2022年1月26日21時(shí)許，威海南海新區(qū)山東天潤(rùn)精密工業(yè)有限公司發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約480萬(wàn)元。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第 342號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，威海市政府于1月27日成立了由市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、市工業(yè)和信息化局、市公安局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市消防救援支隊(duì)、南海新區(qū)管委等單位組成的威海南海新區(qū)山東天潤(rùn)精密工業(yè)有限公司“1·26”一般火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院介入調(diào)查，同時(shí)聘請(qǐng)化工、特種設(shè)備、消防安全等專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，開展了事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過周密的現(xiàn)場(chǎng)勘察、視頻分析、鑒定試驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況；認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任；提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議；總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：山東天潤(rùn)精密工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱 “天潤(rùn)精密”），2021年6月29日注冊(cè)成立，注冊(cè)資本壹億貳仟萬(wàn)元整，地址位于威海市南海新區(qū)方圓路1號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91371076MA94DDKX0M，類型是有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：模具制造、金屬材料制造、鑄造用造型材料生產(chǎn)等，主要產(chǎn)品是曲軸、外協(xié)件等鑄件。法定代表人邢運(yùn)波，總經(jīng)理郭慶生，在職員工121人。天潤(rùn)精密項(xiàng)目于2013年6月8日獲得文登市國(guó)土資源局土地使用權(quán)，編號(hào)為文國(guó)用（2013）第110033號(hào)；2013年11月27日獲得文登區(qū)發(fā)展和改革局登記備案，登記備案號(hào)為1310030085；2014年4月1日獲得文登區(qū)環(huán)境保護(hù)局環(huán)境影響評(píng)價(jià)評(píng)審，編號(hào)為文環(huán)審（2014）4-2，結(jié)論為環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)處于可控狀態(tài)。2021年8月11日，賽飛特工程技術(shù)集團(tuán)有限公司對(duì)天潤(rùn)精密進(jìn)行了安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，結(jié)論是安全狀況能夠達(dá)到可接受程度，基本符合安全運(yùn)行條件；2021年11月15日，天潤(rùn)精密辦理了施工圖消防設(shè)計(jì)審查，消防安全評(píng)估鑒定為合格。事故設(shè)備為靜壓造型線，2013年9月安裝試車，制造商為德國(guó)KUENKEL-WAGNER Germany GmbH（昆格瓦格納德國(guó)公司），產(chǎn)品型號(hào)1300*950*300+50/350，生產(chǎn)率90型/小時(shí)，2019年1月9日獲得設(shè)備安裝移交驗(yàn)收書。設(shè)備運(yùn)行以來(lái)，未出現(xiàn)異常狀況。天潤(rùn)精密生產(chǎn)車間呈長(zhǎng)方形，分為南北兩個(gè)車間，北車間為鑄造靜壓車間，主要工序有混砂、分型造型、熔煉、制芯工序；南車間為鑄造清理車間，主要工序有一次拋丸、二次拋丸、打磨、正火、噴漆工序。此次事故發(fā)生在北車間（鑄造靜壓車間）造型工序。 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況2022年1月26日，天潤(rùn)精密靜壓造型線在設(shè)備常規(guī)維護(hù)過程中，發(fā)現(xiàn)造型主機(jī)2個(gè)壓力觸頭發(fā)生變形，需要更換，維修主管曹進(jìn)偉安排維修工人于白夜班交接期間停工進(jìn)行維修作業(yè)。20時(shí)39分許，張笑聲、叢雁飛、宮召東3名維修工人開始?xì)飧?、電焊作業(yè)。在作業(yè)時(shí)，高溫焊渣或熔渣將乙炔、氧氣輸氣軟管灼燒出孔洞，導(dǎo)致乙炔、氧氣氣體泄漏，與空氣混合形成易燃易爆混合氣體，遇到高溫焊渣或熔渣發(fā)生爆燃。爆燃發(fā)生后維修現(xiàn)場(chǎng)及周邊區(qū)域起火燃燒，瞬間將現(xiàn)場(chǎng)維修工人包圍，導(dǎo)致1人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人受傷。事發(fā)后，現(xiàn)場(chǎng)工人撥打了119、120、110報(bào)警，迅速開展自救互救，經(jīng)多次嘗試最終關(guān)閉乙炔、氧氣鋼瓶閥門，輸氣軟管處火焰熄滅。南海新區(qū)管委、區(qū)住建交通與應(yīng)急管理局、區(qū)科技金融局和濱海街道接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了由南海新區(qū)主任張海軍擔(dān)任總指揮的事故救援指揮部，迅速協(xié)調(diào)組織專業(yè)救援隊(duì)伍、技術(shù)專家和救援設(shè)備等各方面力量科學(xué)施救、穩(wěn)妥處置，全力做好冷卻滅火、人員疏散與搜救、傷員救治、處置保障、道路管控、環(huán)境監(jiān)測(cè)、輿情管控、事故信息上報(bào)等處置工作?，F(xiàn)代路消防救援站出動(dòng)3車15人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)近30分鐘的救援，事故現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅，未造成次生災(zāi)害事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搜救，在多觸頭維修區(qū)域下方地溝內(nèi)發(fā)現(xiàn)張笑聲，身上有灼燒跡象，已無(wú)生命體征。