2020年9月20日14時30分左右，三林濱江南片地區(qū)（東片區(qū)）潤林路（涵林路-濟陽路）新建工程（以下簡稱：潤林路新建工程）發(fā)生一起起重傷害死亡事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)，以及新區(qū)人民政府的授權(quán)，由浦東新區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同浦東新區(qū)總工會、上海市公安局浦東分局、三林鎮(zhèn)人民政府，并邀請浦東新區(qū)監(jiān)察委員會派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目基本情況

潤林路新建工程，道路等級為城市支路，紅線寬度20米，道路長度697米。合同金額為2669萬元，計劃工期為2019年9月30日至2020年9月24日。建筑工程施工許可證編號為：1802PD0322D01。工程發(fā)包單位：上海地產(chǎn)三林濱江生態(tài)建設(shè)有限公司（以下簡稱：濱江建設(shè)公司）；工程總承包單位：上海隧道工程有限公司（以下簡稱：隧道工程公司）；設(shè)備租賃單位：上海馨欣建筑機械設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱：馨欣機械公司）；勞務(wù)單位：上海舜力建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱：舜力勞務(wù)公司）；監(jiān)理單位：上海建通工程建設(shè)有限公司（以下簡稱：建通工程公司）。

（二）事故相關(guān)單位情況

1. 濱江建設(shè)公司，成立于2014年3月27日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310115088567369U；住所：上海市浦東新區(qū)靈巖南路728號11幢107室；法定代表人：王政；公司類型：有限責(zé)任公司(國有控股)；經(jīng)營范圍：建筑裝飾裝修建設(shè)工程設(shè)計施工一體化，房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營，房產(chǎn)產(chǎn)咨詢，建筑材料、金屬材料、機電設(shè)備的銷售，園林綠化，石材養(yǎng)護，市政公用建設(shè)工程施工。

2．隧道工程公司，成立于2014年7月18日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310104398689820Y；住所：上海市徐匯區(qū)宛平南路1099號5樓；法定代表人：李波；公司類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)；經(jīng)營范圍：市政公用建設(shè)工程施工，房屋建設(shè)工程施工，公路建設(shè)工程施工，鐵路建設(shè)工程施工，港口與航道建設(shè)工程施工，水利水電建設(shè)工程施工，機電安裝建設(shè)工程施工，地基與基礎(chǔ)建設(shè)工程專業(yè)施工，建筑裝修裝飾建設(shè)工程專業(yè)施工等。持有建筑工程施工總承包壹級、公路工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級、隧道工程專業(yè)承包壹級、公路交通工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)，證書編號：D131074707；安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）JZ安許證字[2014]010019。

3．馨欣機械公司，成立于2019年8月27日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310115MA1HARQ081；住所：上海市浦東新區(qū)泥城鎮(zhèn)云端路1566弄7號；法定代表人：李嘉誠；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；經(jīng)營范圍：自由設(shè)備租賃，機械設(shè)備安裝、維修，園林綠化工程，土方石建設(shè)工程專業(yè)施工，五金交電、鋼材、木材、金屬制品、建筑材料、機械設(shè)備、汽車的銷售，建筑工程造價咨詢。

4. 舜力勞務(wù)公司，成立于2013年8月15日；統(tǒng)一社會信用代碼：913101180764148670；住所：上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)興工路225號1幢8017室；法定代表人：邵菊芳；公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；經(jīng)營范圍：許可項目：各類工程建設(shè)活動；一般項目：建筑材料銷售。持有模板腳手架專業(yè)承包、施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)，證書編號：D231521761；安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）JZ安許證字[2015]180538。

5．建通工程公司  ，成立于1994年12月14日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310107133734219Q；住所：上海市普陀區(qū)長壽路767號6層602室；法定代表人：潘晶；公司類型：其他有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程設(shè)計；工程造價咨詢業(yè)務(wù)；建設(shè)工程質(zhì)量檢測等。持有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級、機電安裝工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，證書編號：E131000701。  

（三）涉事企業(yè)關(guān)系

1.濱江建設(shè)公司將潤林路新建工程發(fā)包給隧道工程公司。2019年11月8日，濱江建設(shè)公司和隧道工程公司簽訂《三林濱江南片地區(qū)（東片區(qū)）潤林路（涵林路-濟陽路）新建工程施工合同》。

2. 隧道工程公司向馨欣機械公司租賃挖掘機。2020年4月13日，隧道工程公司和馨欣機械公司簽訂《機械設(shè)備租賃合同》，雙方約定隧道工程公司向馨欣機械公司租賃挖掘機用于潤林路新建工程施工，租用時間為2020年4月13日至竣工結(jié)束。合同約定由馨欣機械公司提供挖掘機駕駛員和指揮人員。

