轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2021年9月11日9時(shí)55分左右，在鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司在神華國(guó)華廣投（北海）發(fā)電有限責(zé)任公司的2#泊位后方區(qū)域A煤場(chǎng)地基處理工程項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)A煤場(chǎng)地基處理工程項(xiàng)目）工地內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元左右。

為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2021年9月14日，鐵山港區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)交通運(yùn)輸局、鐵山港（臨海）工業(yè)區(qū)管委會(huì)、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局、區(qū)綜合行政執(zhí)法局、區(qū)公安分局、興港鎮(zhèn)政府等單位派員組成的神華國(guó)華廣投（北海）發(fā)電有限責(zé)任公司“9·11”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證、綜合分析，并聘請(qǐng)具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)涉事機(jī)械相關(guān)零部件進(jìn)行檢測(cè)、檢驗(yàn)，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議以及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故工程項(xiàng)目建設(shè)單位基本情況

神華國(guó)華廣投（北海）發(fā)電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)神華發(fā)電公司）成立于2012年01月31日，由中國(guó)神華能源股份有限公司與廣西廣投能源集團(tuán)有限公司按52:48股比共同出資、統(tǒng)籌建設(shè)，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450500589824562P(1-1)，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：國(guó)有控股，法定代表人：郭征。項(xiàng)目位于廣西北海市鐵山港區(qū)濱海大道160號(hào)，項(xiàng)目規(guī)劃占地8977畝，計(jì)劃于2022年建成投產(chǎn)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：對(duì)電力及附屬產(chǎn)品、粉煤灰提取氧化鋁、儲(chǔ)運(yùn)、港口、碼頭項(xiàng)目的投資（不含生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)），煤炭銷(xiāo)售，能源技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。

（二）事故工程項(xiàng)目基本情況

北海港鐵山港區(qū)石頭埠作業(yè)區(qū)1#、2#泊位工程建設(shè)規(guī)模為2個(gè)10萬(wàn)噸級(jí)通用泊位，設(shè)計(jì)吞吐量820萬(wàn)噸/年。其中2#泊位作為神華國(guó)華廣投北海電廠2×1000MW新建項(xiàng)目的上煤碼頭，其后方布置2座條形封閉煤場(chǎng)（A煤場(chǎng)和B煤場(chǎng)）及配套的上煤系統(tǒng)。

本次事故項(xiàng)目為2#泊位后方區(qū)域A煤場(chǎng)地基處理工程，施工內(nèi)容主要包括A座條形封閉煤場(chǎng)的振沖處理（不含B煤場(chǎng)），面積約86300平方米；A煤場(chǎng)及其配套轉(zhuǎn)運(yùn)站、輸煤棧橋等構(gòu)筑物PHC管樁，約5.5萬(wàn)米。

（三）事故相關(guān)單位基本情況

1.項(xiàng)目總承包單位基本情況

西北水利水電工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)西北水電公司）為中國(guó)電建集團(tuán)西北勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院有限公司全資子公司，成立于1996年11月27日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9161000029420194XF，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：國(guó)有企業(yè)，法定代表人：韓瑞，注冊(cè)資金：壹億元人民幣，注冊(cè)地址：陜西省西安市長(zhǎng)安區(qū)韋曲街辦城南大道18號(hào)西北水電常寧基地辦公樓。

公司經(jīng)營(yíng)范圍主要有：水利水電、各類(lèi)地基與基礎(chǔ)工程施工；機(jī)電工程、電力工程、冶金工程、土石方工程、水環(huán)境治理、煤炭破碎工程的施工；風(fēng)電、光伏、潮汐能等新能源工程施工及設(shè)備安裝與銷(xiāo)售；港航船舶設(shè)計(jì)及制造等。

公司資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：公路路基工程專(zhuān)業(yè)承包、橋梁工程專(zhuān)業(yè)承包和機(jī)電工程施工總承包二級(jí)，有效期至2021年12月31日；地基基礎(chǔ)工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)，有效期至2021年12月31日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào)：（陜）JZ安許證字[2005]000155，有效期2020年3月13日至2023年3月13日。

