轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2021年9月11日9時55分左右，在鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司在神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司的2#泊位后方區(qū)域A煤場地基處理工程項目（以下簡稱A煤場地基處理工程項目）工地內(nèi)發(fā)生一起機械傷害一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元左右。

為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2021年9月14日，鐵山港區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)交通運輸局、鐵山港（臨海）工業(yè)區(qū)管委會、區(qū)總工會、區(qū)住建局、區(qū)綜合行政執(zhí)法局、區(qū)公安分局、興港鎮(zhèn)政府等單位派員組成的神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司“9·11”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、綜合分析，并聘請具有專業(yè)資質(zhì)的第三方機構(gòu)對涉事機械相關(guān)零部件進行檢測、檢驗，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人的處理建議以及事故防范和整改措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故工程項目建設(shè)單位基本情況

神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司（以下簡稱神華發(fā)電公司）成立于2012年01月31日，由中國神華能源股份有限公司與廣西廣投能源集團有限公司按52:48股比共同出資、統(tǒng)籌建設(shè)，公司統(tǒng)一社會信用代碼：91450500589824562P(1-1)，經(jīng)濟類型：國有控股，法定代表人：郭征。項目位于廣西北海市鐵山港區(qū)濱海大道160號，項目規(guī)劃占地8977畝，計劃于2022年建成投產(chǎn)。公司經(jīng)營范圍：對電力及附屬產(chǎn)品、粉煤灰提取氧化鋁、儲運、港口、碼頭項目的投資（不含生產(chǎn)經(jīng)營），煤炭銷售，能源技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。

（二）事故工程項目基本情況

北海港鐵山港區(qū)石頭埠作業(yè)區(qū)1#、2#泊位工程建設(shè)規(guī)模為2個10萬噸級通用泊位，設(shè)計吞吐量820萬噸/年。其中2#泊位作為神華國華廣投北海電廠2×1000MW新建項目的上煤碼頭，其后方布置2座條形封閉煤場（A煤場和B煤場）及配套的上煤系統(tǒng)。

本次事故項目為2#泊位后方區(qū)域A煤場地基處理工程，施工內(nèi)容主要包括A座條形封閉煤場的振沖處理（不含B煤場），面積約86300平方米；A煤場及其配套轉(zhuǎn)運站、輸煤棧橋等構(gòu)筑物PHC管樁，約5.5萬米。

（三）事故相關(guān)單位基本情況

1.項目總承包單位基本情況

西北水利水電工程有限責任公司（以下簡稱西北水電公司）為中國電建集團西北勘測設(shè)計研究院有限公司全資子公司，成立于1996年11月27日，統(tǒng)一社會信用代碼：9161000029420194XF，經(jīng)濟類型：國有企業(yè)，法定代表人：韓瑞，注冊資金：壹億元人民幣，注冊地址：陜西省西安市長安區(qū)韋曲街辦城南大道18號西北水電常寧基地辦公樓。

公司經(jīng)營范圍主要有：水利水電、各類地基與基礎(chǔ)工程施工；機電工程、電力工程、冶金工程、土石方工程、水環(huán)境治理、煤炭破碎工程的施工；風電、光伏、潮汐能等新能源工程施工及設(shè)備安裝與銷售；港航船舶設(shè)計及制造等。

公司資質(zhì)類別及等級：公路路基工程專業(yè)承包、橋梁工程專業(yè)承包和機電工程施工總承包二級，有效期至2021年12月31日；地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級，有效期至2021年12月31日。《安全生產(chǎn)許可證》編號：（陜）JZ安許證字[2005]000155，有效期2020年3月13日至2023年3月13日。

2.分包單位（事故發(fā)生單位）基本情況

廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司（以下簡稱劍聯(lián)公司），成立于2015年11月03日，統(tǒng)一社會信用代碼：91450600MA5K9Q311D，經(jīng)濟類型：自然人投資或控股，法定代表人：江劍，注冊資金：壹仟萬元，單位地址：南寧市青秀區(qū)建政路34號廣西地礦局1棟第二層211號房。公司經(jīng)營范圍主要有：地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包、市政工程、建筑施工勞務(wù)工程、機電設(shè)備安裝工程、管道工程、電力工程（以上項目憑資質(zhì)經(jīng)營）；土地整理、開發(fā)；工程機械設(shè)備租賃等。

公司資質(zhì)類別及等級：地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級，有效期至2023年6月20日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號:（桂）JZ安許

