2022年3月31日10時30分左右，西秀區(qū)應急管理局指揮中心接報，西秀產業(yè)園區(qū)虹軸聯(lián)盟廠區(qū)內發(fā)生疑似燃氣泄漏，區(qū)應急局執(zhí)法人員立即趕往現(xiàn)場核實處置，經核查情況屬實，區(qū)應急局立即采取措施，通知貴州燃氣集團安順燃氣公司立即切斷泄漏燃氣管線閥門，疏散人群，組織現(xiàn)場近百人安全撤離。截止當日13時左右，經貴州燃氣集團安順燃氣公司等有關單位全力處置，及時排除了事故隱患，事故未造成人員傷亡，但安全風險和隱患重大，且發(fā)生在全省安全生產“打非治違”專項行動期間，社會影響惡劣。

為盡快查明事故原因和性質，劃分事故責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《貴州省安全生產條例》和《貴州省安全生產委員會辦公室關于印發(fā)〈貴州省生產安全事故調查處理程序暫行規(guī)定〉的通知》（黔安辦〔2020〕11號）等法律法規(guī)規(guī)章標準及《安順市西秀區(qū)人民政府辦公室關于成立區(qū)級生產安全事故調查組的通知》（西府辦發(fā)〔2011〕151號）、區(qū)人民政府同意的《關于成立安順市西秀區(qū)安順市西秀區(qū)“3·31”燃氣泄漏事故調查組的請示》（西區(qū)應急管呈〔2022〕26號）的規(guī)定，成立由西秀區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源社會保障局、西秀產業(yè)園區(qū)環(huán)安局、區(qū)城管局、新安街道辦事處參加，同時邀請西秀區(qū)人民檢察院參與的安順市西秀區(qū)“3·31”燃氣泄漏事故調查組（以下簡稱“3·31”燃氣泄漏事故調查組）對事故展開調查。

“3·31”燃氣泄漏事故調查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、查閱資料，及時準確地查清了事故經過、事故原因和事故損失，查明了事故性質，認定了事故責任，總結了事故教訓并提出整改措施，現(xiàn)就調查結果報告如下：

一、事故有關情況

（一）事故有關單位基本情況

1．事發(fā)點區(qū)域承租方：貴州曠持科技有限公司（以下簡稱曠持科技公司），該公司成立于2022年2月28日，持有：（1）營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：91520402MA7HQ11F9B，法定代表人：肖某，注冊資本：叁佰萬元整，營業(yè)期限：長期，住所：貴州省安順市西秀區(qū)新安街道產業(yè)園區(qū)兩六路貴州虹軸軸承有限公司4號廠房，經營范圍：機械零件、零部件加工；通用零部件制造；機床功能部件及附件制造等，類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。

2．事發(fā)點區(qū)域出租方：貴州虹軸軸承（集團）有限公司（以下簡稱虹軸軸承公司），該公司成立于2015年8月13日，持有：（1）營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：915204023535841286，法定代表人：焦某（因審計未變更，實際于2021年11月21日卸任離開），現(xiàn)任公司法定代表人為唐某，注冊資本：壹億貳仟貳佰捌拾陸萬捌仟捌佰肆拾柒圓叁角整，營業(yè)期限：2015年8月13日至2045年8月12日，住所：貴州省安順市西秀區(qū)東關街道產業(yè)園區(qū)兩六路左側（職院對面），經營范圍：軸承及零配件、機械設備、農業(yè)機械等，類型：有限責任公司；?

（二）事發(fā)點廠房權屬、管理和出租租賃情況?

