轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2020年9月24日20時(shí)50分左右，在寶山區(qū)盛石路270號(hào)華能上海石洞口第一電廠煤場封閉改造工程工地，國基建設(shè)集團(tuán)有限公司勞務(wù)工切割提升架分離液壓提升器時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故,導(dǎo)致1名工人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《上海市安全生產(chǎn)條例》和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，成立了由寶山區(qū)應(yīng)急管理局、寶山區(qū)公安分局、上海市電力建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督中心站、寶山區(qū)總工會(huì)、月浦鎮(zhèn)人民政府等單位組成的事故調(diào)查組（因機(jī)構(gòu)體制改革，寶山區(qū)監(jiān)察局、寶山區(qū)人民檢察院暫不參加事故調(diào)查）?，F(xiàn)將事故調(diào)查、分析等情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.項(xiàng)目建設(shè)單位：華能國際電力股份有限公司上海石洞口第一電廠

華能國際電力股份有限公司上海石洞口第一電廠成立于2002年12月24日；住所：上海市寶山區(qū)盛石路270號(hào)；法定代表人：倪中；公司類型：股份有限公司分公司（中外合資、上市）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310000660722180A；經(jīng)營范圍：經(jīng)營管理電廠及有關(guān)工程。

2.項(xiàng)目總包單位：上海建工七建集團(tuán)有限公司

上海建工七建集團(tuán)有限公司成立于1993年5月10日；住所：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)福山路33號(hào)17樓C座；法定代表人：顧亞囝；公司類型：一人有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼: 91310115133504675F；經(jīng)營范圍：建筑設(shè)計(jì)、建設(shè)工程總承包，土木建筑，設(shè)備安裝，建筑機(jī)械施工、修理、設(shè)備租賃，建筑裝潢設(shè)計(jì)、施工及技術(shù)服務(wù)，結(jié)構(gòu)件的產(chǎn)銷、修理及租賃，建筑材料、金屬材料、木材、五金交電的銷售，普通貨物。

上海建工七建集團(tuán)有限公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑工程總承包特級(jí)和市政公用工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)（證書編號(hào)：D131089495）和安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：滬JZ安許證字[2016]010030）。

3.項(xiàng)目分包單位：國基建設(shè)集團(tuán)有限公司

國基建設(shè)集團(tuán)有限公司成立于1998年11月10日；住所：

太原市旱西關(guān)街26號(hào)旱西關(guān)街38#商住樓401房；法定代表人：郭長林；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911400007159997781（30-4）；經(jīng)營范圍：建筑施工、建設(shè)工程;房屋建筑工程施工總承包;市政公用工程施工總承包;水利水電工程施工總承包;公路工程施工總承包;機(jī)電安裝工程施工總承包;建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包;土石方工程專業(yè)承包;消防設(shè)施工程專業(yè)總承包(消防技術(shù)服務(wù));地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包;鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包等。

國基建設(shè)集團(tuán)有限公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑工程施工總承包特級(jí)和公路工程總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)、機(jī)電施工總承包壹級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)（證書編號(hào)：D114051322）和安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)晉JZ安許證字[2011]000458-4-4）。

4.勞務(wù)分包單位：上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司

上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司成立于2018年01月12日；住所：上海市松江區(qū)洞涇鎮(zhèn)長興東路1586號(hào)；法定代表人：談嶺；

公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310117MA1J2M8406 ；經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包；建筑裝潢材料（除危險(xiǎn)品）、五金交電、橡塑制品、電線電纜、水性涂料、衛(wèi)生潔具批發(fā)零售。

5.項(xiàng)目監(jiān)理單位：上海市工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司

上海市工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司成立于1993年8月30日；住所：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)東園四村439號(hào)603室；法定代表人：張超；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310000132329617T；經(jīng)營范圍：工程建設(shè)專業(yè)領(lǐng)域的科技咨詢業(yè)務(wù)，代理招標(biāo)業(yè)務(wù)，建設(shè)監(jiān)理業(yè)務(wù)，工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)，工程結(jié)算審價(jià)業(yè)務(wù)，工程測量業(yè)務(wù)，工程建設(shè)項(xiàng)目管理，信息協(xié)調(diào)及技術(shù)資源交流業(yè)務(wù)。

