湖南城陵磯新港區(qū)未名府“9·25”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2021年9月25日10點(diǎn)45分,湖南城陵磯新港區(qū)未名府工地一期9號(hào)樓5號(hào)塔吊1名塔吊司機(jī)從操作室進(jìn)入塔吊塔身內(nèi)爬直梯下行時(shí)墜落地面死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約136萬(wàn)元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院笫493號(hào)令)相關(guān)規(guī)定,2021年9月28日,岳陽(yáng)市人民政府成立了湖南城陵磯新港區(qū)未名府 “9·25”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組由市應(yīng)急管理局牽頭、市監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市住建局、城陵磯新港區(qū)管委會(huì)派員組成。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問(wèn)相關(guān)人員和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了事故防范和整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故基本情況
(一)事故概況
1、事故發(fā)生時(shí)間:2021年9月25日10時(shí)45分;
2、事故發(fā)生地點(diǎn):湖南城陵磯新港區(qū)未名府工地一期9號(hào)樓5號(hào)塔吊;
3、事故類別:高處墜落;
4、事故傷亡情況:事故造成1人死亡;死者姓名:盧某華(男);年齡:51歲;塔式起重機(jī)司機(jī);戶籍地址:云溪區(qū)云溪街道鎮(zhèn)龍臺(tái)社區(qū)。
5、直接經(jīng)濟(jì)損失:136萬(wàn)元。
(二)工程項(xiàng)目概況及施工情況
涉事故工程項(xiàng)目由岳陽(yáng)哈工優(yōu)筑置業(yè)有限公司開(kāi)發(fā),施工總承包單位是四川優(yōu)筑建設(shè)工程有限公司,監(jiān)理單位是湖南聯(lián)創(chuàng)項(xiàng)目管理有限公司,塔吊租賃安裝單位是岳陽(yáng)建設(shè)工程集團(tuán)有限公司,塔吊維保單位是岳陽(yáng)湘安機(jī)械設(shè)備租賃有限公司。
1、工程名稱:未名府項(xiàng)目一期;
2、工程地址:湖南城陵磯新港區(qū);
3、工程開(kāi)工時(shí)間:2019年9月20日;
4、工程總建筑面積約:12.66萬(wàn)平方米;
5、工程總造價(jià)約:1.77億元;
6、工程進(jìn)度狀況:2019年9月26日取得《工程施工許可證》(施工許可證號(hào):430602201909260601LG)。涉事工程棟號(hào)是9號(hào)樓,建筑面積15573.9平方米,層高27層,建筑物高度約85米。2020年12月26日主體結(jié)構(gòu)封頂,事故發(fā)生時(shí),正在進(jìn)行樓層外架拆除作業(yè)。
(三)事故相關(guān)單位情況
1、建設(shè)單位:岳陽(yáng)哈工優(yōu)筑置業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱哈工優(yōu)筑公司),法定代表人:冉亞林,類型:其他有限責(zé)任公司,企業(yè)地址:湖南城陵磯新港區(qū)云港路欣登孵化器辦公樓4樓,注冊(cè)資本:人民幣壹仟萬(wàn)元,成立日期:2019年6月24日,營(yíng)業(yè)期限:2019年6月24日至2069年6月23日,經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)及銷售,房屋租賃及管理。
2、施工單位:四川優(yōu)筑建設(shè)工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱四川優(yōu)筑公司),法定代表人:劉斌,類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),企業(yè)地址:中國(guó)(四川)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)成都高新區(qū)交子大道233號(hào)7樓3號(hào)-4號(hào),注冊(cè)資本:人民幣壹億元,成立日期:2007年4月17日,營(yíng)業(yè)期限:2007年4月17日至永久,經(jīng)營(yíng)范圍:房屋建筑工程、土石方工程、地基與基礎(chǔ)工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、建筑裝修裝飾工程、管道和設(shè)備安裝工程、市政工程、水利工程、電力工程等的施工。資質(zhì)類別及等級(jí):建筑工程施工總承包貳級(jí),安全生產(chǎn)許可證:(川)JZ安許證字[2014]002347,發(fā)證機(jī)關(guān):四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳,有效期至2023年4月16日。