1．廠房使用及權屬管理情況。“3·31”燃氣泄漏事故發(fā)生時對應4號廠房發(fā)生區(qū)域租賃使用方為曠持科技公司，發(fā)生事故的燃氣管線為前承租方報裝使用所留，出租方為虹軸軸承公司。前承租方為安順優(yōu)品洗滌有限公司（以下簡稱優(yōu)品洗滌公司），據(jù)優(yōu)品洗滌公司法定代表人熊某陳述，其公司于2018年就退租，且退租是出租方發(fā)生股權結構調整及西秀產業(yè)園區(qū)環(huán)保部門主動要求和提出的，其公司只是按規(guī)定執(zhí)行，且之后至今均未經營（公司至今未注銷主要是因為之前發(fā)生業(yè)務的應收賬款開票需要）。2016年5月21日，優(yōu)品洗滌公司與原虹軸軸承公司簽訂《租賃合同》，租期十年，2016年5月18日至2026年5月17日止。通過調查了解到因時間過長及人事變動等因素，前承租方及出租方部分資料遺失，均不能提供退租、提起解除合同有關手續(xù)資料。綜合調查詢問、調取資料等分析認定，優(yōu)品洗滌公司最遲于2019年3月實際退出事發(fā)點4號廠房區(qū)域租賃，即可認定自2019年4月開始至曠持科技公司租賃前近3年時間，事發(fā)點區(qū)域所有權人、管理方為出租方虹軸軸承公司。

2．出租租賃情況。2022年2月22日，虹軸軸承公司與自然人肖某簽訂《房屋租賃合同》，約定主要內容為：“租賃房屋為虹軸軸承公司4號廠房內1060平方米；用途為工業(yè)；租金為人民幣8元／平米／月，每年支付一次，年租金為101760元；租期為1年”。2月22日《房屋租賃合同》簽訂時曠持科技公司尚未注冊成立（曠持科技公司注冊成立于2022年2月28日）。2月22日《房屋租賃合同》簽訂生效后，乙方向甲方支付人民幣1萬元定金，并從甲方處拿到4號廠房租賃區(qū)域鑰匙進行生產前期準備工作。2022年4月15日，虹軸軸承公司與曠持科技公司簽訂《租賃合同》，約定主要內容為：“租賃房屋為虹軸軸承公司4號廠房內1060平方米；用途為工業(yè)；租金為人民幣8元／平米／月，每年支付一次，年租金為101760元；租期為5年”。曠持科技公司成立后補簽，租期以第二份為準。

（三）燃氣管線基本情況

1．報裝驗收使用情況。2016年3月30日，優(yōu)品洗滌公司原股東馬永能與貴州燃氣（集團）安順市燃氣有限公司簽訂《安順市非居民用戶管道燃氣設施安裝合同》，報裝鍋爐等管道燃氣設施的設計、施工和安裝?！?·31”燃氣泄漏事故燃氣管線工程建設方：貴州燃氣（集團）安順市燃氣有限公司，施工單位：貴陽鴻源燃氣建設發(fā)展有限公司，工程名稱：優(yōu)品洗滌公司項目管道燃氣建設項目。2016年4月6日，進場施工，2016年4月28日，工程竣工，2016年8月3日，聯(lián)合驗收合格后交付使用。

2．燃氣管線經營管理情況。2016年8月3日，事發(fā)點燃氣管線聯(lián)合驗收交付使用后，根據(jù)貴州燃氣（集團）安順市燃氣有限公司印發(fā)《非居民客戶巡檢、安全檢查作業(yè)指引》規(guī)定，按月巡檢過程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)品洗滌公司停用燃氣，采取切斷閥措施對優(yōu)品洗滌公司低壓管線停止供氣，因優(yōu)品洗滌公司長期未使用燃氣，燃氣公司對其使用管線采取半年巡檢一次，最近一次巡檢為2022年2月23日，未發(fā)現(xiàn)燃氣管線存在異常情況。

（四）事發(fā)時現(xiàn)場作業(yè)組織情況

2月22日，《房屋租賃合同》簽訂生效后，甲方出租方將4號廠房租賃區(qū)域鑰匙交給乙方承租方生產前期準備工作施工現(xiàn)場負責人龔某，龔某負責聯(lián)系工人到事發(fā)現(xiàn)場進行作業(yè)。3月31日事發(fā)當天，龔某組織工人郭某、邱某等5名工人到事發(fā)現(xiàn)場作業(yè)，郭某及另一名工人在拆除內部隔斷墻，邱某在現(xiàn)場拆除燃氣管線，另外兩名工人在安裝航吊基礎，燃氣管線拆除過程中發(fā)生事故，據(jù)曠持科技公司有關人員陳述，燃氣管線拆除前并不知其為燃氣管線。曠持科技公司現(xiàn)場作業(yè)負責人龔某僅憑虹軸軸承公司物業(yè)管理負責人宋某一面之詞（告知其為蒸起管道，尚無證據(jù)佐證）就擅自組織工人拆除燃氣管線，冒險施工作業(yè)。此外，虹軸軸承公司現(xiàn)任主要負責人唐某及物業(yè)管理負責人宋某接受調查時均表示不清楚事發(fā)點存在燃氣管線設施，且未與曠持科技公司簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，曠持科技公司在事發(fā)點施工作業(yè)，虹軸軸承公司也未派人到現(xiàn)場進行統(tǒng)一協(xié)調、管理。

