2021年11月25日8時(shí)41分許，位于杭州市錢塘區(qū)下沙街道一號(hào)大街30號(hào)的杭州杭聯(lián)熱電有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡。死者：方某順，男，52歲，江西省上饒市人，杭州杭聯(lián)熱電有限公司輸煤皮帶崗員工。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失155萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(浙江省人民政府令第310號(hào))和《杭州市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(杭政函(2009) 312號(hào))等規(guī)定,經(jīng)杭州市錢塘區(qū)人民政府批準(zhǔn)，2021年11月25日上午，杭州市錢塘區(qū)應(yīng)急管理局收到事故信息后，立即派人赴企業(yè)組織救援、并了解相關(guān)情況，當(dāng)日，受杭州市錢塘區(qū)人民政府委托，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立了由應(yīng)急管理局、公安分局、總工會(huì)、下沙街道辦事處等部門人員組成了杭州杭聯(lián)熱電有限公司“11·25”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，對(duì)事故開展了調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)當(dāng)事人，查閱收集相關(guān)資料，查明了事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

1.杭州杭聯(lián)熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱杭聯(lián)熱電公司），成立于1995年08月16日，注冊(cè)資本：10750萬(wàn)元；營(yíng)業(yè)期限：1995年08月16日至2045年08月15日；登記機(jī)關(guān)：杭州市錢塘區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼: 91330101609135829W；企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司；注冊(cè)地址：浙江省杭州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)一號(hào)大街30號(hào)；法定代表人:沙劍晨；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷售電力，蒸汽及灰渣綜合利用；壓縮空氣集中供氣。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

（二）相關(guān)人員情況

1.方培順（死者），男，杭聯(lián)熱電公司輸煤皮帶崗員工，戶籍地址：江西省上饒市婺源縣中云鎮(zhèn)田羅田店村56-3號(hào)。

2.談海林，男，51歲，杭聯(lián)熱電公司輔助工，戶籍地址：甘肅省成縣蘇元鄉(xiāng)包家寺村呂村社07號(hào)。

3.錢春澤，男，42歲，杭聯(lián)熱電公司燃運(yùn)主管，戶籍地址:杭州市江干區(qū)1號(hào)大街30號(hào)。

4.梅浩，男，43歲，杭聯(lián)熱電公司安全管理員，戶籍地址：杭州市余杭區(qū)東湖街道廟東52組復(fù)興弄87幢3單元401室。

5.丁赟飛，女，53歲，杭聯(lián)熱電公司安全技術(shù)部經(jīng)理，戶籍地址：杭州市江干區(qū)采荷東區(qū)11幢2單元701室。

6.胡海方，男，50歲，杭聯(lián)熱電公司副總經(jīng)理、總工程師，戶籍地址：杭州市上城區(qū)臨江風(fēng)帆1幢1106室。

7. 閔偉，男，52歲，杭聯(lián)熱電公司總經(jīng)理，戶籍地址：杭州市西湖區(qū)翠苑新村五區(qū)23幢3單元102室。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況