2.分包單位（事故發(fā)生單位）基本情況

廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)劍聯(lián)公司），成立于2015年11月03日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450600MA5K9Q311D，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：自然人投資或控股，法定代表人：江劍，注冊(cè)資金：壹仟萬(wàn)元，單位地址：南寧市青秀區(qū)建政路34號(hào)廣西地礦局1棟第二層211號(hào)房。公司經(jīng)營(yíng)范圍主要有：地基與基礎(chǔ)工程專(zhuān)業(yè)承包、市政工程、建筑施工勞務(wù)工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、管道工程、電力工程（以上項(xiàng)目憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)）；土地整理、開(kāi)發(fā)；工程機(jī)械設(shè)備租賃等。

公司資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：地基基礎(chǔ)工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)，有效期至2023年6月20日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào):（桂）JZ安許

證字[2019]000102，有效期2019年1月11日至2022年1月11日。

3.工程施工監(jiān)理單位基本情況

中聯(lián)路海集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中聯(lián)路海公司）更名前為廈門(mén)港灣咨詢監(jiān)理有限公司，成立于2002年12月31日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350200155000697C，法定代表人：王曉明，注冊(cè)資金：壹億元，單位地址：廈門(mén)市湖里區(qū)東渡路15號(hào)。公司業(yè)務(wù)范圍主要有：可承擔(dān)所有專(zhuān)業(yè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，可以開(kāi)展相應(yīng)類(lèi)別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)，在全國(guó)范圍內(nèi)從事大、中、小型水運(yùn)工程項(xiàng)目的監(jiān)理業(yè)務(wù)。

公司資質(zhì)等級(jí)：水運(yùn)工程專(zhuān)業(yè)甲級(jí)，證書(shū)編號(hào)：交監(jiān)水甲第040-2006號(hào)，有效期2018年6月11日至2022年6月10日。

（四）合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議簽訂情況

1.總承包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

2021年6月，神華發(fā)電公司與西北水電公司通過(guò)招投標(biāo)專(zhuān)業(yè)承包方式訂立《北海市鐵山港區(qū)石頭埠作業(yè)區(qū)1#、2#泊位工程2#泊位后方煤場(chǎng)地基處理工程施工合同》（合同編號(hào)：BHDC-2021-GC-003），工期為150日歷天，合同范圍：A煤場(chǎng)地基處理工程項(xiàng)目的建筑工程，包括樁基工程、振沖工程、混凝土地面拆除工程、剩余回填砂轉(zhuǎn)運(yùn)等。合同中附件三《外包項(xiàng)目安全管理協(xié)議》中，雙方約定了安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

2.分包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

2021年8月25日，西北水電公司與劍聯(lián)公司通過(guò)招投標(biāo)勞務(wù)分包方式訂立《北海市鐵山港區(qū)石頭埠作業(yè)區(qū)1#、2#泊位工程2#泊位后方煤場(chǎng)地基處理項(xiàng)目三標(biāo)段PHC管樁工程分包合同》（合同編號(hào)：XBSD-BHGDJCL-[2021]-003），分包工程承包范圍：控制樁以下的樁位施測(cè)和放點(diǎn)；除甲方供樁材和樁尖外，為完成PHC管樁施工所必須的所有機(jī)械設(shè)備、人員、其他零星、輔助材料及燃料等，并按技術(shù)要求和標(biāo)準(zhǔn)完成PHC管樁施工全過(guò)程、全工序（含送樁）施工；除甲方現(xiàn)場(chǎng)指定電源點(diǎn)以外（二級(jí)柜以下）的所有線路設(shè)施，配電箱、電纜等；完成PHC管樁施工所需的防震溝、排水溝的設(shè)置等。在該合同附件三，雙方簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，協(xié)議中明確了雙方的安全管理責(zé)任。