證字[2019]000102，有效期2019年1月11日至2022年1月11日。

3.工程施工監(jiān)理單位基本情況

中聯(lián)路海集團有限公司（以下簡稱中聯(lián)路海公司）更名前為廈門港灣咨詢監(jiān)理有限公司，成立于2002年12月31日，統(tǒng)一社會信用代碼：91350200155000697C，法定代表人：王曉明，注冊資金：壹億元，單位地址：廈門市湖里區(qū)東渡路15號。公司業(yè)務(wù)范圍主要有：可承擔所有專業(yè)工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)，在全國范圍內(nèi)從事大、中、小型水運工程項目的監(jiān)理業(yè)務(wù)。

公司資質(zhì)等級：水運工程專業(yè)甲級，證書編號：交監(jiān)水甲第040-2006號，有效期2018年6月11日至2022年6月10日。

（四）合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議簽訂情況

1.總承包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

2021年6月，神華發(fā)電公司與西北水電公司通過招投標專業(yè)承包方式訂立《北海市鐵山港區(qū)石頭埠作業(yè)區(qū)1#、2#泊位工程2#泊位后方煤場地基處理工程施工合同》（合同編號：BHDC-2021-GC-003），工期為150日歷天，合同范圍：A煤場地基處理工程項目的建筑工程，包括樁基工程、振沖工程、混凝土地面拆除工程、剩余回填砂轉(zhuǎn)運等。合同中附件三《外包項目安全管理協(xié)議》中，雙方約定了安全生產(chǎn)管理職責。

2.分包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

2021年8月25日，西北水電公司與劍聯(lián)公司通過招投標勞務(wù)分包方式訂立《北海市鐵山港區(qū)石頭埠作業(yè)區(qū)1#、2#泊位工程2#泊位后方煤場地基處理項目三標段PHC管樁工程分包合同》（合同編號：XBSD-BHGDJCL-[2021]-003），分包工程承包范圍：控制樁以下的樁位施測和放點；除甲方供樁材和樁尖外，為完成PHC管樁施工所必須的所有機械設(shè)備、人員、其他零星、輔助材料及燃料等，并按技術(shù)要求和標準完成PHC管樁施工全過程、全工序（含送樁）施工；除甲方現(xiàn)場指定電源點以外（二級柜以下）的所有線路設(shè)施，配電箱、電纜等；完成PHC管樁施工所需的防震溝、排水溝的設(shè)置等。在該合同附件三，雙方簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責，協(xié)議中明確了雙方的安全管理責任。

3.監(jiān)理合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

2012年11月28日，神華發(fā)電公司委托廈門港灣咨詢監(jiān)理有限公司（2021年4月12日更名為中聯(lián)路海集團有限公司）負責北海鐵山港區(qū)石頭埠作業(yè)區(qū)1#、2#泊位碼頭工程施工監(jiān)理工作，雙方簽訂了《北海鐵山港區(qū)石頭埠作業(yè)區(qū)1#、2#泊位碼頭工程施工監(jiān)理合同》（合同編號：GDD2012—001），合同監(jiān)理范圍：施工階段的質(zhì)量控制、進度控制、現(xiàn)場安全、環(huán)保、文明施工管理等。在該合同附件四，雙方簽訂了《安全健康環(huán)保監(jiān)理管理協(xié)議書》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責，明確了雙方的安全管理責任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年9月11日上午，劍聯(lián)公司的2#打樁機的操作手周鵬給李仕儒、覃少佳派工，安排李、覃兩人去2#打樁機接好電焊線。7:20左右，周鵬駕駛電動車搭載李仕儒、覃少佳，3人一起來到A煤場地基處理工程項目工地，覃少佳和周鵬繞著2#打樁機走幾圈檢查設(shè)備。檢查完畢，覃少佳走去200多米處的1#打樁機區(qū)域，看老鄉(xiāng)打樁。待覃少佳再返回2#打樁機區(qū)域時，只看見李仕儒一人，周鵬則在查看完設(shè)備后，駕駛電動車離開了工地。9:40許，覃少佳登上2#打樁機平臺去找活動板手，想用板手擰電焊用的二氧氮氣的接頭。9:50左右，李仕儒也上了打樁機的平臺，大約過了1分鐘，覃少佳突然聽到機械設(shè)備的倒塌聲和李仕儒的慘叫聲，覃少佳馬上站起來，發(fā)現(xiàn)不遠處的李仕儒站在扳起桅桿旁，幾秒鐘后就躺了下去，而李仕儒身邊原來有鋼絲繩牽拉并一頭在空中翹起2米多高的扳起桅桿，此時也倒壓在打樁機平臺中央。覃少佳馬上走過去，把李仕儒扶起來，急問了李幾聲，沒見其回答，隨后看見李仕儒嘴巴有血流出來。覃少佳立即打電話向周鵬報告，讓周鵬撥打120急救電話。10多分鐘后，劍聯(lián)公司的施工員謝蕓聲趕到現(xiàn)場，馬上聯(lián)系人開車過來，因情況緊急，未等120救護車趕來，眾人便合力把受傷的李仕儒抬上車，送至北海市鐵山港區(qū)人民醫(yī)院進行搶救。11:34，醫(yī)院宣布李仕儒經(jīng)搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話和求助電話，趕赴過來的人員合力將傷者送往醫(yī)院搶救。9月13日18:13，鐵山港區(qū)應(yīng)急管理局接到劍聯(lián)公司員工謝蕓聲電話報告后，隨即將事故情況報告市應(yīng)急管理局、區(qū)政府總值班室和區(qū)委區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并會同石頭埠派出所、區(qū)住建局等單位有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場，開展事故現(xiàn)場勘察工作，要求事故工程項目建設(shè)單位妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，采取積極措施，督促事故發(fā)生單位妥善安排和處理死者家屬有關(guān)事宜。

