轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2020年9月24日20時(shí)50分左右，在寶山區(qū)盛石路270號(hào)華能上海石洞口第一電廠煤場(chǎng)封閉改造工程工地，國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司勞務(wù)工切割提升架分離液壓提升器時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故,導(dǎo)致1名工人死亡。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《上海市安全生產(chǎn)條例》和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，成立了由寶山區(qū)應(yīng)急管理局、寶山區(qū)公安分局、上海市電力建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督中心站、寶山區(qū)總工會(huì)、月浦鎮(zhèn)人民政府等單位組成的事故調(diào)查組（因機(jī)構(gòu)體制改革，寶山區(qū)監(jiān)察局、寶山區(qū)人民檢察院暫不參加事故調(diào)查）?，F(xiàn)將事故調(diào)查、分析等情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.項(xiàng)目建設(shè)單位：華能?chē)?guó)際電力股份有限公司上海石洞口第一電廠

華能?chē)?guó)際電力股份有限公司上海石洞口第一電廠成立于2002年12月24日；住所：上海市寶山區(qū)盛石路270號(hào)；法定代表人：倪中；公司類(lèi)型：股份有限公司分公司（中外合資、上市）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310000660722180A；經(jīng)營(yíng)范圍：經(jīng)營(yíng)管理電廠及有關(guān)工程。

2.項(xiàng)目總包單位：上海建工七建集團(tuán)有限公司

上海建工七建集團(tuán)有限公司成立于1993年5月10日；住所：中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)福山路33號(hào)17樓C座；法定代表人：顧亞囝；公司類(lèi)型：一人有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼: 91310115133504675F；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑設(shè)計(jì)、建設(shè)工程總承包，土木建筑，設(shè)備安裝，建筑機(jī)械施工、修理、設(shè)備租賃，建筑裝潢設(shè)計(jì)、施工及技術(shù)服務(wù)，結(jié)構(gòu)件的產(chǎn)銷(xiāo)、修理及租賃，建筑材料、金屬材料、木材、五金交電的銷(xiāo)售，普通貨物。

上海建工七建集團(tuán)有限公司持有中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑工程總承包特級(jí)和市政公用工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)（證書(shū)編號(hào)：D131089495）和安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：滬JZ安許證字[2016]010030）。

3.項(xiàng)目分包單位：國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司

國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司成立于1998年11月10日；住所：

太原市旱西關(guān)街26號(hào)旱西關(guān)街38#商住樓401房；法定代表人：郭長(zhǎng)林；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911400007159997781（30-4）；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑施工、建設(shè)工程;房屋建筑工程施工總承包;市政公用工程施工總承包;水利水電工程施工總承包;公路工程施工總承包;機(jī)電安裝工程施工總承包;建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包;土石方工程專(zhuān)業(yè)承包;消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)總承包(消防技術(shù)服務(wù));地基與基礎(chǔ)工程專(zhuān)業(yè)承包;鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包等。

國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司持有中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑工程施工總承包特級(jí)和公路工程總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)、機(jī)電施工總承包壹級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)（證書(shū)編號(hào)：D114051322）和安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)晉JZ安許證字[2011]000458-4-4）。

4.勞務(wù)分包單位：上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司

上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司成立于2018年01月12日；住所：上海市松江區(qū)洞涇鎮(zhèn)長(zhǎng)興東路1586號(hào)；法定代表人：談嶺；

公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310117MA1J2M8406 ；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)分包；建筑裝潢材料（除危險(xiǎn)品）、五金交電、橡塑制品、電線電纜、水性涂料、衛(wèi)生潔具批發(fā)零售。

5.項(xiàng)目監(jiān)理單位：上海市工程建設(shè)咨詢(xún)監(jiān)理有限公司

上海市工程建設(shè)咨詢(xún)監(jiān)理有限公司成立于1993年8月30日；住所：中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)東園四村439號(hào)603室；法定代表人：張超；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310000132329617T；經(jīng)營(yíng)范圍：工程建設(shè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的科技咨詢(xún)業(yè)務(wù)，代理招標(biāo)業(yè)務(wù)，建設(shè)監(jiān)理業(yè)務(wù)，工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)，工程結(jié)算審價(jià)業(yè)務(wù)，工程測(cè)量業(yè)務(wù)，工程建設(shè)項(xiàng)目管理，信息協(xié)調(diào)及技術(shù)資源交流業(yè)務(wù)。