3.監(jiān)理合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

2012年11月28日，神華發(fā)電公司委托廈門(mén)港灣咨詢監(jiān)理有限公司（2021年4月12日更名為中聯(lián)路海集團(tuán)有限公司）負(fù)責(zé)北海鐵山港區(qū)石頭埠作業(yè)區(qū)1#、2#泊位碼頭工程施工監(jiān)理工作，雙方簽訂了《北海鐵山港區(qū)石頭埠作業(yè)區(qū)1#、2#泊位碼頭工程施工監(jiān)理合同》（合同編號(hào)：GDD2012—001），合同監(jiān)理范圍：施工階段的質(zhì)量控制、進(jìn)度控制、現(xiàn)場(chǎng)安全、環(huán)保、文明施工管理等。在該合同附件四，雙方簽訂了《安全健康環(huán)保監(jiān)理管理協(xié)議書(shū)》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，明確了雙方的安全管理責(zé)任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年9月11日上午，劍聯(lián)公司的2#打樁機(jī)的操作手周鵬給李仕儒、覃少佳派工，安排李、覃兩人去2#打樁機(jī)接好電焊線。7:20左右，周鵬駕駛電動(dòng)車(chē)搭載李仕儒、覃少佳，3人一起來(lái)到A煤場(chǎng)地基處理工程項(xiàng)目工地，覃少佳和周鵬繞著2#打樁機(jī)走幾圈檢查設(shè)備。檢查完畢，覃少佳走去200多米處的1#打樁機(jī)區(qū)域，看老鄉(xiāng)打樁。待覃少佳再返回2#打樁機(jī)區(qū)域時(shí)，只看見(jiàn)李仕儒一人，周鵬則在查看完設(shè)備后，駕駛電動(dòng)車(chē)離開(kāi)了工地。9:40許，覃少佳登上2#打樁機(jī)平臺(tái)去找活動(dòng)板手，想用板手?jǐn)Q電焊用的二氧氮?dú)獾慕宇^。9:50左右，李仕儒也上了打樁機(jī)的平臺(tái)，大約過(guò)了1分鐘，覃少佳突然聽(tīng)到機(jī)械設(shè)備的倒塌聲和李仕儒的慘叫聲，覃少佳馬上站起來(lái)，發(fā)現(xiàn)不遠(yuǎn)處的李仕儒站在扳起桅桿旁，幾秒鐘后就躺了下去，而李仕儒身邊原來(lái)有鋼絲繩牽拉并一頭在空中翹起2米多高的扳起桅桿，此時(shí)也倒壓在打樁機(jī)平臺(tái)中央。覃少佳馬上走過(guò)去，把李仕儒扶起來(lái)，急問(wèn)了李幾聲，沒(méi)見(jiàn)其回答，隨后看見(jiàn)李仕儒嘴巴有血流出來(lái)。覃少佳立即打電話向周鵬報(bào)告，讓周鵬撥打120急救電話。10多分鐘后，劍聯(lián)公司的施工員謝蕓聲趕到現(xiàn)場(chǎng)，馬上聯(lián)系人開(kāi)車(chē)過(guò)來(lái)，因情況緊急，未等120救護(hù)車(chē)趕來(lái)，眾人便合力把受傷的李仕儒抬上車(chē)，送至北海市鐵山港區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。11:34，醫(yī)院宣布李仕儒經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話和求助電話，趕赴過(guò)來(lái)的人員合力將傷者送往醫(yī)院搶救。9月13日18:13，鐵山港區(qū)應(yīng)急管理局接到劍聯(lián)公司員工謝蕓聲電話報(bào)告后，隨即將事故情況報(bào)告市應(yīng)急管理局、區(qū)政府總值班室和區(qū)委區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并會(huì)同石頭埠派出所、區(qū)住建局等單位有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘察工作，要求事故工程項(xiàng)目建設(shè)單位妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，采取積極措施，督促事故發(fā)生單位妥善安排和處理死者家屬有關(guān)事宜。

（三）善后處理情況

李仕儒（死者），男，漢族，46歲，身份證號(hào)碼為：44092419750906***，戶籍地址：廣東省化州市文樓鎮(zhèn)塘表***，系劍聯(lián)公司北海工程項(xiàng)目部電焊工，事發(fā)時(shí)在2#打樁機(jī)平臺(tái)上進(jìn)行接電焊線相關(guān)工作。根據(jù)北海市鐵山港區(qū)人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)，李仕儒死亡時(shí)間為2021年9月11日，死亡地點(diǎn)為來(lái)院途中，死亡原因?yàn)轭^頸部、胸部外傷。

9月15日，劍聯(lián)公司與李仕儒的家屬達(dá)成賠償協(xié)議并簽訂了《協(xié)議書(shū)》，賠償130萬(wàn)元，善后處理工作結(jié)束，事故沒(méi)有造成社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題。

