2017年2月17日9時(shí)12分左右，廣東省粵電集團(tuán)有限公司珠海發(fā)電廠在該廠脫硫工藝樓負(fù)一層斗提機(jī)車間進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，事故造成1人員死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)報(bào)請(qǐng)高欄港經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)批準(zhǔn)，成立了由區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展局、區(qū)安監(jiān)局、市公安局高欄港分局、高欄港派出所、區(qū)總工會(huì)、區(qū)紀(jì)工委等部門(mén)組成的廣東省粵電集團(tuán)有限公司珠海發(fā)電廠“2.17”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組邀請(qǐng)市檢察院駐高欄港區(qū)檢察室派員參加。

事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，按照“四不放過(guò)”、“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則開(kāi)展調(diào)查。調(diào)查組工作人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、詢問(wèn)相關(guān)人員，查閱、核對(duì)有關(guān)資料、調(diào)查分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位基本概況

廣東省粵電集團(tuán)有限公司珠海發(fā)電廠（以下簡(jiǎn)稱珠海發(fā)電廠）成立于1999年08月13日，場(chǎng)所地址：珠海市臨港工業(yè)區(qū)珠海電廠內(nèi)，負(fù)責(zé)人：張某剛，商事主體類型：有限責(zé)任公司分公司（國(guó)有獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144040070812907XQ，經(jīng)營(yíng)范圍：商事主體的經(jīng)營(yíng)范圍由章程確定，經(jīng)營(yíng)范圍中屬于法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，依法取得許可審批后方可從事該經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

廣東重儀機(jī)械工程服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱重儀公司），成立于2003年06月17日，住所：珠海市香洲區(qū)香工路29號(hào)31棟廠房一至二層，法定代表人：肖某蘭，商事主體類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914404007510980884，經(jīng)營(yíng)范圍：商事主體的經(jīng)營(yíng)范圍有章程確定，經(jīng)營(yíng)范圍中屬于法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，依法取得許可審批后方可從事該經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

珠海發(fā)電廠根據(jù)生產(chǎn)工作需要，經(jīng)招標(biāo)，將2017年度脫硫、氨區(qū)、化水系統(tǒng)、工水管線及化學(xué)儀表等設(shè)備維護(hù)發(fā)包給重儀公司，承包合同從2017年1月1日起至2017年12月31日止，同時(shí)也簽訂了珠海發(fā)電廠工程項(xiàng)目質(zhì)量安健環(huán)協(xié)議書(shū)。（珠海發(fā)電廠與重儀公司是多年合作公司，每年都要續(xù)簽維修合同）

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于珠海發(fā)電廠脫硫工藝樓負(fù)一層斗提機(jī)車間。

（一）事故發(fā)生前作業(yè)情況

2017年2月13日上午，設(shè)備部環(huán)化分部點(diǎn)檢員吳某龍接到運(yùn)行值班員通知，工藝樓負(fù)一層石灰石下料斗處供料槽有小石粒泄漏，地面上已堆積了一部分石灰石粒，要求開(kāi)票處理。于是吳某龍聯(lián)系重儀公司機(jī)械班班長(zhǎng)王東到脫硫工藝樓負(fù)一層，確定了采用將供料槽兩端護(hù)板修補(bǔ)加高的方法消缺。

2017年02月14日下午，吳某龍告知運(yùn)行輔控班長(zhǎng)朱某濤要對(duì)脫硫石灰石卸料斗至振動(dòng)給料機(jī)斜槽進(jìn)行修補(bǔ)并加高護(hù)板，要求辦理工作票，工作票系統(tǒng)記錄號(hào)為8319，具體工作地點(diǎn)為工藝樓負(fù)一樓石灰石卸料斗至振動(dòng)給料機(jī)斜槽之間，運(yùn)行輔控班長(zhǎng)朱某濤對(duì)工作地點(diǎn)和工作內(nèi)容核實(shí)后，填寫(xiě)完工作票安全隔離措施。稍后告知吳某龍由于當(dāng)天石灰石倉(cāng)料位低，需待石灰石倉(cāng)上滿料后才能執(zhí)行該工作票隔離措施。

2017年02月16日上午8:30，石灰石倉(cāng)上滿料，當(dāng)值值長(zhǎng)李仲明審查該工作票后簽發(fā)工作票P(pán)TW-201702-0151《石灰石卸料斗至振動(dòng)給料機(jī)供料槽護(hù)板加高》，朱某濤通知另一個(gè)運(yùn)行輔控班長(zhǎng)曾某山就地執(zhí)行工作票安全隔離措施。

2月16日09:30左右，曾某山執(zhí)行完隔離措施。

2月16日10:00，朱某濤許可了工作票P(pán)TW-201702-0151《石灰石卸料斗至振動(dòng)給料機(jī)供料槽護(hù)板加高》。工作票許可后，環(huán)化分部點(diǎn)檢員吳某龍?jiān)诩厥遗c重儀公司員工王某才當(dāng)面進(jìn)行了書(shū)面安全交底，并向王某才交待現(xiàn)場(chǎng)工作安全事宜。王某才又向工作班成員張某和汪某輝交代了工作中的安全注意事項(xiàng)和工作內(nèi)容，并書(shū)面簽名確認(rèn)。

