2018年5月22日上午10時16分許，位于嘉定區(qū)嘉朱公路2491號的上海市固體廢物處置有限公司第三條醫(yī)療廢物焚燒線窯頭一樓區(qū)域發(fā)生一起爆燃事故，造成1人死亡，1人輕傷。截止6月20日，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)監(jiān)察委、公安分局、總工會，并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作，調(diào)查過程中聘請了市安全生產(chǎn)有關(guān)專家參與事故原因技術(shù)分析。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

上海崇盛電力工程有限公司（以下簡稱：“崇盛公司”），公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：崇明縣新河鎮(zhèn)新申路921弄2號E區(qū)104室（上海富盛經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)），法定代表人：沈禮忠，注冊資本：人民幣2000.0000萬元整，成立日期：2009年5月13日，營業(yè)期限：2009年5月13日至2019年5月12日，經(jīng)營范圍：承裝（修、試）電力設(shè)施（承裝類五級，承修類五級，承試類五級），鋼結(jié)構(gòu)件、管道、機(jī)電設(shè)備、自動化設(shè)備、通訊器材、儀器儀表設(shè)備、電梯、起重設(shè)備、防腐材料、保溫材料、建筑材料的銷售，自動化設(shè)備安裝，儀器儀表設(shè)備安裝，管道安裝，腳手架搭設(shè)，建筑裝修裝飾工程，儀器儀表維修、檢測、校驗(yàn)，（環(huán)?？萍?、新能源科技、機(jī)電設(shè)備技術(shù)）領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)服務(wù)，綠化養(yǎng)護(hù)服務(wù)，保潔服務(wù)，園林景觀工程，房屋建筑工程，市政公用工程，地基與基礎(chǔ)工程，土石方工程，機(jī)電設(shè)備安裝工程，普通貨運(yùn)，工程渣土運(yùn)輸（陸域范圍）。

崇盛公司2014年4月9日通過了職業(yè)健康安全管理體系符合標(biāo)準(zhǔn)GB/T28001-2011 idt OHSAS 18001:2007的認(rèn)證，取得了認(rèn)證證書，證書號：11417S21037R1M，2017年4月8日再次通過認(rèn)證。崇盛公司制定了《安全生產(chǎn)管理制度》和各工種《安全操作規(guī)程》，《安全生產(chǎn)管理制度》中包括《動用明火三級審批安全規(guī)定》；《焊工安全操作規(guī)程》中“氣焊工安全操作技術(shù)基本要求”第9條規(guī)定：在貯存過易燃、易爆及有毒物品的容器或管道上焊、割時，應(yīng)先把容器或管道清理干凈，并將所有的孔、口打開。崇盛公司對員工進(jìn)行了三級安全教育，記錄在《安全三級教育卡》上。

（二）項(xiàng)目發(fā)包單位情況

上海市固體廢物處置有限公司（以下簡稱：“固廢公司”），公司類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），住所：上海市嘉定區(qū)嘉朱公路2491號，法定代表人：李傳華，注冊資本：人民幣24542.0000萬元整，成立日期：2001年10月14日，營業(yè)期限：2001年10月14日至不約定期限，經(jīng)營范圍：固體廢物收集、利用、處理、處置、焚燒和填埋，固體廢物及水和廢水檢測分析，從事環(huán)保專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢和技術(shù)服務(wù)，環(huán)保設(shè)備建造、安裝、調(diào)試，環(huán)保設(shè)備的銷售，花卉苗木的銷售。

固廢公司建立了較為全面的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《安全生產(chǎn)管理制度》、《崗位安全操作規(guī)程》，其中包括《施工和檢（維）修安全管理制度》、《相關(guān)方安全管理制度》、《動火作業(yè)管理辦法》、《電焊工安全操作規(guī)程》，對崇盛公司駐廠人員進(jìn)行了入廠安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，對培訓(xùn)教育以及考核情況進(jìn)行了書面記錄。

（三）合同簽訂情況

2017年11月30日，固廢公司與崇盛公司簽訂了《上海市固體廢物處置有限公司生產(chǎn)性設(shè)備駐場維修服務(wù)合同》。合同內(nèi)容包括：日常消缺檢修等及甲方安排的其他日常性工作；合同有效期：2017年12月1日至2018年11月30日。作為合同附件，同時簽訂了《入場施工/作業(yè)安全環(huán)保協(xié)議》、《入場施工/作業(yè)安全環(huán)保處罰細(xì)則》，約定雙方的安全管理責(zé)任和工作要求。

