格證》，建議鞍鋼股份有限公司按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。5、趙學(xué)博，鞍鋼股份有限公司線材廠廠長(zhǎng)，該廠安全生產(chǎn)責(zé)任人。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，在該起事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議鞍鋼股份有限公司按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。鞍鋼股份有限公司、鞍鋼股份有限公司線材廠，應(yīng)及時(shí)將上述事故責(zé)任人員的處理結(jié)果上報(bào)給事故調(diào)查組。鞍鋼股份有限公司線材廠，安全生產(chǎn)工作主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理工作不到位，落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，對(duì)線卷脫落的事故隱患，未采取有效的技術(shù)、管理措施進(jìn)行消除，是該起事故的責(zé)任單位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二、三十八、四十一、四十三條規(guī)定，建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處以20萬元的罰款。（一）鞍鋼股份有限公司線材廠，要進(jìn)一步提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)，有效落實(shí)各級(jí)人員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，深入開展生產(chǎn)各環(huán)節(jié)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，落實(shí)安全生產(chǎn)事故防范措施。強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理，深入開展生產(chǎn)環(huán)節(jié)較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)和隱患排查工作，扎扎實(shí)實(shí)構(gòu)建雙重預(yù)防機(jī)制。應(yīng)當(dāng)建立和完善事故信息報(bào)告和處置制度，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行生產(chǎn)安全事故的報(bào)告工作。（二）要認(rèn)真研究線卷卷曲的工藝問題，改進(jìn)大規(guī)格硬線卷取時(shí)出現(xiàn)的不規(guī)則鼓包現(xiàn)象，最大限度減少鼓包對(duì)磁盤吸力的影響，有效減少線卷吊運(yùn)中滑落的幾率。制定大規(guī)格硬線卷外型尺寸廠內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和返回修復(fù)制度，制定大規(guī)格硬線卷吊運(yùn)路徑和試吊操作方法，不符合外型尺寸廠內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的線卷不予吊運(yùn)。（三）要在安全生產(chǎn)的相關(guān)技術(shù)環(huán)節(jié)上做過細(xì)工作，落實(shí)《起重機(jī)械安全規(guī)程17.4.3》“檢驗(yàn)電磁吸盤的額定起重量的功能是否正?！钡囊螅?/span>研究吊車磁盤的吸力能否滿足全部品種的吊運(yùn)需要，是否需要提高吊車磁盤的吸力；研究吊車磁盤保磁吸力衰減問題；要改進(jìn)磁盤磁力的試驗(yàn)方法，采用更先進(jìn)的方法檢驗(yàn)磁力。（四）全面加強(qiáng)成品庫的安全管理工作，提高磁盤起重機(jī)操作人員的安全素質(zhì)和操作技能，重新審定磁盤起重機(jī)操作人員安全操作技術(shù)規(guī)程。嚴(yán)格規(guī)定線卷吊運(yùn)路徑和距貨位的安全距離，從嚴(yán)考核磁盤起重機(jī)的運(yùn)行操作。要采取必要的管理措施，加裝貨位兩側(cè)防護(hù)欄桿，有效防止可能出現(xiàn)的線卷滑落傷人事故的發(fā)生。同時(shí)也要對(duì)位于吊車運(yùn)行區(qū)域的東大門北電氣室作出安全防護(hù)措施，使其符合《軋鋼安全規(guī)程5.11》的規(guī)定。