（三）善后處理情況

李仕儒（死者），男，漢族，46歲，身份證號碼為：44092419750906***，戶籍地址：廣東省化州市文樓鎮(zhèn)塘表***，系劍聯(lián)公司北海工程項目部電焊工，事發(fā)時在2#打樁機平臺上進行接電焊線相關(guān)工作。根據(jù)北海市鐵山港區(qū)人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，李仕儒死亡時間為2021年9月11日，死亡地點為來院途中，死亡原因為頭頸部、胸部外傷。

9月15日，劍聯(lián)公司與李仕儒的家屬達成賠償協(xié)議并簽訂了《協(xié)議書》，賠償130萬元，善后處理工作結(jié)束，事故沒有造成社會穩(wěn)定問題。

三、事故的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司“9·11”機械傷害事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約130萬元人民幣。

四、現(xiàn)場勘察及檢測情況

（一）事故發(fā)生設(shè)備基本情況

事故發(fā)生設(shè)備為步履式打樁機（詳見圖1），打樁機型號:JB62E，產(chǎn)品名稱：步履式樁架，產(chǎn)品編號：JB1109043，出廠日期：2012年2月3號，打樁機所有人:廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司，初次登記日期：2012年2月3日，登記住所：廣西防城港盛隆冶金二期技改項目。事發(fā)當天，樁機還沒完成組裝，柴油錘還放置在地面上。

（二）事故后現(xiàn)場勘察情況

經(jīng)現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，2#打樁機的扳起桅桿倒壓在打樁機平臺中央（詳見圖2），穿過該扳起桅桿末端滑輪的鋼絲繩，一端連接樁機主架上，另一端也連接主樁機主架，但接近連接處的鋼絲繩已斷裂（詳見圖3），斷裂的鋼絲繩垂在地上。（詳見圖4）

（三）聘請第三方檢測機構(gòu)開展檢測情況

為查明鋼絲繩斷裂原因，事故調(diào)查組聘請了廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗研究院的專家到事故現(xiàn)場進行取樣檢測，檢測單位于2021年10月11日向事故調(diào)查組出具了《2#樁機鋼絲繩失效分析報告》。報告分析如下：

1.實驗室檢驗與分析

（1）宏觀分析：鋼絲繩斷裂后，位于地面的斷口的鋼絲已散開，繩股呈蓬松狀，芯部纖維芯缺失。鋼絲繩斷口附近表面存在明顯磨損、擠碾壓痕跡。對斷口附近的鋼絲繩取樣，進行拆股分解，采用放大鏡觀察宏觀斷口形貌，結(jié)論是鋼絲斷裂方式主要為剪切斷裂，鋼絲繩在最終斷裂失效之前已受到嚴重的機械損傷。

（2）力學(xué)性能：從現(xiàn)場取回鋼絲繩樣品上截取3段鋼絲繩進行實際破斷拉力實驗，取樣位置為斷口附近較為完整位置、樣品中部、樣品最遠端，按照GB/T8358-2014采用套管壓制法進行室溫拉伸實驗，結(jié)果表明，斷口附近鋼絲繩已受到嚴重損傷，其實際承載能力已低于完好狀態(tài)。

（3）金相檢驗：選取鋼絲繩斷口附近具有明顯剪切斷口特征的鋼絲制備金相試樣，結(jié)果表明，斷口附近存在磨損的鋼絲直徑遠低于完好鋼絲直徑，由此造成鋼絲的實際承載能力嚴重降低。