（五）事發(fā)現(xiàn)場勘驗情況

經“3·31”燃氣泄漏事故調查組現(xiàn)場勘驗，燃氣泄漏點位于貴州虹軸軸承（集團）有限公司4號廠房內。4號廠房坐北朝南，總面積約10080平方米（其中五分之四面積為原虹軸公司生產線使用，五分之一面積外租），事發(fā)時現(xiàn)場施工承租方貴州曠持科技有限公司租賃使用面積為1060平方米，已有燃氣泄漏管道正好在租用的1060平方米范圍。4號廠房北面為12號倉庫，南面為3號廠房（目前為汽車修理廠和鋁型材公司）　，東面為8號辦公樓。事發(fā)時事發(fā)現(xiàn)場放置有虹軸公司設備機械和正在拆除的燃氣管線，4號廠房內原虹軸公司生產線上60余人在工作，且生產線及辦公室與事發(fā)點僅有一墻之隔。

二、事故發(fā)生的時間及地點

（一）時間：2022年3月31日10時30分左右。

（二）地點：貴州省安順市西秀區(qū)新安街道產業(yè)園區(qū)兩六路貴州虹軸軸承有限公司4號廠房內。

三、事故類別

燃氣泄漏事故。

四、事故級別

一般事故。

五、事故性質

責任事故。

六、事故傷亡人員情況

事故未造成人員傷亡。

七、事故經濟損失

3368元人民幣（直接經濟損失）。

八、事故發(fā)生的經過及搶險過程

據(jù)現(xiàn)場查看及調查詢問，2022年3月31日9時，曠持科技公司安排在事發(fā)點組織生產前有關作業(yè)負責人龔某組織邱某、郭某等5名工人到達事發(fā)現(xiàn)場作業(yè)，工人到達4號廠房事發(fā)點門外時廠房門已經打開。按照龔某安排，郭某及另一名工人在拆除內部隔斷墻，邱某在現(xiàn)場拆除燃氣管線，另外兩名工人在安裝航吊基礎，燃氣管線拆除從事發(fā)點內部低壓接口使用端開始，沿管線逐步拆除，直至拆到燃氣管線與廠房東面墻連接處結束（即室內燃氣管線設施全部拆除）。

10時30分左右，事發(fā)點廠房內低壓端燃氣管線設施已全部拆卸（未發(fā)生燃氣泄漏，燃氣公司對低壓端管線已采取切斷閥措施停止供氣），工人邱某繼續(xù)拆除臨近東面墻的燃氣管線設施，即就在拆除中低壓連接處——調壓器中壓球閥時，拆下中壓球閥第二顆螺絲時發(fā)現(xiàn)燃氣泄漏，邱某試圖將螺絲擰回去，但是閥門處連接的膠墊已經被泄漏氣壓沖脫落，不能阻止氣體外泄，導致發(fā)生燃氣泄漏。

10時37分，現(xiàn)場負責人龔某及時跑出廠房查找閥門未找到，接著向虹軸軸承公司負責人匯報。11時10分，正好走到現(xiàn)場的曠持科技公司總經理金紅撥打了119報警，龔某接著撥打了燃氣公司電話。11時30分左右，消防救援人員、燃氣公司搶險人員及相關部門單位趕到事發(fā)現(xiàn)場參與搶險處置，截止當日12時30分，泄漏點搶修完畢，附近廠房近百人全部安全疏散撤離，未造成人員傷亡。