（二）項(xiàng)目概況和承發(fā)包情況

華能上海石洞口第一電廠煤場(chǎng)封閉改造工程位于上海市寶山區(qū)盛石路270號(hào)上海石洞口第一電廠內(nèi)，東至電廠現(xiàn)有3號(hào)煤場(chǎng)堆取料機(jī)西側(cè)軌道、南至緯十一路北側(cè)、西至路東側(cè)、北至燃機(jī)電廠循泵房南側(cè)圍墻區(qū)域內(nèi)。工程新建構(gòu)筑物占地面積9240㎡，新建內(nèi)容：歐羅倉(cāng)及地下連廊兩座，內(nèi)徑55m，有效儲(chǔ)煤高度42.5m，有效容積10萬(wàn)m3，6C棧橋、6D棧橋、6E棧橋、7AB棧橋、8AB棧橋、8EF棧橋、T4甲轉(zhuǎn)運(yùn)站、T4轉(zhuǎn)運(yùn)站、T5轉(zhuǎn)運(yùn)站、采光間1座、消防泵站、消防水池等。計(jì)劃工程日期：2019年5月27日至2020年5月28日，工期總?cè)諝v天數(shù)367天。后因新冠疫情，經(jīng)協(xié)商將工期順延至2021年3月30日。

華能上海石洞口第一電廠煤場(chǎng)封閉改造工程由華能?chē)?guó)際電力股份有限公司上海石洞口第一電廠投資建設(shè)，上海建工七建集團(tuán)有限公司總承包該項(xiàng)目施工，然后把煤場(chǎng)封閉改造工程中鋼結(jié)構(gòu)安裝工程專(zhuān)業(yè)分包給國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司。上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司為國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司提供勞務(wù)施工。華能?chē)?guó)際電力股份有限公司上海石洞口第一電廠委托上海市工程建設(shè)咨詢(xún)監(jiān)理有限公司為項(xiàng)目監(jiān)理。

上海建工七建集團(tuán)有限公司指派施某某為項(xiàng)目經(jīng)理；國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司指派李某為項(xiàng)目經(jīng)理，后調(diào)整嚴(yán)某某為項(xiàng)目經(jīng)理；上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司指派談嶺為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；上海市工程建設(shè)咨詢(xún)監(jiān)理有限公司指派戴某某為項(xiàng)目總監(jiān)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者：馬某某，男，河南省汝陽(yáng)縣人，系上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司工人,擔(dān)任國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司鋼結(jié)構(gòu)班班長(zhǎng)。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣200萬(wàn)元。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生在寶山區(qū)盛石路270號(hào)華能上海石洞口第一電廠煤場(chǎng)封閉改造工程工地，事發(fā)當(dāng)時(shí)國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司安排上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司勞務(wù)工加班，班長(zhǎng)馬某某安排工作后，在為提升架切割分離液壓提升器時(shí)，被突然傾倒的鋼結(jié)構(gòu)件壓住，導(dǎo)致馬某某當(dāng)場(chǎng)死亡?，F(xiàn)場(chǎng)勘查：事故現(xiàn)場(chǎng)有2個(gè)提升架，橫放在2#歐羅煤倉(cāng)西側(cè)地面上，提升架由液壓提升器與鋼結(jié)構(gòu)件組成，液壓提升器型號(hào)為T(mén)LJ-2000，額定提升能力為200噸，自重約1噸；鋼結(jié)構(gòu)件為四邊菱形，自重約4噸。馬某某在南側(cè)切割提升架，液壓提升器已與鋼結(jié)構(gòu)件分離，鋼結(jié)構(gòu)件已向一側(cè)傾倒，馬某某壓在鋼結(jié)構(gòu)件下面，后被現(xiàn)場(chǎng)工人救出，壓在鋼結(jié)構(gòu)件下面還有一把切割槍和一頂安全帽，地面上留下大量血跡。在北側(cè)一個(gè)提升架還沒(méi)有切割分離液壓提升器，因液壓提升器與鋼結(jié)構(gòu)件連在一起，整體放置較平穩(wěn)。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