三、事故的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

神華國(guó)華廣投（北海）發(fā)電有限責(zé)任公司“9·11”機(jī)械傷害事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬(wàn)元人民幣。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘察及檢測(cè)情況

（一）事故發(fā)生設(shè)備基本情況

事故發(fā)生設(shè)備為步履式打樁機(jī)（詳見(jiàn)圖1），打樁機(jī)型號(hào):JB62E，產(chǎn)品名稱(chēng)：步履式樁架，產(chǎn)品編號(hào)：JB1109043，出廠日期：2012年2月3號(hào)，打樁機(jī)所有人:廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司，初次登記日期：2012年2月3日，登記住所：廣西防城港盛隆冶金二期技改項(xiàng)目。事發(fā)當(dāng)天，樁機(jī)還沒(méi)完成組裝，柴油錘還放置在地面上。

（二）事故后現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)，2#打樁機(jī)的扳起桅桿倒壓在打樁機(jī)平臺(tái)中央（詳見(jiàn)圖2），穿過(guò)該扳起桅桿末端滑輪的鋼絲繩，一端連接樁機(jī)主架上，另一端也連接主樁機(jī)主架，但接近連接處的鋼絲繩已斷裂（詳見(jiàn)圖3），斷裂的鋼絲繩垂在地上。（詳見(jiàn)圖4）

（三）聘請(qǐng)第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢測(cè)情況

為查明鋼絲繩斷裂原因，事故調(diào)查組聘請(qǐng)了廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院的專(zhuān)家到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行取樣檢測(cè)，檢測(cè)單位于2021年10月11日向事故調(diào)查組出具了《2#樁機(jī)鋼絲繩失效分析報(bào)告》。報(bào)告分析如下：

1.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)與分析

（1）宏觀分析：鋼絲繩斷裂后，位于地面的斷口的鋼絲已散開(kāi)，繩股呈蓬松狀，芯部纖維芯缺失。鋼絲繩斷口附近表面存在明顯磨損、擠碾壓痕跡。對(duì)斷口附近的鋼絲繩取樣，進(jìn)行拆股分解，采用放大鏡觀察宏觀斷口形貌，結(jié)論是鋼絲斷裂方式主要為剪切斷裂，鋼絲繩在最終斷裂失效之前已受到嚴(yán)重的機(jī)械損傷。

（2）力學(xué)性能：從現(xiàn)場(chǎng)取回鋼絲繩樣品上截取3段鋼絲繩進(jìn)行實(shí)際破斷拉力實(shí)驗(yàn)，取樣位置為斷口附近較為完整位置、樣品中部、樣品最遠(yuǎn)端，按照GB/T8358-2014采用套管壓制法進(jìn)行室溫拉伸實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，斷口附近鋼絲繩已受到嚴(yán)重?fù)p傷，其實(shí)際承載能力已低于完好狀態(tài)。

（3）金相檢驗(yàn)：選取鋼絲繩斷口附近具有明顯剪切斷口特征的鋼絲制備金相試樣，結(jié)果表明，斷口附近存在磨損的鋼絲直徑遠(yuǎn)低于完好鋼絲直徑，由此造成鋼絲的實(shí)際承載能力嚴(yán)重降低。

（4）微觀形貌分析：①斷口形貌分析：從編號(hào)為1#和6#的兩股鋼絲，分別截取斷口試樣，分別利用蔡司EV018掃描電子顯微鏡（設(shè)備編號(hào)A-J13-0127）對(duì)其進(jìn)行斷口分析，結(jié)論是該斷口為典型的拉伸斷口，這股鋼絲應(yīng)是在拉應(yīng)力作用下造成的一次性斷裂。②截面微觀形貌分析：利用掃描電子顯微鏡對(duì)上述金相試樣進(jìn)一步進(jìn)行微觀形貌分析，結(jié)論是鋼絲存在嚴(yán)重的磨損和腐蝕損傷。

2.結(jié)論

結(jié)論結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、資料審查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等，僅針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和被檢測(cè)樣品得出以下分析結(jié)論：

（1）事故鋼絲繩服役過(guò)程中已受到嚴(yán)重的磨損和腐蝕損傷，導(dǎo)致鋼絲繩橫截面積減少、部分鋼絲繩已發(fā)生剪切斷開(kāi)，由此導(dǎo)致鋼絲繩的承載能力急劇降低。