（4）微觀形貌分析：①斷口形貌分析：從編號為1#和6#的兩股鋼絲，分別截取斷口試樣，分別利用蔡司EV018掃描電子顯微鏡（設(shè)備編號A-J13-0127）對其進行斷口分析，結(jié)論是該斷口為典型的拉伸斷口，這股鋼絲應(yīng)是在拉應(yīng)力作用下造成的一次性斷裂。②截面微觀形貌分析：利用掃描電子顯微鏡對上述金相試樣進一步進行微觀形貌分析，結(jié)論是鋼絲存在嚴重的磨損和腐蝕損傷。

2.結(jié)論

結(jié)論結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查、資料審查、實驗室檢測等，僅針對現(xiàn)場調(diào)查和被檢測樣品得出以下分析結(jié)論：

（1）事故鋼絲繩服役過程中已受到嚴重的磨損和腐蝕損傷，導(dǎo)致鋼絲繩橫截面積減少、部分鋼絲繩已發(fā)生剪切斷開，由此導(dǎo)致鋼絲繩的承載能力急劇降低。

（2）在樁機主架扳起后，已受嚴重磨損和腐蝕的鋼絲繩受

到風載和周邊樁機打樁作業(yè)震動等交變載荷作用，同時鋼絲繩可能與主架肋板發(fā)生持續(xù)磨損，導(dǎo)致鋼絲繩發(fā)生斷開失效。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了大量的調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行詳細的反復(fù)勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，并聘請具有專業(yè)資質(zhì)的第三方機構(gòu)對涉事機械相關(guān)零部件進行檢測、檢驗，查明了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認定事故直接原因是：2#樁機牽拉扳起桅桿的鋼絲繩因已嚴重磨損和腐蝕損傷，在受到風載和周邊樁機打樁作業(yè)震動等交變載荷作用下突然斷開，導(dǎo)致扳起桅桿失去牽拉掉落，砸到正在扳起桅桿下方進行接電焊線相關(guān)作業(yè)的人員，致使發(fā)生1人受傷致死事故。

根據(jù)對2#樁機鋼絲繩進行檢測和現(xiàn)場勘察，事故鋼絲繩服役過程中已受到嚴重的磨損和腐蝕損傷，導(dǎo)致鋼絲繩橫截面積減少、部分鋼絲繩已發(fā)生剪切斷開，由此導(dǎo)致鋼絲繩的承載能力急劇降低；在樁機主架扳起后，已受嚴重磨損和腐蝕的鋼絲繩受到風載和周邊樁機打樁作業(yè)震動等交變載荷作用，同時鋼絲繩可能與主架肋板發(fā)生持續(xù)磨損，導(dǎo)致鋼絲繩發(fā)生斷開失效。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查認定事故間接原因是：廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責任，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失所致。

根據(jù)實地調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢等顯示，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司未認真落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，對項目投用機械設(shè)備疏于管理，未對2012年出廠的2#打樁機及零部件進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測；指派未取得特種作業(yè)資格證的人員從事特種作業(yè)；未在有較大危險因素的設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標志（扳起桅桿下方嚴禁站人）；作為建筑施工單位，在作業(yè)中未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，現(xiàn)場監(jiān)管缺失。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析，神華國華廣投（北海）有限責任公司“9·11”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，按照有關(guān)標準分級，屬于一般生產(chǎn)安全責任事故。廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司負責人接到事故報告后，未按照國家有關(guān)規(guī)定及時、如實報告當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，屬于遲報事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）相關(guān)單位主要問題

1.分包單位廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司，不正確履行安全生產(chǎn)主體責任，對涉事機械設(shè)備疏于管理，未能對機械設(shè)備及零部件進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測；指派未取得特種作業(yè)資格的人員從事特種作業(yè)；未在有較大危險因素的設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標志；作為建筑施工單位，在工地作業(yè)中未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，現(xiàn)場安全管理缺失。分包單位負事故發(fā)生的全面責任。

2.項目總承包單位西北水利水電工程有限責任公司，在將項目的三標段PHC管樁工程分包后，未及時將分包單位有關(guān)材料報業(yè)主單位備案，對事故的發(fā)生負有管理責任。

3.工程監(jiān)理單位中聯(lián)路海集團有限公司，在本建設(shè)項目打樁作業(yè)中，主要負責監(jiān)理涉及機械設(shè)備的組裝和施工作業(yè)。事發(fā)當天，2#打樁機沒有進行組裝和打樁作業(yè)，分包單位廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司的員工到2#打樁機接電焊線相關(guān)作業(yè)，被掉落的扳起桅桿砸傷搶救無效死亡。工程監(jiān)理單位對事故發(fā)生未負有責任。