事故當(dāng)晚叢雁飛被送往醫(yī)院后，于23時(shí)20分許搶救無(wú)效死亡。宮召東送往醫(yī)院進(jìn)行燒傷治療，已于4月康復(fù)出院。此次事故共造成2人死亡，1人受傷。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、模擬實(shí)驗(yàn)、調(diào)取監(jiān)控、專家論證、詢問調(diào)查等方式，綜合分析認(rèn)定，該起事故直接原因?yàn)?/span>維修工人在進(jìn)行氣割、電焊作業(yè)時(shí)，高溫焊渣或熔渣將乙炔、氧氣輸氣軟管灼燒出孔洞，導(dǎo)致乙炔、氧氣氣體泄漏，與空氣混合形成易燃易爆混合氣體，遇高溫焊渣或熔渣發(fā)生爆燃起火燃燒，致現(xiàn)場(chǎng)維修工人傷亡。1.張笑聲、叢雁飛、宮召東安全意識(shí)薄弱，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)，未制定《動(dòng)火作業(yè)方案》、未辦理動(dòng)火作業(yè)票和未采取安全措施。2.山東天潤(rùn)精密工業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未按照規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員；未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；未修訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未嚴(yán)格按照安全管理規(guī)定組織作業(yè)。3.濱海街道籌委會(huì)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任落實(shí)不到位，拉網(wǎng)式、起底式安全生產(chǎn)大排查、大整治行動(dòng)開展不力，監(jiān)管底數(shù)不清、范圍不全，未把企業(yè)納入監(jiān)管范圍，未對(duì)企業(yè)開展監(jiān)督檢查。4.南海新區(qū)管理委員會(huì)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位，未明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)監(jiān)管范圍，監(jiān)管責(zé)任不清，未有效督促鎮(zhèn)（街道）加強(qiáng)日常監(jiān)管；執(zhí)法監(jiān)管力量薄弱。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，威海南海新區(qū)山東天潤(rùn)精密工業(yè)有限公司“1·26”一般火災(zāi)事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故有關(guān)責(zé)任人員、單位的處理建議1.張笑聲，天潤(rùn)精密維修工人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。2.叢雁飛，天潤(rùn)精密維修工人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。（二）給予黨紀(jì)政務(wù)處分及組織處理人員1.金江，中共黨員，天潤(rùn)精密安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，未有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，結(jié)合《安全生產(chǎn)法涉及行政處罰裁量基準(zhǔn)（暫行）》（威應(yīng)急發(fā)〔2021〕23號(hào)）第（七）項(xiàng)第1檔次的規(guī)定，建議給予其吊銷與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年年收入20%的罰款。建議移交有管理權(quán)限黨組織依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》，給予其黨內(nèi)警告處分。2.俞鐵軍，中共黨員，濱海街道籌委會(huì)主任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由南海新區(qū)紀(jì)工委（監(jiān)工委）按照有關(guān)規(guī)定對(duì)其批評(píng)教育。3.趙魁峰，中共黨員，濱海街道籌委會(huì)安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由南海新區(qū)紀(jì)工委（監(jiān)工委）按照有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予政務(wù)警告處分。4.韓少軍，濱海街道籌委會(huì)安監(jiān)科科長(zhǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由南海新區(qū)管委按照有關(guān)規(guī)定調(diào)離其工作崗位。5.王立軍，濱海街道籌委會(huì)安監(jiān)科科員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由南海新區(qū)管委按照有關(guān)規(guī)定調(diào)離其工作崗位。1.山東天潤(rùn)精密工業(yè)有限公司，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條，結(jié)合《安全生產(chǎn)法涉及行政處罰裁量基準(zhǔn)（暫行）》（威應(yīng)急發(fā)〔2021〕23號(hào)）第（五十一）項(xiàng)第1檔次的規(guī)定，對(duì)其處90萬(wàn)元罰款。建議南海新區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)山東天潤(rùn)精密工業(yè)有限公司通報(bào)批評(píng)，并約談法定代表人。2.宮召東，天潤(rùn)精密維修工人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，結(jié)合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)（試行）》（魯應(yīng)急發(fā)〔2019〕72號(hào)）編號(hào)123第1檔次，對(duì)其處1萬(wàn)元罰款。3.于明瀟，天潤(rùn)精密兼職安全生產(chǎn)管理人員，未有效履行崗位職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，結(jié)合《安全生產(chǎn)法涉及行政處罰裁量基準(zhǔn)（暫行）》（威應(yīng)急發(fā)〔2021〕 23號(hào)）第（七）項(xiàng)第1檔次的規(guī)定，建議給予其吊銷與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年年收入20%的罰款。4.