3．舜力勞務(wù)公司是隧道工程公司的勞務(wù)分包單位。2020年1月6日，隧道工程公司和舜力勞務(wù)公司簽訂《上海隧道工程有限公司建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》。

4．建通工程公司為濱江建設(shè)公司提供監(jiān)理服務(wù)。2019年7月，濱江建設(shè)公司和建通建筑公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，雙方約定由建通建筑公司按照監(jiān)理合同提供監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)。

  （四）事故相關(guān)人員情況

1.董樑，隧道工程公司潤林路新建工程項目生產(chǎn)副經(jīng)理。

2.劉文秀，馨欣機械公司挖掘機駕駛員。

3.王亮，馨欣機械公司起重指揮,事發(fā)當(dāng)天外出，未在施工現(xiàn)場。

4.朱信祥，舜力勞務(wù)公司項目經(jīng)理，項目安全生產(chǎn)主要負責(zé)人。

5.沈一鳴，舜力勞務(wù)公司普工。

6.郭殿尊，舜力勞務(wù)公司普工。

7.徐希和，舜力勞務(wù)公司普工、班組長（死者）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和報告救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年9月20日，隧道工程公司項目部生產(chǎn)副經(jīng)理董樑要求舜力勞務(wù)公司項目經(jīng)理朱信祥安排施工人員到潤林路23#至24#窨井段安裝雨水管。9月20日13時左右，朱信祥安排徐希和、沈一鳴和郭殿尊在23#至24#窨井段排水溝安裝雨水管，同時安排馨欣機械公司劉文秀將地面上的雨水管吊裝到排水溝中。徐希和站在排水溝內(nèi)南側(cè)，沈一鳴站在排水溝內(nèi)北側(cè)，把排水溝中的一段段雨水管連接固定起來。14時30分左右，當(dāng)劉文秀操作挖掘機把地面上的一段雨水管吊裝到排水溝內(nèi)時，挖掘機抓斗碰撞到徐希和頭部，徐希和倒在排水溝中。

（二）報告和救援情況

沈一鳴發(fā)現(xiàn)徐希和倒在排水溝中，大聲呼叫附近的郭殿尊，并和郭殿尊一起把徐希和抬到地面上。郭殿尊撥打了120電話，120救護車到場后，將徐希和送至上海市第九人民醫(yī)院東院救治，后經(jīng)搶救無效于9月21日00時30分死亡。

三、勘察調(diào)查及鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘察調(diào)查情況：

1．事發(fā)處位于潤林路新建工程工地東育路濟陽路段排水溝處，溝內(nèi)雨水管有血跡。徐希和、沈一鳴、郭殿尊都佩戴安全帽。地面和排水溝高度差約為0.96米，作業(yè)過程中有一定的視線盲區(qū)。

2.事發(fā)時吊裝作業(yè)所使用的挖掘機為馨欣機械公司所有，出廠編號為“HHEAWJ00V00102670”，設(shè)備生產(chǎn)廠家為永立建機（中國）有限公司，型號為ZX 200-5A,基本參數(shù)：行走底盤形式為履帶式，斗容量為0.8立方米，最大挖掘半徑為9.75米。挖掘機2020年7月7日檢測結(jié)果合格，根據(jù)使用說明，該設(shè)備可以用于起重吊裝作業(yè)。駕駛員劉文秀具有挖掘機作業(yè)證。

3.事故現(xiàn)場示意圖和照片如下：

                                圖1 施工現(xiàn)場示意圖

                            圖2 施工現(xiàn)場俯視圖

                         圖3  事故現(xiàn)場照片                

      （二）死者鑒定情況

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定意見書（復(fù)醫(yī)[2020]病鑒字第499號）的鑒定意見：徐希和雙側(cè)眼瞼青紫腫脹；顱面部重度水腫；額部擦傷；左額頂顳部手術(shù)縫合創(chuàng)伴局部顱骨損傷；額部正中至右眶內(nèi)側(cè)壁縫合創(chuàng)；右眶內(nèi)側(cè)壁至右下頜擦挫傷；唇粘膜紫紺水腫；下頜正中擦傷；口腔見血跡；棉花塞鼻；體表其余部位多處擦挫傷伴縫合創(chuàng)。綜合分析認為，徐希和體表損傷符合顱腦損傷特點；其死因符合鈍性外力致顱腦損傷。