提升架上液壓提升器被切割分離落地后，四邊菱形鋼結(jié)構(gòu)件失去平衡，向重心偏離一側(cè)傾倒，導(dǎo)致在旁邊操作切割的馬某某被壓身亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司班長(zhǎng)馬某某未取得氣焊切割操作證，缺乏相應(yīng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)切割作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)切割的提升架上四邊菱形鋼結(jié)構(gòu)件未采取防傾倒的安全措施。

2.國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，對(duì)上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司工人不按施工方案作業(yè)和無(wú)證上崗操作督促檢查不夠，未及時(shí)消除事故隱患和制止工人的違章行為。

3.國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司施工安全管理不嚴(yán)，在拆卸鋼結(jié)構(gòu)提升架設(shè)備過(guò)程，未嚴(yán)格按照《施工方案》要求組織施工，對(duì)動(dòng)火切割特種作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)管理不力，對(duì)上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司工人安全教育和安全交底不夠，施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理和安全措施未有效落實(shí)。

4.上海建工七建集團(tuán)有限公司項(xiàng)目部對(duì)分包施工單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不夠，安排施工計(jì)劃和任務(wù)時(shí)，對(duì)分包單位落實(shí)施工安全要求和安全措施監(jiān)督檢查不力。

（三）事故性質(zhì)

綜合上述分析，國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司“9·24”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)

1.班長(zhǎng)馬某某無(wú)特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割），不掌握切割作業(yè)相關(guān)技能和安全防范要領(lǐng)，實(shí)施不屬于其工種范圍內(nèi)的作業(yè)行為，違章違規(guī)、冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其在事故中已死亡，故不予追究。

2.上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司法定代表人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人談嶺，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不力，對(duì)工人安全教育培訓(xùn)不深不細(xì)，工人缺乏安全防范意識(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

3.國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理嚴(yán)某某，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場(chǎng)工人的違規(guī)作業(yè)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

4.上海建工七建集團(tuán)有限公司、國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司、上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司，上海市工程建設(shè)咨詢(xún)監(jiān)理有限公司應(yīng)按企業(yè)相關(guān)規(guī)定，對(duì)涉及本起事故的其他相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，處理結(jié)果上報(bào)寶山區(qū)應(yīng)急管理局。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司施工安全管理不嚴(yán)，在拆卸鋼結(jié)構(gòu)提升架設(shè)備過(guò)程，未嚴(yán)格按照《施工方案》要求組織施工，對(duì)動(dòng)火切割特種作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)管理不力，對(duì)上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司勞務(wù)工安全教育和安全交底不夠，施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理和安全措施未有效落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.上海建工七建集團(tuán)有限公司、國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司、上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司，上海市工程建設(shè)咨詢(xún)監(jiān)理有限公司應(yīng)按照“四不放過(guò)”的要求，召開(kāi)事故專(zhuān)題會(huì)議，通報(bào)事故情況，舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故原因，針對(duì)事故中暴露出的問(wèn)題，切實(shí)采取整改措施，防范事故再次發(fā)生。

2.國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)格按照施工方案組織施工，落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，對(duì)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)人員必須落實(shí)安全教育和安全交底，加強(qiáng)特種作業(yè)安全管理，特種作業(yè)必須持證上崗。

3.上海嶺誠(chéng)建筑勞務(wù)有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)派遣工人的安全教育，提高工人安全防范意識(shí)和遵章守紀(jì)自覺(jué)性，堅(jiān)決杜絕違章違規(guī)作業(yè)行為。

4.上海建工七建集團(tuán)有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分包單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，督促分包單位嚴(yán)格執(zhí)行《施工方案》，規(guī)范施工。

5.上海市工程建設(shè)咨詢(xún)監(jiān)理有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)巡查和安全監(jiān)理，落實(shí)責(zé)任，確保施工項(xiàng)目安全和質(zhì)量。

6.建設(shè)行業(yè)主管部門(mén)和屬地人民政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目和建筑工地的安全監(jiān)管，督促建設(shè)施工單位依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)安全措施，確保施工安全。

 國(guó)基建設(shè)集團(tuán)有限公司“9·24”物體打擊事故調(diào)查組                                                                    2020年11月16日