光明區(qū)馬田街道新德織造(深圳)有限公司“8·3”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2021年8月3日12時(shí)30分許,在光明區(qū)馬田街道薯田埔社區(qū)新德織造(深圳)有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡。
一、事故發(fā)生單位概況
新德織造(深圳)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“新德織造公司”),該公司法定代表人林佳寧(主要負(fù)責(zé)人)因疫情在香港長(zhǎng)期缺位,不能主持公司全面管理工作,其授權(quán)委托該公司廠長(zhǎng)蒲德成全面主持公司管理工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2021年8月3日上午8時(shí)許,新德織造公司綠化組工人胡志林與趙小梅沿著工廠內(nèi)主干道開始修剪伸出路面并影響車輛通行的大榕樹樹枝,其中胡志林負(fù)責(zé)爬上梯子(金屬材質(zhì))使用高枝剪鋸樹枝,趙小梅負(fù)責(zé)在地面遞高枝鋸和作業(yè)時(shí)扶住人字梯。上午12時(shí)許,胡志林站在梯子上使用高枝剪鋸涉事大榕樹樹枝過程中,長(zhǎng)達(dá)6米多的樹枝突然斷裂掉落下來,樹枝末端碰在人字梯,胡志林失穩(wěn)從人字梯上掉落在硬化地面上,人字梯側(cè)翻在綠化帶里。
經(jīng)查:
1.涉事榕樹位于工廠辦公樓門口通向大門的主干道上的綠化帶內(nèi),旁邊是園區(qū)食堂建筑物,榕樹主干直徑約1.5米。主干道寬度約5米。涉事樹枝為下垂樹枝,剪斷的樹枝長(zhǎng)6.28米,最粗處直徑約10厘米。
2.事故現(xiàn)場(chǎng)黃色鋁合金人字梯,展開高度3.5米,展開跨度1.95米,共13塊踏板,踏板間距26.9厘米,工人胡志林出事時(shí)正站在第8塊踏板位置,離地約2.05米。依據(jù)《高處作業(yè)分級(jí)》(GB/T143608-2008)第3.1條規(guī)定:在距墜落高度基準(zhǔn)面2m或2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)屬高處作業(yè)。
3.工人胡志林進(jìn)行木本植物高處大枝修剪作業(yè)時(shí),未佩戴安全帽和安全帶,不符合《木本園林植物修剪技術(shù)規(guī)程》(DB44/T1784-2015)9.安全操作規(guī)范b)高處作業(yè)人員必須佩戴安全帽,系好安全繩,穿防滑結(jié)實(shí)的工作鞋,并由專門監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)。
4.工人胡志林進(jìn)行木本植物高處大枝修剪作業(yè)時(shí),操作不符合《木本園林植物修剪技術(shù)規(guī)程》(DB44/T1784-2015)6.4大枝鋸除法在移栽大樹、復(fù)壯更新時(shí)以及病蟲枝處理時(shí),鋸除直徑超過5cm的骨干枝時(shí),應(yīng)采用三步鋸截作業(yè)程序。
5.經(jīng)調(diào)查新德織造廠安全管理檔案,無胡林志的綠化安全規(guī)范作業(yè)技能和安全作業(yè)培訓(xùn)資料,無綠化養(yǎng)護(hù)相關(guān)考核培訓(xùn)資料,無三級(jí)安全教育資料,不符合《園林綠化管養(yǎng)規(guī)范》(DB4403/T87-2020)7.5.1綠化養(yǎng)護(hù)作業(yè)人員必須進(jìn)行作業(yè)技能和安全作業(yè)培訓(xùn),經(jīng)考核后方可上崗,并定期開展綠化安全規(guī)范作業(yè)方面的技能培訓(xùn)。
?。ǘ┦鹿示仍c應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)工人立即撥打120急救電話,醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將胡志林送往寶田醫(yī)院搶救。2021年8月4日下午,胡志林經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。2021年8月3日22時(shí)21分,馬田街道總值班室接報(bào)本起事故信息后,立即核實(shí)情況并向區(qū)總值班室報(bào)告事故信息,光明公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、光明街道等部門接報(bào)后第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展處置工作。該起事故信息報(bào)送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時(shí),應(yīng)急響應(yīng)迅速,響應(yīng)程序正確。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況
事故共造成1人死亡。胡志林(死者),男,49歲,湖北省仙桃市人,是新德織造公司的綠化組工人,平時(shí)負(fù)責(zé)工廠的綠化,工作內(nèi)容包括修剪樹枝和種花。
廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》(粵德方司鑒定所[2021]病鑒字第145號(hào))鑒定意見:本例死者符合在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作伴肺部感染基礎(chǔ)上高墜致全身多器官、組織損傷(尤其顱腦損傷)死亡。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986),截至目前,事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣93萬元,主要為死亡賠償費(fèi)用和社保賠償費(fèi)用。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
胡志林安全意識(shí)淡薄,帶病作業(yè),且未佩戴安全帽等個(gè)人防護(hù)用品,違規(guī)冒險(xiǎn)站在梯子上進(jìn)行修剪樹枝作業(yè),被鋸斷的樹枝砸到人字梯,人隨梯子摔倒地面,造成此次事故。
?。ǘ╅g接原因
新德織造公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未按植物修剪規(guī)程要求落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作;對(duì)修剪高處枝干風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不夠,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工人未佩戴個(gè)人防護(hù)用品作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患;未認(rèn)真監(jiān)督、教育工人按照勞動(dòng)防護(hù)用品使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,光明區(qū)馬田街道新德織造(深圳)有限公司“8·3”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見:
?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位
新德織造公司未落實(shí)安全主體責(zé)任,未按植物修剪規(guī)程要求對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工人個(gè)人防護(hù)缺失的事故隱患;未認(rèn)真監(jiān)督、教育工人按照勞動(dòng)防護(hù)用品使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品,對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修正)第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十二條的規(guī)定,建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修正)有關(guān)的規(guī)定給予行政處罰。
(二)事故責(zé)任人員
1.新德織造公司廠長(zhǎng)蒲德成,未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除工人未佩戴個(gè)人防護(hù)用品作業(yè)事故隱患,對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修正)第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定,建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修正)有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。
2.工人胡志林(死者)安全意識(shí)淡薄,帶病作業(yè),違規(guī)冒險(xiǎn)站在梯子上進(jìn)行作業(yè),未佩戴安全防護(hù)用品,不慎被鋸斷的樹枝砸到人字梯,人隨梯子摔倒地面,造成事故發(fā)生,應(yīng)對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,建議免予追究其責(zé)任。