（四）施工項(xiàng)目情況

固廢公司生產(chǎn)部為了生產(chǎn)場地出入方便的原因，決定拆除第三條醫(yī)療廢物焚燒線窯頭一樓區(qū)域的廢液儲罐，生產(chǎn)部副經(jīng)理王利飚將該項(xiàng)目交由維修主管蘇永良負(fù)責(zé)，蘇永良找到在固廢公司駐廠維修的崇盛公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李江飛要求其進(jìn)行拆除，李江飛安排了趙小紅和楊海文進(jìn)行拆除工作。

施工前，固廢公司維修主管蘇永良向崇盛公司駐場負(fù)責(zé)人李江飛簽發(fā)了《工作量簽證業(yè)務(wù)聯(lián)系單》、《設(shè)備檢修工作票》，并交給李江飛《設(shè)備檢維修作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底》表及《動火作業(yè)許可證》?！豆ぷ髁亢炞C業(yè)務(wù)聯(lián)系單》上的項(xiàng)目內(nèi)容為：“拆除3號線窯頭低熱值廢液儲罐。1.儲罐進(jìn)出口管路拆除（閥門外）；2.儲罐整體移出，用叉車搬運(yùn)；3.搬運(yùn)至二期填埋處理；4.清理現(xiàn)場”?！对O(shè)備檢修工作票》上顯示簽發(fā)人為蘇永良，該項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人為趙小紅，參與檢修人員為楊海文，工作許可人為固廢公司生產(chǎn)部值班長李杰，同意時間從2018年5月22日8時30分到5月22日16時。《設(shè)備檢維修作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底》表上確認(rèn)人由楊海文和趙小紅簽字?！秳踊鹱鳂I(yè)許可證》上楊海文為動火作業(yè)人，趙小紅為動火現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人、現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人和責(zé)任區(qū)域管理人員，李江飛為安全教育負(fù)責(zé)人和申請部門管理人員，固廢公司安全員龔劍批準(zhǔn)三級動火、李杰驗(yàn)票。

（五）施工人員情況

2018年2月25日，崇盛公司與趙小紅簽訂了《用工協(xié)議書》，期限自2018年2月25日到2019年2月24日，安排趙小紅從事電廠檢修工作。2018年3月9日，崇盛公司與楊海文簽訂了《用工協(xié)議書》，期限自2018年3月9日到2019年3月8日，安排楊海文從事電廠檢修工作，楊海文有焊接與熱切割作業(yè)的特種作業(yè)操作證，證號：T410823196712118616，初領(lǐng)日期為2017年11月15日，在有效期內(nèi)。

（六）事故儲罐情況

設(shè)備位號：V-1011A；建造日期；2009年；罐體形式及材質(zhì)：玻璃鋼拱頂儲罐；罐體容積：3m3；罐體大小：Ф1400×2000(mm)；罐體設(shè)計(jì)工作壓力：常壓；罐體設(shè)計(jì)工作溫度：AMB；罐體設(shè)計(jì)填充系數(shù)：0.85；罐體設(shè)備凈重：560kg；罐體制造單位：上海申靈玻璃鋼有限公司；罐體安裝單位：中國化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司。

查閱企業(yè)原設(shè)計(jì)資料及生產(chǎn)運(yùn)行記錄表明：2010年8月10日至2011年2月28日期間，危廢儲坑高濃度有機(jī)廢水經(jīng)地坑泵進(jìn)入低熱值廢液儲罐（事故儲罐），然后通過低熱值噴槍進(jìn)入回轉(zhuǎn)窯處置。2011年2月28日危廢焚燒表顯示“儲坑廢液抽不上來，暫停處理”。2011年3月1日起，無生產(chǎn)運(yùn)營記錄表明該低熱值廢液儲罐再使用過。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年5月22日上午8時30分左右，李江飛安排趙小紅和楊海文拆除固廢公司第三條醫(yī)療廢物焚燒線窯頭一樓區(qū)域的低熱值廢液儲罐，李江飛帶趙小紅和楊海文到現(xiàn)場，查看了一下儲罐，告訴兩人先切割掉兩根對外連接的管道的法蘭螺絲，看能否移出儲罐，然后離開了。趙小紅和楊海文做完動火切割前準(zhǔn)備工作（搬運(yùn)、安放氣瓶，整理工具），9時06分至9時30分左右，動火作業(yè)人楊海文開始動火拆除與儲罐不相聯(lián)的廢液管路，趙小紅在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，與儲罐不相連的廢液管路拆下來后被運(yùn)走；9時48分至10時左右，趙小紅現(xiàn)場休息，楊海文離開現(xiàn)場；10時01分，楊海文回到現(xiàn)場，與趙小紅進(jìn)入視頻被擋區(qū)域；10時16分12秒發(fā)生爆炸，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人趙小紅身體后翻、安全帽脫離，頭部著地，動火作業(yè)人楊海文從儲罐北側(cè)跑出，施工現(xiàn)場起火（現(xiàn)場視頻記錄）。