（2）在樁機(jī)主架扳起后，已受?chē)?yán)重磨損和腐蝕的鋼絲繩受

到風(fēng)載和周邊樁機(jī)打樁作業(yè)震動(dòng)等交變載荷作用，同時(shí)鋼絲繩可能與主架肋板發(fā)生持續(xù)磨損，導(dǎo)致鋼絲繩發(fā)生斷開(kāi)失效。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的反復(fù)勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，并聘請(qǐng)具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)涉事機(jī)械相關(guān)零部件進(jìn)行檢測(cè)、檢驗(yàn)，查明了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故直接原因是：2#樁機(jī)牽拉扳起桅桿的鋼絲繩因已嚴(yán)重磨損和腐蝕損傷，在受到風(fēng)載和周邊樁機(jī)打樁作業(yè)震動(dòng)等交變載荷作用下突然斷開(kāi)，導(dǎo)致扳起桅桿失去牽拉掉落，砸到正在扳起桅桿下方進(jìn)行接電焊線相關(guān)作業(yè)的人員，致使發(fā)生1人受傷致死事故。

根據(jù)對(duì)2#樁機(jī)鋼絲繩進(jìn)行檢測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)勘察，事故鋼絲繩服役過(guò)程中已受到嚴(yán)重的磨損和腐蝕損傷，導(dǎo)致鋼絲繩橫截面積減少、部分鋼絲繩已發(fā)生剪切斷開(kāi)，由此導(dǎo)致鋼絲繩的承載能力急劇降低；在樁機(jī)主架扳起后，已受?chē)?yán)重磨損和腐蝕的鋼絲繩受到風(fēng)載和周邊樁機(jī)打樁作業(yè)震動(dòng)等交變載荷作用，同時(shí)鋼絲繩可能與主架肋板發(fā)生持續(xù)磨損，導(dǎo)致鋼絲繩發(fā)生斷開(kāi)失效。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故間接原因是：廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失所致。

根據(jù)實(shí)地調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢等顯示，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，對(duì)項(xiàng)目投用機(jī)械設(shè)備疏于管理，未對(duì)2012年出廠的2#打樁機(jī)及零部件進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)；指派未取得特種作業(yè)資格證的人員從事特種作業(yè)；未在有較大危險(xiǎn)因素的設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志（扳起桅桿下方嚴(yán)禁站人）；作為建筑施工單位，在作業(yè)中未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析，神華國(guó)華廣投（北海）有限責(zé)任公司“9·11”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)，屬于遲報(bào)事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）相關(guān)單位主要問(wèn)題

1.分包單位廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司，不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)涉事機(jī)械設(shè)備疏于管理，未能對(duì)機(jī)械設(shè)備及零部件進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)；指派未取得特種作業(yè)資格的人員從事特種作業(yè)；未在有較大危險(xiǎn)因素的設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；作為建筑施工單位，在工地作業(yè)中未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。分包單位負(fù)事故發(fā)生的全面責(zé)任。

2.項(xiàng)目總承包單位西北水利水電工程有限責(zé)任公司，在將項(xiàng)目的三標(biāo)段PHC管樁工程分包后，未及時(shí)將分包單位有關(guān)材料報(bào)業(yè)主單位備案，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

3.工程監(jiān)理單位中聯(lián)路海集團(tuán)有限公司，在本建設(shè)項(xiàng)目打樁作業(yè)中，主要負(fù)責(zé)監(jiān)理涉及機(jī)械設(shè)備的組裝和施工作業(yè)。事發(fā)當(dāng)天，2#打樁機(jī)沒(méi)有進(jìn)行組裝和打樁作業(yè)，分包單位廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司的員工到2#打樁機(jī)接電焊線相關(guān)作業(yè)，被掉落的扳起桅桿砸傷搶救無(wú)效死亡。工程監(jiān)理單位對(duì)事故發(fā)生未負(fù)有責(zé)任。

4.建設(shè)單位神華國(guó)華廣投（北海）有限責(zé)任公司，較好履行外包項(xiàng)目安全管理與工程施工安全健康環(huán)保監(jiān)理管理的合同義務(wù)，相對(duì)正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任。