事故地點(diǎn)位于廠區(qū)汽機(jī)主廠房的24米輸煤層，現(xiàn)場(chǎng)共有2條皮帶機(jī)，南側(cè)td6皮帶機(jī)長(zhǎng)度約100米用于1號(hào)鍋爐輸煤，1號(hào)鍋爐共有3個(gè)煤斗，單個(gè)煤斗尺寸長(zhǎng)為6米，寬為4.5米，高為9米，輸煤皮帶崗員工通過(guò)操作犁煤器給煤斗加煤。輸煤皮帶崗員工作業(yè)區(qū)域通道上有多個(gè)煤倉(cāng)檢修口，單個(gè)檢修口尺寸長(zhǎng)為63厘米、寬為58厘米，發(fā)生人員墜落的檢修口為1號(hào)爐3號(hào)煤斗檢修口，主要是用于煤斗檢修作業(yè)。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2021年11月25日上午，杭聯(lián)熱電公司員工方培順按照輸煤班長(zhǎng)顏志鋒的工作安排，在汽機(jī)主廠房24米輸煤層正常作業(yè)；輔助工談海林按照輔助工班長(zhǎng)趙正均的工作安排，與其一同在24米輸煤層清掃煤灰作業(yè)。車間監(jiān)控視頻顯示：8時(shí)38分：方培順坐在1號(hào)爐2號(hào)煤斗控制柜附近的凳子上看手機(jī)，談海林將1號(hào)爐3號(hào)煤斗的檢修口蓋板打開靠在墻邊，將一翻斗車煤灰倒入檢修口，完成后未將蓋板復(fù)位，拉著空的翻斗車離開；8時(shí)41分：方培順起身走向1號(hào)爐3號(hào)煤斗控制柜，在南側(cè)操作通道上邊走邊看手機(jī)行走至1號(hào)爐3號(hào)煤斗檢修口，失足從檢修口墜入煤斗內(nèi)。8時(shí)43分：談海林看到方培墜入檢修口，立即趕到檢修口向煤斗內(nèi)察看，尋找方培順未果，后到27米輸煤層找王春中。8時(shí)46分：王春中來(lái)到1號(hào)爐3號(hào)煤斗檢修口察看，仍未看到方培順，立即將情況報(bào)告給班長(zhǎng)顏志鋒。8時(shí)49分：燃運(yùn)主管錢春澤趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即組織開展現(xiàn)場(chǎng)救援，安排力量準(zhǔn)備從13米層 3號(hào)煤斗底部卸煤救人，隨后公司相關(guān)負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并安排人員撥打120和 119電話。11時(shí)10分：在消防救援人員協(xié)助下破拆1號(hào)爐3號(hào)煤斗底部位于13米除氧層的連接管，將方培順救出，經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)方培順已無(wú)生命體征。

三、事故原因

（一）直接原因

原因之一輔助工談海林安全意識(shí)淡薄，未經(jīng)審批同意擅自打開煤斗檢修口傾倒煤灰后，未及時(shí)復(fù)位檢修口蓋板，也未設(shè)置有效的安全防護(hù)措施、未及時(shí)告知附近作業(yè)人員。

原因之二員工方培順違反公司規(guī)章制度，在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)，忽視對(duì)身邊安全風(fēng)險(xiǎn)隱患的辨識(shí)和觀察，邊行走邊看手機(jī)，失足從3號(hào)煤斗檢修口時(shí)墜入煤斗身亡。

（二）事故暴露的主要問(wèn)題

1.杭聯(lián)熱電公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。杭聯(lián)熱電公司安全生產(chǎn)管理職責(zé)不清，未能清晰明確各崗位人員的安全生產(chǎn)職責(zé)，部分崗位（如煤灰清掃崗）的生產(chǎn)作業(yè)處于失控漏管狀態(tài)。同時(shí)，公司隱患排查治理不到位，未對(duì)全廠安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)和管控，輸煤皮帶崗員工操作崗位設(shè)置在遍布檢修口的狹窄通道內(nèi)，且各檢修口均可隨意打開，存在致人傷亡的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)，但公司多次開展隱患排查均未對(duì)此提出有效的整改措施。

2.杭聯(lián)熱電公司未有效執(zhí)行有限空間辨識(shí)管理制度。根據(jù)《杭聯(lián)熱電安全生產(chǎn)管理制度匯編》，公司作業(yè)安全管理規(guī)定中相關(guān)要求及規(guī)定有多達(dá)10項(xiàng)，但在實(shí)際生產(chǎn)中部分制度并未有效落實(shí)，相關(guān)管理規(guī)定和通知停留在制度層面。24米輸煤層、27米輸煤層合計(jì)存在20多處有限空間檢修口，相關(guān)有限空間入口（檢修口）僅為一塊鐵板，周邊無(wú)安全警示標(biāo)志，無(wú)安全防護(hù)措施，也未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)先審批、后作業(yè)的管理制度，有限空間管理上存在嚴(yán)重的安全漏洞。