2月16日14:00左右，工作票負(fù)責(zé)人王某才帶領(lǐng)張某和汪某輝到達(dá)工作現(xiàn)場(chǎng)對(duì)脫硫石灰石卸料斗至振動(dòng)給料機(jī)斜槽加高護(hù)板作業(yè)，下午16:10分左右結(jié)束當(dāng)天工作。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2月17日8:50分左右，重儀公司王某才帶領(lǐng)張某和汪某輝繼續(xù)對(duì)脫硫工藝樓斗提機(jī)車間的脫硫石灰石卸料斗至振動(dòng)給料機(jī)斜槽加高護(hù)板作業(yè)。王某才安排張某負(fù)責(zé)焊接加高的護(hù)板，汪某輝在一旁協(xié)助工作，王某才在一旁監(jiān)護(hù)。王某才為了協(xié)助張某焊接和給皮帶澆水進(jìn)入1.5米高的安全防護(hù)網(wǎng)內(nèi)的斗提機(jī)皮帶上，站在斗提機(jī)皮帶上澆水作業(yè)，防止焊渣掉落傷害皮帶。在這期間王某才叫汪某輝到三樓電工房拿焊條，張某已在焊接加高的護(hù)板。

9:10:07，珠海發(fā)電廠B值輔控值班員葉某勇按照每天的例行工作要求，啟動(dòng)斗提機(jī)，王某才被卷進(jìn)皮帶中，在電焊作業(yè)的張某看到王某才被突然起動(dòng)的斗提機(jī)卷進(jìn)皮帶里，張某就想抻手拉他，由于張某和他之間有一定距離沒(méi)有拉到，王某才被皮帶機(jī)往前帶，張某就跳下人字梯，沿皮帶轉(zhuǎn)動(dòng)方向跑過(guò)去，想把他拉出來(lái)，但斗提機(jī)有防護(hù)罩沒(méi)辦法把他拉出，王某才被皮帶帶走了大概6米左右，突然斗提機(jī)停了下來(lái)。張某就過(guò)去看王某才已經(jīng)不行了，也沒(méi)辦法把他拉出來(lái)，張某就跑到一樓叫人。剛好碰到重儀公司運(yùn)行巡檢人員徐某燈，張某馬上告訴徐某燈斗提機(jī)上的皮帶將人卷進(jìn)去了，徐某燈立即通過(guò)對(duì)講機(jī)通知葉某勇停止斗提機(jī)運(yùn)行。

（三）事故救援情況

9:11:57，葉某勇接到通知后立即緊急停運(yùn)斗提機(jī)。

9:13，珠海電廠相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接到通知后立即報(bào)120、組織人員進(jìn)行搶救同時(shí)報(bào)政府及集團(tuán)相關(guān)部門(mén)。

9:55分左右，南水醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)確認(rèn)王某才已經(jīng)死亡。

事故發(fā)生后，珠海發(fā)電廠按規(guī)定程序向公安、安監(jiān)等部門(mén)報(bào)告，安監(jiān)部門(mén)立即派工作人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。

（四）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，珠海發(fā)電廠、重儀公司成立善后工作小組，并通知死者家屬，積極做好家屬安撫工作。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成一次性賠償協(xié)議，死者遺體已火化，家屬無(wú)異議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成一人死亡，王某才，男，漢族，1985年3月21日出生，身份證號(hào)為42232519850321****；住址為湖北省崇陽(yáng)縣白霓鎮(zhèn)金星村；系重儀公司員工，直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議：

（一）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

1、重儀公司主體責(zé)任落實(shí)不到位。沒(méi)有建立完善的安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)管理制度和教育培訓(xùn)制度，維修工作負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)教育不到位，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由安監(jiān)部門(mén)對(duì)重儀公司給予相應(yīng)的行政處罰。

2、珠海發(fā)電廠主體責(zé)任落實(shí)不到位。斗提機(jī)車間的斗提機(jī)護(hù)欄未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)，檢修作業(yè)安全隔離措施不到位，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，隱患排查不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對(duì)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止王某才的違規(guī)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由安監(jiān)部門(mén)對(duì)珠海發(fā)電廠給予相應(yīng)的行政處罰。

（二）對(duì)責(zé)任人的處理建議

1、王某才安全意識(shí)不強(qiáng)，違章作業(yè)，是事故發(fā)生的直接原因，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議免于追究其重大責(zé)任事故罪和相關(guān)責(zé)任。

2、金某仲作為重儀公司主要負(fù)責(zé)人總經(jīng)理，履行規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未健全本單位安全生產(chǎn)管理制度和相關(guān)的操作規(guī)程，沒(méi)有組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由安監(jiān)部門(mén)對(duì)金某仲給予相應(yīng)的行政處罰。