（二）對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

1.廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)涉事機(jī)械設(shè)備疏于管理，未能對(duì)機(jī)械設(shè)備及零部件進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)；指派未取得特種作業(yè)資格的人員從事特種作業(yè)；未在有較大危險(xiǎn)因素的設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；作為建筑施工單位，在工地作業(yè)中未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款、第三十條第一款、第三十五條、第二十四條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)全面責(zé)任，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

2.江  劍，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，未依法履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)本單位涉事的機(jī)械設(shè)備疏于管理，未嚴(yán)格落實(shí)機(jī)械設(shè)備及零部件進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)；使用未取得特種作業(yè)資格證的人員從事特種作業(yè)；事故發(fā)生后，未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)、第三十六條第二款、第三十條第一款和第二十一條第（七）項(xiàng)、第八十三條第二款以及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)和第一百一十條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

3.周  鵬，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司北海項(xiàng)目部2#打樁機(jī)操作手，未持有操作證，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，作為2#打樁機(jī)的管理者，對(duì)機(jī)械設(shè)備疏于管理，未對(duì)機(jī)械設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性的維護(hù)和保養(yǎng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換已嚴(yán)重磨損和腐蝕的事故鋼絲繩，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

4.覃少佳，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司電焊工，安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行危險(xiǎn)辨識(shí)，未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，未取得特種作業(yè)資格上崗作業(yè)，明知同事不具備從事特種作業(yè)資格而未履行安全提醒或拒止義務(wù)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任，建議由廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

5.李仕儒，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司電焊工，安全意識(shí)淡薄，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行危險(xiǎn)辨識(shí)，未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，未取得特種作業(yè)資格上崗作業(yè)，被突然落下的扳起桅桿砸傷致死，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責(zé)任。

6.項(xiàng)目總承包單位西北水利水電工程有限責(zé)任公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其進(jìn)行約談警示。

7.工程監(jiān)理單位中聯(lián)路海集團(tuán)有限公司，對(duì)事故發(fā)生未負(fù)有責(zé)任，建議免于追究責(zé)任。

8.建設(shè)單位神華國(guó)華廣投（北海）有限責(zé)任公司，對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任，但基于其應(yīng)對(duì)承包單位的安全管理工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，為促進(jìn)其不斷規(guī)范外包項(xiàng)目安全管理工作，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其進(jìn)行約談警示。

七、事故防范和整改措施

（一）廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司要深刻吸取教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在施工作業(yè)中應(yīng)當(dāng)配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員上崗。健全、完善機(jī)械設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)制度，并定期檢測(cè)。嚴(yán)格審核特種作業(yè)人員資格，做到持證上崗，對(duì)未取得特種作業(yè)資格和未經(jīng)專(zhuān)門(mén)安全作業(yè)培訓(xùn)的人員，不得從事特種作業(yè)。進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告工作，事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

（二）責(zé)成西北水利水電工程有限責(zé)任公司要舉一反三，嚴(yán)格遵守建設(shè)工程項(xiàng)目總承包合同的各項(xiàng)條款，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)分包單位和施工隊(duì)伍的管理，切實(shí)督促落實(shí)好勞動(dòng)生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、安全施工規(guī)章制度和操作規(guī)程，監(jiān)督專(zhuān)職安全員和特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)持證上崗，堅(jiān)決杜絕同類(lèi)事故再次發(fā)生。

（三）中聯(lián)路海集團(tuán)有限公司（原廈門(mén)港灣咨詢監(jiān)理有限公司）要進(jìn)一步按照工程監(jiān)理規(guī)范的要求加強(qiáng)對(duì)建設(shè)工程實(shí)施監(jiān)理，切實(shí)監(jiān)督好施工單位及其作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全施工的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確操作和使用相關(guān)設(shè)備設(shè)施和工器具，不得違章作業(yè)。

（四）神華國(guó)華廣投（北海）發(fā)電有限責(zé)任公司要更加嚴(yán)格履行對(duì)外包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，切實(shí)將外包項(xiàng)目納入本單位日常安全生產(chǎn)管理體系，進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)一組織、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理，不斷規(guī)范外包項(xiàng)目安全管理工作。

神華國(guó)華廣投（北海）發(fā)電有限責(zé)任公司“9·11”事故調(diào)查組 

2021年10月29日