曹進(jìn)偉，天潤(rùn)精密設(shè)備組負(fù)責(zé)人，未有效履行崗位職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，結(jié)合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》編號(hào)123第1檔次，對(duì)其處2萬(wàn)元罰款。5.郭慶生，天潤(rùn)精密主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，未有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定，對(duì)其處2021年年收入40%的罰款。建議天潤(rùn)工業(yè)技術(shù)股份有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度規(guī)定，結(jié)合行政處罰和其他處分措施，對(duì)宮召東、于明瀟、曹進(jìn)偉、金江、郭慶生等相關(guān)責(zé)任人員一并作出處罰，相關(guān)責(zé)任人員的處理結(jié)果于市政府批復(fù)15日內(nèi)書面報(bào)送南海新區(qū)住建交通與應(yīng)急管理局備案。1.責(zé)成南海新區(qū)管理委員會(huì)向威海市人民政府作出深刻書面檢查，認(rèn)真反思、引為鏡鑒。2.責(zé)成濱海街道籌委會(huì)向南海新區(qū)黨工委、管委會(huì)作出深刻書面檢查，認(rèn)真反思、引為鏡鑒。上述問責(zé)落實(shí)情況同時(shí)抄報(bào)威海市紀(jì)委監(jiān)委、威海市政府安委會(huì)辦公室。為深刻汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過”原則，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：（一）強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)。南海新區(qū)管委及其有關(guān)部門和各企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地管理責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。認(rèn)真履職盡責(zé)，增強(qiáng)安全監(jiān)管力量，加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)管理，堅(jiān)決打擊安全生產(chǎn)領(lǐng)域各類違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律等行為，嚴(yán)防事故發(fā)生。 （二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。企業(yè)要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行。要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，結(jié)合山東省安全生產(chǎn)信息平臺(tái)規(guī)范開展風(fēng)險(xiǎn)隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，確保真查真改。要加強(qiáng)全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，落實(shí)安全生產(chǎn)“開工第一課”，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)“大學(xué)習(xí)、大培訓(xùn)、大考試”專項(xiàng)行動(dòng)，將“八抓二十項(xiàng)”納入必學(xué)必考內(nèi)容，結(jié)合安全培訓(xùn)年度計(jì)劃，按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》要求，做好培訓(xùn)考核檔案管理。要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)“晨會(huì)”制度，嚴(yán)格按照《山東省企業(yè)安全生產(chǎn)“晨會(huì)”制度規(guī)范（試行）》要求，結(jié)合自身實(shí)際，以班組或車間等一線生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位為單元，常態(tài)化組織召開“晨會(huì)（班前會(huì)）”，持續(xù)強(qiáng)化企業(yè)職工安全生產(chǎn)意識(shí)和自救互救能力,最大限度消除各類不安全行為，堵塞管理上的缺陷漏洞。 （三）壓實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。南海新區(qū)管委及有關(guān)部門要牢固樹立安全發(fā)展理念，分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)隱患排查，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，采取有力有效的防控措施，持續(xù)深化安全隱患排查整治工作，對(duì)問題隱患“零容忍”。要加大檢查力度，通過安全生產(chǎn)大檢查、百日攻堅(jiān)等專項(xiàng)行動(dòng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開展全方位的檢查整治，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，嚴(yán)格日常監(jiān)督管理、危險(xiǎn)作業(yè)管控。要加強(qiáng)警示教育，按照《山東省生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育辦法（試行）》規(guī)定，深入開展事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育，發(fā)揮警示教育效果，確?！耙粡S出事故、萬(wàn)廠受教育”，達(dá)到防范類似事故發(fā)生的目的。（四）切實(shí)提高應(yīng)急處置能力。南海新區(qū)管委及其有關(guān)部門要完善應(yīng)急救援預(yù)案體系，強(qiáng)化應(yīng)急物資保障，推進(jìn)應(yīng)急處置能力提升。各企業(yè)要有針對(duì)性地制定應(yīng)急救援預(yù)案，在開展作業(yè)前要做好處置預(yù)案的交底培訓(xùn)，并對(duì)照預(yù)案逐項(xiàng)健全完善應(yīng)急救援措施。要加強(qiáng)應(yīng)急演練，提高從業(yè)人員事故預(yù)防、避險(xiǎn)、逃生、自救、互救等應(yīng)急處置技能，確保發(fā)生異常情況時(shí)，從業(yè)人員能夠在第一時(shí)間有效處置，避免事態(tài)擴(kuò)大或次生事故發(fā)生，盡最大努力減少人員傷亡和事故損失。