（三）安全管理情況

1.馨欣機械公司制定了《安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度》和《安全生產(chǎn)技術(shù)操作規(guī)范》等管理制度和操作規(guī)程。馨欣機械公司《挖掘機安全使用管理規(guī)定》安全操作注意事項第三條規(guī)定“嚴(yán)格按操作規(guī)程作業(yè)，聽從指揮員的指揮”，挖掘機說明書中規(guī)定用挖掘機起重“為避免吊物碰到人或建筑物，在回轉(zhuǎn)或操作工作裝置前，要仔細檢查周圍區(qū)域是否安全”。馨欣機械公司挖機駕駛員劉文秀違反《挖掘機安全使用管理規(guī)定》，在起重指揮王亮未在現(xiàn)場的情況下操作挖掘機吊裝雨水管。

2.隧道工程公司制定了《安全生產(chǎn)管理制度》和《安全生產(chǎn)操作規(guī)程及作業(yè)指導(dǎo)書》。隧道工程公司和馨欣機械公司簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議書，雙方約定隧道工程公司對馨欣機械公司施工人員施工前進行安全教育，根據(jù)發(fā)包內(nèi)容、特點進行書面安全交底。隧道工程公司對劉文秀、王亮進行了三級安全教育、挖掘機安全交底和溝槽開挖施工安全交底。但隧道工程公司施工安排管理存在漏洞，對舜力勞務(wù)公司現(xiàn)場負責(zé)人直接安排馨欣機械公司挖掘機作業(yè)缺少監(jiān)管。

3.舜力勞務(wù)公司對施工人員進行了安全教育。舜力勞務(wù)公司項目經(jīng)理朱信祥在吊裝指揮人員未在施工現(xiàn)場的情況下安排劉文秀進行起重吊裝作業(yè)。

4.建通工程公司制定了《監(jiān)理工作制度》，對潤林路新建工程施工現(xiàn)場進行定期巡查，并有巡查檢查記錄。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：徐希和，男，47歲，安徽省安慶市望江縣人，舜力勞務(wù)公司普工、班組長。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣166萬元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認定

（一）事故發(fā)生的原因

1．直接原因

劉文秀違反吊裝作業(yè)規(guī)定，在無專人指揮的情況下進行吊裝作業(yè)，操作不當(dāng)導(dǎo)致吊裝過程中抓斗碰撞到徐希和頭部。

2．間接原因

（1）馨欣機械公司未認真履行安全管理職責(zé)，吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，對出租設(shè)備作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。

（2）隧道工程公司施工安排管理存在漏洞，對勞務(wù)公司現(xiàn)場負責(zé)人直接安排馨欣機械公司挖掘機作業(yè)缺少監(jiān)管。

（3）舜力勞務(wù)公司項目經(jīng)理朱信祥在吊裝指揮人員未在施工現(xiàn)場的情況下安排劉文秀進行起重吊裝作業(yè)。

（二）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認定，“9.20”事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認定和處理建議

（一）對事故責(zé)任人的認定和處理建議

1. 劉文秀，馨欣機械公司挖掘機駕駛員，違反吊裝作業(yè)規(guī)定，在無專人監(jiān)護指揮的情況下進行吊裝作業(yè)，操作不當(dāng)導(dǎo)致吊裝過程中抓斗碰撞到徐希和頭部，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議馨欣機械公司按照公司有關(guān)規(guī)定予以處理。

2.董樑，隧道工程公司潤林路新建工程項目副經(jīng)理，施工安排管理存在漏洞，對勞務(wù)公司現(xiàn)場負責(zé)人直接安排馨欣機械公司挖掘機作業(yè)缺少監(jiān)管，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議隧道工程公司按照公司有關(guān)規(guī)定予以處理。

3.朱信祥，舜力勞務(wù)公司項目經(jīng)理，在吊裝指揮人員未在施工現(xiàn)場的情況下安排劉文秀進行起重吊裝作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議舜力勞務(wù)公司按照公司有關(guān)規(guī)定予以處理。

（二）對事故責(zé)任單位的認定及處理建議

馨欣機械公司未認真履行安全管理職責(zé)，吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，對出租設(shè)備作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議浦東新區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）馨欣機械公司要切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強挖掘機起重吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理。要進一步加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，不斷提升從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和安全操作技能，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位挖掘機安全使用管理規(guī)定。

（二）隧道工程公司要全面提高總包單位安全生產(chǎn)責(zé)任意識，合理安排施工作業(yè)，并研究制定相應(yīng)安全防范措施，及時消除施工現(xiàn)場安全隱患。

（三）舜力勞務(wù)公司進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進一步加強施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理和從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，尤其要不斷提升現(xiàn)場管理人員的安全生產(chǎn)意識和安全管理能力，防范類似事故再次發(fā)生。                               “9.20”高處墜落死亡事故調(diào)查組                              2020年11月20日