3.杭聯(lián)熱電公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。根據(jù)杭聯(lián)熱電《員工行為規(guī)范及崗位工作紀(jì)律》、《運(yùn)行課各運(yùn)行崗位安全文明生產(chǎn)條例》等制度，明確規(guī)定禁止員工上班隨意使用手機(jī)。公司對(duì)員工的習(xí)慣性違章行為雖有考核制度，但未能狠抓執(zhí)行。在事故當(dāng)天的監(jiān)控視頻能非常明顯觀察到輸煤皮帶崗員工方培順一直在低頭看手機(jī)，監(jiān)控室及周邊員工均能看見(jiàn)，但未提醒并制止。同時(shí)，經(jīng)調(diào)閱相關(guān)監(jiān)控視頻記錄發(fā)現(xiàn)，輔助工擅自打開檢修口倒煤灰的行為多次發(fā)生，但公司均未提出相應(yīng)的防范措施。安全生產(chǎn)規(guī)章制度長(zhǎng)期得不到有效落實(shí)和執(zhí)行，最終導(dǎo)致本次事故發(fā)生。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，杭聯(lián)熱電公司“11·25”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議

1.方培順，杭聯(lián)熱電公司輸煤皮帶崗員工。安全意識(shí)淡薄，違反公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，經(jīng)有墜落風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域時(shí)注意力分散，長(zhǎng)時(shí)間低頭玩手機(jī)導(dǎo)致高處墜落事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予責(zé)任追究。

2.談海林，杭聯(lián)熱電公司輔助工。在實(shí)際工作中安全意識(shí)淡薄，未經(jīng)審批隨意打開有限空間檢修口開展無(wú)關(guān)操作。在明知檢修口處于打開狀態(tài)具有墜落的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)時(shí)，既沒(méi)有復(fù)位檢修口蓋板或設(shè)置有效的安全防護(hù)措施，也沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員進(jìn)行警示提醒，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。

3.錢春澤，杭聯(lián)熱電公司燃運(yùn)主管，主管公司燃運(yùn)系統(tǒng)生產(chǎn)工作。未能有效履行“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)員工的習(xí)慣性違章未制止、未及時(shí)落實(shí)改進(jìn)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作的相關(guān)舉措，履行生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作職責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。

4.梅浩，杭聯(lián)熱電公司專職安全管理員，檢查本單位安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理工作的建議，履行安全管理工作職責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。

5.丁赟飛，杭聯(lián)熱電公司技術(shù)安全部經(jīng)理，主管公司安全生產(chǎn)工作。未能清晰有效地明確所屬兩名安全管理員的工作責(zé)任邊界，未能有效督促所屬安全管理員履行好安全管理職責(zé)，事故隱患未能及時(shí)有效治理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。

6.胡海方，杭聯(lián)熱電公司副總經(jīng)理、總工程師。主管安全生產(chǎn)工作，未依法有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，組織開展本單位的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全檢查不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。

7.閔偉，杭聯(lián)熱電公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人。未依法有效落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作機(jī)制；未督促本單位相關(guān)人員檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)給予行政處罰。

8.杭聯(lián)熱電公司，未能有效履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；未有效落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)給予行政處罰。

六、事故整改措施建議

（一）杭聯(lián)熱電公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，并嚴(yán)格考核執(zhí)行；要進(jìn)一步理順各崗位人員的安全生產(chǎn)職責(zé)和考核標(biāo)準(zhǔn)，層層落實(shí)安全生產(chǎn)工作責(zé)任；落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理，加強(qiáng)各類人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，舉一反三，排查治理隱患，不斷提高安全生產(chǎn)管理水平，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。

（二）錢塘區(qū)產(chǎn)業(yè)集團(tuán)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)集團(tuán)及下屬子公司全體人員開展一次安全生產(chǎn)警示教育；并及時(shí)組織對(duì)集團(tuán)及下屬各子公司特別是生產(chǎn)加工型子公司進(jìn)行全面徹底的安全生產(chǎn)大檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；督促各崗位人員切實(shí)履行好安全生產(chǎn)（消防）工作職責(zé)，做好安全生產(chǎn)事故防范工作，防止各類事故發(fā)生。舉一反三情況于2022年3月10日前書面上報(bào)區(qū)安委辦。

（三）下沙街道辦事處要切實(shí)履行好屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)督管理，要針對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)加工型企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，抓好生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，抓好企業(yè)重點(diǎn)崗位員工的三級(jí)安全教育和崗前培訓(xùn)交底，堅(jiān)決杜絕各類事故發(fā)生。安全生產(chǎn)大檢查及舉一反三情況于2022年3月10日前書面上報(bào)區(qū)安委辦。

杭州杭聯(lián)熱電有限公司“11·25”高處墜落事故調(diào)查組

2022年1月6日