（二）應(yīng)急救援情況

蘇永良在聽到爆炸后馬上趕到現(xiàn)場，將倒在地上的趙小紅拉了出來，然后參與滅火，固廢公司在周圍工作的員工聽見爆炸聲后趕來一起滅火，并撥打了“120”急救電話和“119”消防電話?！?20”急救人員趕到后，確認(rèn)趙小紅已經(jīng)死亡；將楊海文送至醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院診治，楊海文“火焰燒傷Ⅱ-Ⅲ°20%全身多處”，無生命危險，已于6月20日出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：趙小紅，男，漢族，53歲，戶籍地址：山西省垣曲縣解峪鄉(xiāng)陡坡村040號，系崇盛公司員工。

傷者：楊海文，男，漢族，51歲，戶籍地址：河南省武陟縣西陶鎮(zhèn)交斜輔村楊莊街1號，系崇盛公司員工。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

截止6月20日，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣130萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況及專家技術(shù)鑒定分析意見

（一）現(xiàn)場勘查情況

儲罐的下半部分已破碎、基本燒毀，上部嚴(yán)重變形并也有燃燒痕跡，罐內(nèi)有燃燒殘留物。儲罐位置西側(cè)地面上有一燒壞的氣割槍和一個閥門，在西北側(cè)位置地面上有一個液位計(jì)。地面上的閥門處于開通的狀態(tài)。儲罐與地面連接的地腳螺栓（4個）未發(fā)現(xiàn)有動火的痕跡。儲罐液位計(jì)下法蘭連接螺栓有二個已被拆除，二個呈松動連接狀態(tài)。（詳見事故照片）

固廢公司提供了現(xiàn)場監(jiān)控錄像。（詳見監(jiān)控錄像）

（二）專家意見

經(jīng)專家勘查、分析，出具了《 “5.22”爆燃事故技術(shù)分析報告》。

1.爆燃事故技術(shù)分析

（1）據(jù)了解，現(xiàn)場動火作業(yè)人員楊海文在用氧、乙炔氣割器具對儲罐的液位計(jì)下法蘭（連接儲罐的法蘭）連接螺栓進(jìn)行切割時感覺有一股氣出來，隨即轟的一聲，儲罐即發(fā)生燃爆（嘉定區(qū)安監(jiān)局對楊海文的詢問記錄）。

（2）調(diào)閱視頻資料（視頻慢放）：10點(diǎn)16分左右，在作業(yè)的儲罐內(nèi)先有紅色火苗現(xiàn)象（作業(yè)點(diǎn)被遮擋，看不到動火部位），接著儲罐上半部分顯示紅色，隨即發(fā)生爆燃。爆燃后的火焰隨即在地面向四周蔓延。接著有人員推著干粉滅火器前往著火部位進(jìn)行撲救，直到火焰被撲滅。

（3）經(jīng)現(xiàn)場勘查：儲罐的下半部分已破碎、基本燒毀，上部嚴(yán)重變形并也有燃燒痕跡。提取罐內(nèi)燃燒殘留物二種，一種為呈灰白色片狀殘留物內(nèi)有玻璃絲狀（玻璃鋼儲罐罐壁燃燒殘留物），另一種為黑色塊狀物（罐底殘留物燃燒后殘?jiān)姼郊掌?/p>

儲罐與地面連接的地腳螺栓（4個）未發(fā)現(xiàn)有動火的痕跡。

儲罐液位計(jì)下法蘭（連接儲罐的法蘭）連接螺栓有二個呈松動連接狀態(tài)、二個已被拆除。

（4）調(diào)閱事故設(shè)備（儲罐）裝配圖：儲罐底部的廢液出口位于罐底上部100mm，液位計(jì)的下法蘭與罐連接口（動火點(diǎn)）位于罐底上部約200mm，放凈口位于罐底上部150mm。