3、何某作為重儀公司駐珠海發(fā)電廠區(qū)域經(jīng)理，履行規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，監(jiān)督管理不到位，對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由重儀公司根據(jù)重儀公司管理規(guī)定給予相應(yīng)的處罰，并把處理情況報(bào)告區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展局、區(qū)安監(jiān)局備案。

4、陳某強(qiáng)作為珠海發(fā)電廠副廠長(zhǎng)，分管電廠運(yùn)行部和設(shè)備部，對(duì)分管部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)工作管理不到位，未及時(shí)督促相關(guān)部門(mén)發(fā)現(xiàn)并消除安全生產(chǎn)事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由珠海發(fā)電廠根據(jù)珠海發(fā)電廠管理規(guī)定給予相應(yīng)的處罰，并把處理情況報(bào)告區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展局、區(qū)安監(jiān)局備案。

5、黃某雄作為珠海發(fā)電廠設(shè)備部部長(zhǎng)，斗提機(jī)車間的斗提機(jī)護(hù)欄未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全生產(chǎn)事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由珠海發(fā)電廠根據(jù)珠海發(fā)電廠管理規(guī)定給予相應(yīng)的處罰，并把處理情況報(bào)告區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展局、區(qū)安監(jiān)局備案。

6、羅某能作為珠海發(fā)電廠安全監(jiān)察分部主任，履行規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,對(duì)外包作業(yè)單位的安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由珠海發(fā)電廠根據(jù)珠海發(fā)電廠管理規(guī)定給予相應(yīng)的處罰，并把處理情況報(bào)告區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展局、區(qū)安監(jiān)局備案。

7、李某明作為珠海發(fā)電廠的值長(zhǎng)，負(fù)責(zé)工作票簽發(fā)，未能審查出工作票中必須采取的安全措施不到位、不完備，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由珠海發(fā)電廠根據(jù)珠海發(fā)電廠管理規(guī)定給予相應(yīng)的處罰，并把處理情況報(bào)告區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展局、區(qū)安監(jiān)局備案。

8、朱某濤作為珠海發(fā)電廠設(shè)備運(yùn)行部輔控班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)工作票許可，在工作票上填寫(xiě)安全隔離措施時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、提出的安全措施不完備，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由珠海發(fā)電廠根據(jù)珠海發(fā)電廠管理規(guī)定給予相應(yīng)的處罰，并把處理情況報(bào)告區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展局、區(qū)安監(jiān)局備案。

9、葉某勇作為珠海發(fā)電廠設(shè)備運(yùn)行部輔控班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)啟動(dòng)斗提機(jī)設(shè)備工作，在啟動(dòng)斗提機(jī)時(shí)，對(duì)斗提機(jī)附近有維修作業(yè)警覺(jué)性不高、安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由珠海發(fā)電廠根據(jù)珠海發(fā)電廠管理規(guī)定給予相應(yīng)的處罰，并把處理情況報(bào)告區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展局、區(qū)安監(jiān)局備案。

10、吳某龍作為珠海發(fā)電廠環(huán)化分部點(diǎn)檢員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)安全監(jiān)管不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)王某才的違規(guī)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由珠海發(fā)電廠根據(jù)珠海發(fā)電廠管理規(guī)定給予相應(yīng)的處罰，并把處理情況報(bào)告區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展局、區(qū)安監(jiān)局備案。

六、事故防范和整改措施建議

（一）珠海發(fā)電廠要深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，以該事故為反面教材，加強(qiáng)對(duì)外包單位的現(xiàn)場(chǎng)管理，有效落實(shí)安全教育和培訓(xùn)制度，切實(shí)提高現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員安全教育和技術(shù)交底水平。加強(qiáng)工作票的監(jiān)管，提高風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，必須采取的安全措施要正確完備。

（二）重儀公司要落實(shí)本公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)管理制度和安全教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)安全管理人員的技能培訓(xùn)，增強(qiáng)安全管理人員安全意識(shí)，提高安全管理人員管理水平，真正起到防范事故發(fā)生的作用。

（三）珠海發(fā)電廠針對(duì)此次事故的發(fā)生，要制定安全隱患大排查的治理方案、整改計(jì)劃和整改措施，立即開(kāi)展全廠范圍的生產(chǎn)安全大檢查，排查隱患任務(wù)層層分解，落實(shí)責(zé)任到人，不留死角，對(duì)檢查出的問(wèn)題，要認(rèn)真整改，落實(shí)到位，對(duì)一時(shí)難以整改到位的隱患，要制定有效的安全防范措施，確保安全生產(chǎn)。整改和落實(shí)情況及時(shí)報(bào)區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展局和區(qū)安監(jiān)局備案。

（四）全區(qū)企業(yè)要以珠海發(fā)電廠這起事故為戒，舉一反三，始終把人民生命安全放在首位，牢牢堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線，督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系、依法保證安全生產(chǎn)投入、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、增強(qiáng)安全管理人員安全意識(shí)、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。防止類似事故發(fā)生。