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四川迪斯卡電梯制造有限公司“1.18” 一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2022年1月18日18時(shí)10分許,巴州區(qū)西城街道辦事處質(zhì)量協(xié)會(huì)大樓紅軍路588棟電梯增設(shè)項(xiàng)目發(fā)生了一起安全事故。工人曹*基(死者)在收拾工具準(zhǔn)備下班時(shí),從二層廊道平臺(tái)墜落至地面(墜落高度4.32米),導(dǎo)致頭部、胸部受傷,經(jīng)送醫(yī)院救治無(wú)效于1月19日6時(shí)55分死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定,巴中市巴州區(qū)人民政府成立了巴州區(qū)質(zhì)量協(xié)會(huì)大樓紅軍路588棟電梯增設(shè)項(xiàng)目“1.18”一般高處墜落事故調(diào)查組。
調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事故責(zé)任單位基本情況
(一)四川迪斯卡電梯制造有限公司。企業(yè)類(lèi)型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91511381MA6299H52F;企業(yè)住所:閬中市七里工業(yè)園區(qū)迎賓大道;法定代表人:李順賢;成立日期:2016年07月07日;經(jīng)營(yíng)范圍:許可項(xiàng)目:特種設(shè)備制造;特種設(shè)備安裝改造修理;各類(lèi)工程建設(shè)活動(dòng);房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn))一般項(xiàng)目:特種設(shè)備銷(xiāo)售;對(duì)外承包工程(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
(二)工程概況、合同簽訂及履行情況
巴中市巴州區(qū)質(zhì)量協(xié)會(huì)大樓紅軍路588棟1.2.3單元合裝業(yè)主電梯增設(shè)項(xiàng)目承包工程范圍包括地坑、井道鋼結(jié)構(gòu)、廊道、電梯設(shè)備的安裝、調(diào)試、登記辦證以及甲方委托的該工程相關(guān)設(shè)計(jì)等建筑行政審批事宜。本工程電梯提升高度為24米,增設(shè)電梯入戶(hù)方式采取平層入戶(hù),廊橋從2、3、4、5、6、7、8、9層與樓棟連接,共8個(gè)廊道,總長(zhǎng)度為49米。該建設(shè)項(xiàng)目發(fā)包人為巴中市巴州區(qū)質(zhì)量協(xié)會(huì)大樓紅軍路588棟樓1.2.3單元合裝業(yè)主,施工單位為四川迪斯卡電梯制造有限公司,設(shè)計(jì)單位為齊創(chuàng)設(shè)計(jì)有限公司。
施工單位四川迪斯卡電梯制造有限公司與發(fā)包人巴中市巴州區(qū)質(zhì)量協(xié)會(huì)大樓紅軍路588棟樓1.2.3單元合裝業(yè)主簽訂《既有住宅電梯增設(shè)項(xiàng)目施工合同》,合同約定由四川迪斯卡電梯制造有限公司承擔(dān)巴中市巴州區(qū)質(zhì)量協(xié)會(huì)大樓紅軍路588棟樓1.2.3單元合裝業(yè)主電梯增設(shè)項(xiàng)目的總承包施工,負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,承擔(dān)施工過(guò)程中的安全事故責(zé)任。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年1月18日18時(shí)10分許,四川迪斯卡電梯制造有限公司工人曹*基(死者)在巴州區(qū)西城街道辦事處質(zhì)量協(xié)會(huì)大樓紅軍路588棟樓電梯增設(shè)項(xiàng)目收拾工具準(zhǔn)備下班時(shí),從二層廊道平臺(tái)墜落至地面(墜落高度4.32米),導(dǎo)致頭、胸部受傷,經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效于1月19日6時(shí)55分死亡。
三、事故報(bào)告及救援處置情況
事故發(fā)生后,四川迪斯卡電梯制造有限公司巴中辦事處立即向巴州區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告。巴州區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后,立即指派執(zhí)法人員趕赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了實(shí)地勘察。2022年1月19日6時(shí)55分,巴中市人民醫(yī)院南壩醫(yī)院宣布曹*基搶救無(wú)效死亡,巴州區(qū)應(yīng)急管理局執(zhí)法人員隨即對(duì)該起事故展開(kāi)調(diào)查。經(jīng)公安部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查走訪(fǎng)后,排除刑事案件。
在區(qū)應(yīng)急管理局,西城街道辦事處等單位的督促協(xié)調(diào)下,用人單位四川迪斯卡電梯制造有限公司積極與死者家屬協(xié)商,于2022年1月19日與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議,賠償金額82萬(wàn)元,事故善后處置迅速有力,未造成負(fù)面社會(huì)影響。
