2022年4月9日7時30分許，交口縣天鵬冶煉有限公司冶煉車間干渣池發(fā)生一起一人燒傷事故，經(jīng)救治無效死亡。

一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年4月9日7時30分左右，交口縣天鵬冶煉有限公司冶煉車間爐前工任克清請假上廁所，擅自進(jìn)入干渣池區(qū)域方便，被爐渣飛濺導(dǎo)致燒傷。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生時，安全科科長解耀文巡查至干渣池，發(fā)現(xiàn)干渣池與爐臺基底連接口有火光，上前查看確認(rèn)為人員燒傷，立即通知封堵渣口，同時組織爐長霍光輝，當(dāng)班工段長賈金貴等人開展救援；7點40分左右，廠長張雄安排員工聯(lián)系回龍鎮(zhèn)醫(yī)院到場救援，救護(hù)車于8時左右到達(dá)出事地點將任克清送往山西省汾陽醫(yī)院救治，4月10日因病情發(fā)展，轉(zhuǎn)入山西省燒傷救治中心救治，4月11日14時20分確認(rèn)死亡。

二、事故勘驗情況

1.現(xiàn)場勘驗情況

經(jīng)公安部門勘驗，事故發(fā)生地點位于鐵廠高爐西側(cè)的渣池內(nèi)，西北兩側(cè)為水泥墻壁防護(hù)欄，東側(cè)為鐵廠高爐底部墻壁，南側(cè)有鋼架焊接的防護(hù)網(wǎng)（防護(hù)網(wǎng)可開啟，為機(jī)械設(shè)備施工的出入口），渣池底部為淺黃色礦粉鋪蓋，在渣池內(nèi)壁及周圍地面可見冷卻凝結(jié)的礦渣，在高爐底部渣池側(cè)有一可供人通行的出入口，穿過高爐底部可通向高爐東側(cè)外面。通過高爐東側(cè)樓梯攀登上煉鐵爐臺上，爐臺上有序生產(chǎn)作業(yè)，在渣池側(cè)爐臺上可見排渣口，排渣口內(nèi)有凝結(jié)的渣塊，在鐵廠生產(chǎn)區(qū)域發(fā)現(xiàn)多處有安全生產(chǎn)標(biāo)志。

2.尸表檢驗情況

因家屬不同意尸檢，公安部門僅進(jìn)行了尸表檢驗。死者任克清頭面部皮膚全部燒焦炭化，雙眼、雙唇裂開，胸腹部皮膚大面積燒傷，部分區(qū)域燒焦炭化，燒傷區(qū)域可見明顯生活反應(yīng)為生前燒傷，頸部發(fā)現(xiàn)有氣管切口。四肢檢驗未發(fā)現(xiàn)有骨折。依據(jù)現(xiàn)場勘查，尸表檢驗，結(jié)合家屬提供的生前燒傷照片及描述的醫(yī)療診治情況，綜合分析死者任克清符合全身大面積燒傷致多臟器功能衰竭死亡。

三、死者上崗、工傷保險和教育培訓(xùn)、持證情況

1、死者任克清于2018年2月28日進(jìn)入該公司，同年4月參保工傷保險。

2、死者任克清于2021年7月16日至9月15日參加公司組織的線上全員安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)學(xué)時72學(xué)時，2021年9月15日取得培訓(xùn)合格證明，證書編號：1437944197473329152。

3、根據(jù)車間培訓(xùn)記錄顯示，任克清今年先后7次參加車間組織的安全教育培訓(xùn)。其中3月25日的培訓(xùn)內(nèi)容包含有干渣池區(qū)域禁止人員擅自入內(nèi)，如需進(jìn)入，需相關(guān)人員簽字同意的要求。

4、根據(jù)班前會議記錄顯示，4月8日班前會議內(nèi)容再次強(qiáng)調(diào)了干渣池區(qū)域禁止人員擅自入內(nèi)，如需進(jìn)入，需相關(guān)人員簽字同意。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

通過對當(dāng)班人員的詢問、現(xiàn)場勘驗綜合分析：死者任克清安全意識淡薄，違反出鐵管理規(guī)定和崗位操作規(guī)程擅自進(jìn)入干渣池區(qū)域上廁所被爐渣飛濺燒傷導(dǎo)致救治無效死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、隱患排查治理不到位。天鵬公司雖然排查出該區(qū)域存在高溫、飛濺較大危險因素易導(dǎo)致燒傷，僅采取人員遠(yuǎn)離、穿戴好勞保用品的簡單措施，未采取相應(yīng)的防范隔離措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

2、安全培訓(xùn)流于形式。天鵬公司未認(rèn)真落實“三級”安全教育制度，班組級安全教育“以會代訓(xùn)”，未開展相應(yīng)的培訓(xùn)考核，未真正使從業(yè)人員熟悉自己所在崗位的危險因素及防范應(yīng)急措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

3、規(guī)章制度和安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位?！稜t前出鐵管理制度》明確要求進(jìn)入干渣區(qū)域需當(dāng)班工段長、爐長簽字審批后方可進(jìn)入該區(qū)域，《爐前工崗位操作規(guī)程》明確放渣過程中，一切人員不得進(jìn)入干渣池區(qū)域，事故暴露出天鵬公司“有章不循”的突出問題，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。