九、事故原因分析

（一）直接原因

忽視安全，冒險違規(guī)作業(yè)，擅自拆除燃氣管線設施。

曠持科技公司安排在事發(fā)點組織生產前有關作業(yè)負責人龔某僅憑虹軸軸承公司物業(yè)管理負責人一面之詞（告知其為蒸汽管道，尚無證據(jù)佐證），未及時報告燃氣公司進行核實就擅自組織工人拆除燃氣管線，冒險施工作業(yè)，致使拆除燃氣管線過程中發(fā)生燃氣泄漏，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1．曠持科技公司現(xiàn)場負責人龔某，未認真履行安全生產管理職責，組織工人拆除事發(fā)點燃氣管線設施前僅憑口頭了解情況，未及時報告燃氣公司進行核實確認便安排工人冒險施工，擅自拆除燃氣管線設施，導致發(fā)生燃氣泄漏事故。

2．曠持科技公司及其主要負責人肖某未認真落實安全生產主體責任和履行安全生產管理職責，事發(fā)時實施廠房內燃氣管線設施及隔斷墻拆除工作，未配備專職安全生產管理人員；未簽訂安全生產管理協(xié)議；未編制施工組織設計、安全專項施工方案；未對擬拆除管線實際狀況等進行檢查；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，不具備行政法規(guī)及行業(yè)標準規(guī)定的安全生產條件，公司安排在施工現(xiàn)場的負責人龔某組織工人拆除事發(fā)點燃氣管線設施前僅憑口頭了解情況，未進行核實確認便安排工人冒險施工，擅自拆除燃氣管線設施。

2．虹軸軸承公司及其主要負責人唐某未認真落實安全生產主體責任和履行安全生產管理職責，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未與承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，未對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改。該公司現(xiàn)任主要負責人唐某接受調查時不清楚事發(fā)點存在燃氣管線設施，對公司管理出租廠房缺乏有效安全管理。

3．虹軸軸承公司物業(yè)管理負責人宋某未認真履行安全生產管理職責，對負責管理的公司廠房情況不清楚，未按規(guī)定開展安全檢查和隱患排查工作，致使事發(fā)點4號廠房內長時間停用的燃氣管線設施未被及時發(fā)現(xiàn)和采取措施進行治理，不清楚事發(fā)點存在燃氣管線設施，對公司管理出租廠房缺乏有效安全管理。

十、事故責任劃分與追究

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則（GB6442－86）》3.2.1.2、《企業(yè)職工傷亡事故分類標準（GB6441－86）》7.09的規(guī)定，結合事故原因分析，對相關責任人及單位提出如下處理建議：

（一）曠持科技公司現(xiàn)場負責人龔某，未認真履行安全生產管理職責，組織工人拆除事發(fā)點燃氣管線設施前僅憑口頭了解情況，未及時報告燃氣公司進行核實確認便安排工人冒險施工，擅自拆除燃氣管線設施，導致發(fā)生燃氣泄漏事故是事故發(fā)生的直接原因，對事故發(fā)生負有直接責任。建議由曠持科技公司按公司規(guī)定對現(xiàn)場負責人龔某進行處理，有關處理情況報區(qū)應急局備案。

（二）曠持科技公司及其主要負責人肖某未認真落實安全生產主體責任和履行安全生產管理職責，事發(fā)時實施廠房內燃氣管線設施及隔斷墻拆除工作，未配備專職安全生產管理人員；未簽訂安全生產管理協(xié)議；未編制施工組織設計、安全專項施工方案；未對擬拆除管線實際狀況等進行檢查；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，不具備行政法規(guī)及行業(yè)標準規(guī)定的安全生產條件，公司安排在施工現(xiàn)場的負責人龔某組織工人拆除事發(fā)點燃氣管線設施前僅憑口頭了解情況，未進行核實確認便安排工人冒險施工，擅自拆除燃氣管線設施是事故發(fā)生的主要原因，對事故發(fā)生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條，第二十一條第（五）項，《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第三十條，《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》3.0.1，3.0.2，3.0.4，3.0.5的規(guī)定。