四、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。
死者基本信息:曹*基,男,64歲,住四川省閬中市妙高鎮(zhèn)靈壁埡村。
五、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
在接到事故報(bào)告后,巴州區(qū)應(yīng)急管理局指派執(zhí)法人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn),勘驗(yàn)情況如下:
事故發(fā)生時(shí)間為2022年1月18日18時(shí)30分許,發(fā)生地點(diǎn)為巴中市巴州區(qū)西城街道辦事處質(zhì)量協(xié)會(huì)小區(qū)。事故現(xiàn)場(chǎng)死者墜落高度為4.32米,墜落地面處有血跡,旁邊有一塊施工圍擋布,5根方鋼條,1根防護(hù)鋼條,9根防護(hù)鋼制圓柱;小區(qū)二層的兩條電梯廊道(廊道寬約1.3米)與樓道圍成三角形缺口,該電梯廊道上堆放若干施工建材,廊道兩側(cè)未設(shè)置安全防護(hù);施工現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)安全繩、安全帶、安全帽等安全防護(hù)用品。
六、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
(一)事故原因
1.直接原因
四川迪斯卡電梯制造有限公司未在電梯廊道兩側(cè)設(shè)置臨邊防護(hù);死者作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽、安全帶、安全繩是造成此次事故的直接原因。
2.間接原因
四川迪斯卡電梯制造有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作缺位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全防護(hù)用品,是造成此次事故的間接原因。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,四川迪斯卡電梯制造有限公司“1.18”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查確認(rèn),該事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))的規(guī)定,作出如下處理建議:
(一)四川迪斯卡電梯制造有限公司。未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全防護(hù)用品,其行為分別違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十五條的規(guī)定,導(dǎo)致發(fā)生死亡一人的生產(chǎn)安全責(zé)任事故,建議由巴州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)其予以行政處罰。
(二)陳*臣,四川迪斯卡電梯制造有限公司巴中市巴州區(qū)質(zhì)量協(xié)會(huì)大樓紅軍路588棟樓1.2.3單元合裝業(yè)主電梯增設(shè)項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理。其未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患的行為,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第(五)項(xiàng)的規(guī)定,導(dǎo)致發(fā)生死亡一人的生產(chǎn)安全責(zé)任事故,建議由巴州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)陳*臣個(gè)人予以行政處罰。
(三)鑒于曹*基已死亡,建議不予追究其行政責(zé)任。
八、事故防范措施建議
(一)建議四川迪斯卡電梯制造有限公司認(rèn)真汲取事故的教訓(xùn),切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任;加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn),提高員工安全意識(shí);強(qiáng)化日常安全巡查,加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,落實(shí)各項(xiàng)防范措施。
(二)建議行業(yè)主管部門(mén)、轄區(qū)政府加強(qiáng)對(duì)主管行業(yè)領(lǐng)域和轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)督和檢查,加強(qiáng)對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及主管安全的負(fù)責(zé)人警示教育,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

巴州區(qū)質(zhì)量協(xié)會(huì)大樓紅軍路588棟電梯增設(shè)項(xiàng)目

“1.18”一般高處墜落事故調(diào)查組

2022年3月16日