（二）項(xiàng)目概況和承發(fā)包情況

華能上海石洞口第一電廠煤場封閉改造工程位于上海市寶山區(qū)盛石路270號(hào)上海石洞口第一電廠內(nèi)，東至電廠現(xiàn)有3號(hào)煤場堆取料機(jī)西側(cè)軌道、南至緯十一路北側(cè)、西至路東側(cè)、北至燃機(jī)電廠循泵房南側(cè)圍墻區(qū)域內(nèi)。工程新建構(gòu)筑物占地面積9240㎡，新建內(nèi)容：歐羅倉及地下連廊兩座，內(nèi)徑55m，有效儲(chǔ)煤高度42.5m，有效容積10萬m3，6C棧橋、6D棧橋、6E棧橋、7AB棧橋、8AB棧橋、8EF棧橋、T4甲轉(zhuǎn)運(yùn)站、T4轉(zhuǎn)運(yùn)站、T5轉(zhuǎn)運(yùn)站、采光間1座、消防泵站、消防水池等。計(jì)劃工程日期：2019年5月27日至2020年5月28日，工期總?cè)諝v天數(shù)367天。后因新冠疫情，經(jīng)協(xié)商將工期順延至2021年3月30日。

華能上海石洞口第一電廠煤場封閉改造工程由華能國際電力股份有限公司上海石洞口第一電廠投資建設(shè)，上海建工七建集團(tuán)有限公司總承包該項(xiàng)目施工，然后把煤場封閉改造工程中鋼結(jié)構(gòu)安裝工程專業(yè)分包給國基建設(shè)集團(tuán)有限公司。上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司為國基建設(shè)集團(tuán)有限公司提供勞務(wù)施工。華能國際電力股份有限公司上海石洞口第一電廠委托上海市工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司為項(xiàng)目監(jiān)理。

上海建工七建集團(tuán)有限公司指派施某某為項(xiàng)目經(jīng)理；國基建設(shè)集團(tuán)有限公司指派李某為項(xiàng)目經(jīng)理，后調(diào)整嚴(yán)某某為項(xiàng)目經(jīng)理；上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司指派談嶺為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；上海市工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司指派戴某某為項(xiàng)目總監(jiān)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者：馬某某，男，河南省汝陽縣人，系上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司工人,擔(dān)任國基建設(shè)集團(tuán)有限公司鋼結(jié)構(gòu)班班長。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣200萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生在寶山區(qū)盛石路270號(hào)華能上海石洞口第一電廠煤場封閉改造工程工地，事發(fā)當(dāng)時(shí)國基建設(shè)集團(tuán)有限公司安排上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司勞務(wù)工加班，班長馬某某安排工作后，在為提升架切割分離液壓提升器時(shí)，被突然傾倒的鋼結(jié)構(gòu)件壓住，導(dǎo)致馬某某當(dāng)場死亡。現(xiàn)場勘查：事故現(xiàn)場有2個(gè)提升架，橫放在2#歐羅煤倉西側(cè)地面上，提升架由液壓提升器與鋼結(jié)構(gòu)件組成，液壓提升器型號(hào)為TLJ-2000，額定提升能力為200噸，自重約1噸；鋼結(jié)構(gòu)件為四邊菱形，自重約4噸。馬某某在南側(cè)切割提升架，液壓提升器已與鋼結(jié)構(gòu)件分離，鋼結(jié)構(gòu)件已向一側(cè)傾倒，馬某某壓在鋼結(jié)構(gòu)件下面，后被現(xiàn)場工人救出，壓在鋼結(jié)構(gòu)件下面還有一把切割槍和一頂安全帽，地面上留下大量血跡。在北側(cè)一個(gè)提升架還沒有切割分離液壓提升器，因液壓提升器與鋼結(jié)構(gòu)件連在一起，整體放置較平穩(wěn)。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

提升架上液壓提升器被切割分離落地后，四邊菱形鋼結(jié)構(gòu)件失去平衡，向重心偏離一側(cè)傾倒，導(dǎo)致在旁邊操作切割的馬某某被壓身亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司班長馬某某未取得氣焊切割操作證，缺乏相應(yīng)專業(yè)知識(shí)和操作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)切割作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)切割的提升架上四邊菱形鋼結(jié)構(gòu)件未采取防傾倒的安全措施。