（5）調(diào)閱編號：0000341的“動火作業(yè)許可證”（共有15項(xiàng)風(fēng)險辨識）：

風(fēng)險辨識序號1（系統(tǒng)未徹底隔絕或存在易燃易爆物質(zhì)）的安全措施（與系統(tǒng)徹底隔絕并沖洗、置換或排空、吹掃）記錄為無關(guān)項(xiàng)。

風(fēng)險辨識序號2（在盛有或盛過危險化學(xué)品的容器、設(shè)備、管道等生產(chǎn)、儲存裝置上動火）的安全措施（進(jìn)行泄壓、置換、蒸煮、水洗、吹掃）記錄為無關(guān)項(xiàng)。

2.技術(shù)分析結(jié)果

根據(jù)以上情況分析判斷，廢液儲罐停止使用后，儲罐底部至少積存有約150L的有機(jī)廢液及有機(jī)廢渣，而動火點(diǎn)位置與罐內(nèi)氣相部分連通。隨著動火溫度的升高，罐內(nèi)有機(jī)廢液、廢渣所揮發(fā)的蒸氣與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇氣割火源即發(fā)生燃燒爆炸。儲罐底部的廢液及殘?jiān)S爆炸噴撒到周邊地面上燃燒。

3.結(jié)論

綜上分析，通過對“5.22”爆燃事故的技術(shù)分析，直接原因是動火作業(yè)人員去拆除不需要拆除的液位計(jì)法蘭，導(dǎo)致罐內(nèi)有機(jī)廢液的殘留（包括殘留液表面凝結(jié)的固體物、罐內(nèi)壁的固體附著物），隨著溫度升高有機(jī)廢液及固體殘留物揮發(fā)的蒸氣與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇氣割火源發(fā)生爆燃。間接原因是工作交底人員及現(xiàn)場作業(yè)人員對已停止使用七年多的廢液儲罐內(nèi)是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在風(fēng)險。指揮人員兼任監(jiān)護(hù)人員未正確履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，本起事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 趙小紅作為現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人同時也是動火現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人，安全生產(chǎn)意識缺乏，在現(xiàn)場作業(yè)過程中，未盡到現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)的責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2. 楊海文為動火作業(yè)人員，并持有《焊接與熱切割作業(yè)操作證》，安全生產(chǎn)意識缺乏，在熱切割拆除與儲罐相連的液位計(jì)法蘭時，未認(rèn)識到儲罐內(nèi)存在的潛在危險，違反安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成崇盛公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3.李江飛作為崇盛公司駐廠負(fù)責(zé)人，具體安排拆除儲罐的相關(guān)工作，對工作交底不細(xì)，對作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底監(jiān)管不到位，未對作業(yè)過程進(jìn)行有效的監(jiān)管，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成崇盛公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

4.龔劍作為固廢公司安全員，動火作業(yè)許可證批準(zhǔn)人，對已停止使用多年的廢液儲罐內(nèi)是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，在批準(zhǔn)動火作業(yè)時未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動火的風(fēng)險向崇盛公司施工人員提出明確細(xì)致的要求，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成固廢公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

5.固廢公司生產(chǎn)部值班長李杰，作為設(shè)備檢修工作票的工作許可人和動火作業(yè)許可證的驗(yàn)票人，對已停止使用多年的廢液儲罐內(nèi)是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，在工作許可和動火作業(yè)證驗(yàn)票時未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動火的風(fēng)險向崇盛公司施工人員提出明確細(xì)致的要求，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成固廢公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

6.蘇永良作為固廢公司生產(chǎn)部維修主管，負(fù)責(zé)儲罐拆除，對已停止使用多年的廢液儲罐內(nèi)是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動火的風(fēng)險向崇盛公司相關(guān)人員提出明確細(xì)致的要求，安全生產(chǎn)工作交底不細(xì)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成固廢公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

崇盛公司作為安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，雖對員工進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，但在保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，向員工告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施方面存在缺失，致使員工安全意識缺乏、違反安全操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）崇盛公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提高安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的針對性。進(jìn)行一次從業(yè)人員遵守安全操作規(guī)程和增強(qiáng)安全意識的專題教育培訓(xùn)，提高管理人員的安全管理水平，提升全體員工的安全意識及安全技能，杜絕違章行為的再次發(fā)生。

（二）崇盛公司要建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)隱患的排查治理工作，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理。 

（三）固廢公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，針對此次事故進(jìn)一步加強(qiáng)對公司管理人員及全體員工的安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，切實(shí)加強(qiáng)對在本公司內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)的安全監(jiān)管，采取有效措施，堅(jiān)決防止類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

（三）專家組技術(shù)分析報告

2018年7月6日