4.建設(shè)單位神華國華廣投（北海）有限責任公司，較好履行外包項目安全管理與工程施工安全健康環(huán)保監(jiān)理管理的合同義務(wù)，相對正確履行安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生不負有責任。

（二）對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

1.廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責任，對涉事機械設(shè)備疏于管理，未能對機械設(shè)備及零部件進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測；指派未取得特種作業(yè)資格的人員從事特種作業(yè)；未在有較大危險因素的設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標志；作為建筑施工單位，在工地作業(yè)中未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，現(xiàn)場安全管理缺失，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款、第三十條第一款、第三十五條、第二十四條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負全面責任，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定，對其進行立案處罰。

2.江  劍，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司主要負責人，未依法履行好安全生產(chǎn)管理職責，未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對本單位涉事的機械設(shè)備疏于管理，未嚴格落實機械設(shè)備及零部件進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測；使用未取得特種作業(yè)資格證的人員從事特種作業(yè)；事故發(fā)生后，未按照國家有關(guān)規(guī)定及時、如實報告當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項、第三十六條第二款、第三十條第一款和第二十一條第（七）項、第八十三條第二款以及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)和管理責任，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項和第一百一十條的規(guī)定，對其進行立案處罰。

3.周  鵬，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司北海項目部2#打樁機操作手，未持有操作證，沒有嚴格落實崗位安全責任，作為2#打樁機的管理者，對機械設(shè)備疏于管理，未對機械設(shè)備進行經(jīng)常性的維護和保養(yǎng)，未及時發(fā)現(xiàn)并更換已嚴重磨損和腐蝕的事故鋼絲繩，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議由廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。

4.覃少佳，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司電焊工，安全風險意識不強，未對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境進行危險辨識，未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，未取得特種作業(yè)資格上崗作業(yè)，明知同事不具備從事特種作業(yè)資格而未履行安全提醒或拒止義務(wù)，對事故的發(fā)生負有間接責任，建議由廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。

5.李仕儒，廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司電焊工，安全意識淡薄，未對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境進行危險辨識，未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，未取得特種作業(yè)資格上崗作業(yè)，被突然落下的扳起桅桿砸傷致死，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責任。

6.項目總承包單位西北水利水電工程有限責任公司，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門對其進行約談警示。

7.工程監(jiān)理單位中聯(lián)路海集團有限公司，對事故發(fā)生未負有責任，建議免于追究責任。

8.建設(shè)單位神華國華廣投（北海）有限責任公司，對事故的發(fā)生不負有責任，但基于其應(yīng)對承包單位的安全管理工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，為促進其不斷規(guī)范外包項目安全管理工作，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門對其進行約談警示。

七、事故防范和整改措施

（一）廣西劍聯(lián)創(chuàng)展建筑工程有限公司要深刻吸取教訓(xùn)，全面落實安全生產(chǎn)主體責任，在施工作業(yè)中應(yīng)當配備專職安全生產(chǎn)管理人員上崗。健全、完善機械設(shè)備的維護、保養(yǎng)制度，并定期檢測。嚴格審核特種作業(yè)人員資格，做到持證上崗，對未取得特種作業(yè)資格和未經(jīng)專門安全作業(yè)培訓(xùn)的人員，不得從事特種作業(yè)。進一步加強和規(guī)范生產(chǎn)安全事故信息報告工作，事故發(fā)生后應(yīng)當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門報告。

（二）責成西北水利水電工程有限責任公司要舉一反三，嚴格遵守建設(shè)工程項目總承包合同的各項條款，進一步加強對分包單位和施工隊伍的管理，切實督促落實好勞動生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、安全施工規(guī)章制度和操作規(guī)程，監(jiān)督專職安全員和特種作業(yè)人員應(yīng)當持證上崗，堅決杜絕同類事故再次發(fā)生。

（三）中聯(lián)路海集團有限公司（原廈門港灣咨詢監(jiān)理有限公司）要進一步按照工程監(jiān)理規(guī)范的要求加強對建設(shè)工程實施監(jiān)理，切實監(jiān)督好施工單位及其作業(yè)人員嚴格遵守安全施工的強制性標準、規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確操作和使用相關(guān)設(shè)備設(shè)施和工器具，不得違章作業(yè)。

（四）神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司要更加嚴格履行對外包項目的安全生產(chǎn)管理責任，切實將外包項目納入本單位日常安全生產(chǎn)管理體系，進一步加強統(tǒng)一組織、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理，不斷規(guī)范外包項目安全管理工作。

神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司“9·11”事故調(diào)查組 

2021年10月29日