2.國基建設(shè)集團(tuán)有限公司對(duì)施工現(xiàn)場安全管理不力，對(duì)上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司工人不按施工方案作業(yè)和無證上崗操作督促檢查不夠，未及時(shí)消除事故隱患和制止工人的違章行為。

3.國基建設(shè)集團(tuán)有限公司施工安全管理不嚴(yán)，在拆卸鋼結(jié)構(gòu)提升架設(shè)備過程，未嚴(yán)格按照《施工方案》要求組織施工，對(duì)動(dòng)火切割特種作業(yè)施工現(xiàn)場管理不力，對(duì)上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司工人安全教育和安全交底不夠，施工現(xiàn)場隱患排查治理和安全措施未有效落實(shí)。

4.上海建工七建集團(tuán)有限公司項(xiàng)目部對(duì)分包施工單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不夠，安排施工計(jì)劃和任務(wù)時(shí)，對(duì)分包單位落實(shí)施工安全要求和安全措施監(jiān)督檢查不力。

（三）事故性質(zhì)

綜合上述分析，國基建設(shè)集團(tuán)有限公司“9·24”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理意見

1.班長馬某某無特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割），不掌握切割作業(yè)相關(guān)技能和安全防范要領(lǐng)，實(shí)施不屬于其工種范圍內(nèi)的作業(yè)行為，違章違規(guī)、冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其在事故中已死亡，故不予追究。

2.上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司法定代表人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人談嶺，施工作業(yè)現(xiàn)場管理不力，對(duì)工人安全教育培訓(xùn)不深不細(xì)，工人缺乏安全防范意識(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

3.國基建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理嚴(yán)某某，對(duì)施工現(xiàn)場隱患排查治理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場工人的違規(guī)作業(yè)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

4.上海建工七建集團(tuán)有限公司、國基建設(shè)集團(tuán)有限公司、上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司，上海市工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司應(yīng)按企業(yè)相關(guān)規(guī)定，對(duì)涉及本起事故的其他相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，處理結(jié)果上報(bào)寶山區(qū)應(yīng)急管理局。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

國基建設(shè)集團(tuán)有限公司施工安全管理不嚴(yán)，在拆卸鋼結(jié)構(gòu)提升架設(shè)備過程，未嚴(yán)格按照《施工方案》要求組織施工，對(duì)動(dòng)火切割特種作業(yè)施工現(xiàn)場管理不力，對(duì)上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司勞務(wù)工安全教育和安全交底不夠，施工現(xiàn)場隱患排查治理和安全措施未有效落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.上海建工七建集團(tuán)有限公司、國基建設(shè)集團(tuán)有限公司、上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司，上海市工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司應(yīng)按照“四不放過”的要求，召開事故專題會(huì)議，通報(bào)事故情況，舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故原因，針對(duì)事故中暴露出的問題，切實(shí)采取整改措施，防范事故再次發(fā)生。

2.國基建設(shè)集團(tuán)有限公司應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理，嚴(yán)格按照施工方案組織施工，落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場安全防護(hù)措施，對(duì)進(jìn)入施工現(xiàn)場人員必須落實(shí)安全教育和安全交底，加強(qiáng)特種作業(yè)安全管理，特種作業(yè)必須持證上崗。

3.上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)派遣工人的安全教育，提高工人安全防范意識(shí)和遵章守紀(jì)自覺性，堅(jiān)決杜絕違章違規(guī)作業(yè)行為。

4.上海建工七建集團(tuán)有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分包單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，督促分包單位嚴(yán)格執(zhí)行《施工方案》，規(guī)范施工。

5.上海市工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場巡查和安全監(jiān)理，落實(shí)責(zé)任，確保施工項(xiàng)目安全和質(zhì)量。

6.建設(shè)行業(yè)主管部門和屬地人民政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目和建筑工地的安全監(jiān)管，督促建設(shè)施工單位依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)安全措施，確保施工安全。

 國基建設(shè)集團(tuán)有限公司“9·24”物體打擊事故調(diào)查組                                                                    2020年11月16日