鑒于事故發(fā)生后該公司第一時間報警配合現(xiàn)場搶險處置工作，積極配合事故調查，有效避免事故影響擴大，但基于事故發(fā)生在全省安全生產“打非治違”專項行動期間，安全風險和隱患重大。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由西秀區(qū)應急管理局對曠持科技公司處人民幣叁拾萬元整（￥300000.00）罰款的行政處罰。

同時，因該公司注冊成立于2022年2月28日，該公司主要負責人肖某2021年未產生收入，對其不予實施罰款的行政處罰。

（三）虹軸軸承公司及其主要負責人唐某未認真落實安全生產主體責任和履行安全生產管理職責，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未與承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，未對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改。該公司現(xiàn)任主要負責人唐某接受調查時不清楚事發(fā)點存在燃氣管線設施，對公司管理出租廠房缺乏有效安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患是事故發(fā)生的原因之一，對事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項，第四十九條第二款的規(guī)定。

鑒于事故發(fā)生后該公司積極配合現(xiàn)場搶險處置工作，后期積極配合事故調查，但基于事故發(fā)生在全省安全生產“打非治違”專項行動期間，安全風險和隱患重大，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由西秀區(qū)應急管理局對虹軸軸承公司處人民幣叁拾萬元整（￥300000.00）罰款的行政處罰。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議由西秀區(qū)應急管理局對虹軸軸承公司現(xiàn)任主要負責人唐某處上一年年收入75899.6元人民幣40％的罰款，即叁萬零叁佰伍拾玖元捌角肆分整（￥30359.84）罰款的行政處罰。

（四）虹軸軸承公司物業(yè)管理負責人宋某未認真履行安全生產管理職責，對負責管理的公司廠房情況不清楚，未按規(guī)定開展安全檢查和隱患排查工作，致使事發(fā)點4號廠房內長時間停用的燃氣管線設施未被及時發(fā)現(xiàn)和采取措施進行治理，不清楚事發(fā)點存在燃氣管線設施，對公司管理出租廠房缺乏有效安全管理是事故發(fā)生的原因之一，對事故發(fā)生負有責任。建議由虹軸軸承公司按公司規(guī)定對公司物業(yè)管理負責人宋某進行處理，有關處理情況報區(qū)應急局備案。

十一、事故防范和整改措施

（一）曠持科技公司應按規(guī)定落實安全生產主體責任，組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；配備安全生產管理人員，建立健全安全生產各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，強化公司安全管理工作，確保投產前后安全合法經營。

（二）虹軸軸承公司應履行房屋出租管理方主體責任，及時與承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改消除事故隱患。與此同時，舉一反三，強化對公司管理范圍內所有區(qū)域安全檢查和隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產安全事故隱患，堅決防范類似事故再次發(fā)生。

（三）貴州燃氣（集團）安順市燃氣有限公司應嚴格落實城鎮(zhèn)燃氣管線巡檢巡查制度，強化燃氣搶險應急救援預案演練，對長期停止供氣用戶，采取切實有效措施（如有效封堵等）消除泄漏隱患，對發(fā)生燃氣泄漏事故隱患時第一時間搶險處置，保障人民群眾生命財產安全。

（四）全區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦、新型社區(qū)，行業(yè)主管部門應按照全省、全市、全區(qū)安全生產“打非治違”專項行動要求，持續(xù)加大各類生產安全事故隱患排查治理力度，堅決打擊懲處各類安全生產違法違規(guī)行為，堅決防止事故再次發(fā)生。

（五）貴州西秀經濟開發(fā)區(qū)工（管）委要切實承擔起貴州西秀經濟開發(fā)區(qū)安全生產監(jiān)督管理職責，應舉一反三，吸取教訓，結合全省、全市、全區(qū)安全生產“打非治違”專項行動要求，強化轄區(qū)內生產經營單位日常監(jiān)督檢查，持續(xù)加大各類生產安全事故隱患排查治理力度，及時消除生產安全事故隱患，堅決打擊懲處各類安全生產違法違規(guī)行為，堅決防止事故再次發(fā)生。

安順市西秀區(qū)“3·31”燃氣泄漏事故調查組

事故現(xiàn)場照片（燃氣管道泄漏點位置）