3、監(jiān)理單位:湖南聯(lián)創(chuàng)項(xiàng)目管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱聯(lián)創(chuàng)監(jiān)理公司),法定代表人:歐陽(yáng)磊,類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),企業(yè)地址:岳陽(yáng)市岳陽(yáng)樓區(qū)青年中路龍?bào)J華城3棟2202、2205、2207室,成立日期:2010年5月17日,營(yíng)業(yè)期限:2010年5月17日至2050年5月16日,經(jīng)營(yíng)范圍:工程監(jiān)理服務(wù),資質(zhì)類別及等級(jí):房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)。
4. 施工勞務(wù)單位:重慶呈金建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱呈金勞務(wù)公司),法定代表人:王承玲,類型:有限責(zé)任公司,企業(yè)地址:重慶市北碚區(qū)柳蔭鎮(zhèn)柳江街114號(hào),注冊(cè)資本:人民幣貳仟萬(wàn),成立日期:2009年12月21日,營(yíng)業(yè)期限:2009年12月21日至永久,經(jīng)營(yíng)范圍:從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù);普通貨運(yùn),資質(zhì)類別及等級(jí):模板腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)。
5、塔吊安裝單位:岳陽(yáng)建設(shè)工程集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱岳陽(yáng)建工集團(tuán)公司)為塔吊安裝單位,法定代表人:李志明,類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),企業(yè)地址:岳陽(yáng)市南湖新區(qū)金星路八仙臺(tái)社區(qū)8號(hào),注冊(cè)資本:人民幣捌仟萬(wàn)元,成立日期:1989年7月23日,營(yíng)業(yè)期限:長(zhǎng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:自有建筑機(jī)械設(shè)備、周轉(zhuǎn)材料的租賃,電氣安裝,管道和設(shè)備安裝,承裝(修、試)電力設(shè)施,從事所有電壓等級(jí)電力設(shè)施的安裝、維修或者試驗(yàn)活動(dòng)。資質(zhì)類別及等級(jí):起重機(jī)械設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級(jí);安全生產(chǎn)許可證:(湘)JZ安許證字[2004]000059-06(9),發(fā)證機(jī)關(guān):湖南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳,有效期至2019年12月5日。
岳陽(yáng)湘安機(jī)械設(shè)備租賃有限公司(以下簡(jiǎn)稱湘安機(jī)械租賃公司)為塔吊租賃及維保單位,系岳陽(yáng)建工集團(tuán)公司下屬全資子公司,法定代表人:晏哲,類型:其他有限責(zé)任公司,企業(yè)地址:岳陽(yáng)市望岳路高家巷168號(hào),注冊(cè)資本:人民幣伍佰萬(wàn)元,成立日期:2010年10月18日,營(yíng)業(yè)期限:2010年10月18日至2030年10月17日,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑機(jī)械設(shè)備及建筑材料的租賃、中介、維修。
(四)涉事塔吊基本情況
型號(hào):QTZ63F(JL5510),生產(chǎn)廠家:江麓機(jī)電科技有限公司,出廠編號(hào):2011-006,出廠日期:2011年5月14日,產(chǎn)權(quán)單位:岳陽(yáng)湘安機(jī)械設(shè)備租賃有限公司,安裝單位:岳陽(yáng)建工集團(tuán)公司,維保單位:岳陽(yáng)湘安機(jī)械設(shè)備租賃有限公司,檢測(cè)單位:岳陽(yáng)市建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)中心,使用單位:四川優(yōu)筑建設(shè)工程有限公司,安裝日期:2019年11月8日,最近一次檢測(cè)日期:2021年7月28日,檢測(cè)結(jié)果:合格,安裝告知及使用登記辦理手續(xù)齊全,使用年限2011年-2026年。最近一次維保日期:2021年8月26日,維保驗(yàn)收意見(jiàn):合格。
(五)盧志華持證及查驗(yàn)情況
盧志華持有岳陽(yáng)市住建局核發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》,操作類別為建筑起重機(jī)械司機(jī)(T),證號(hào):湘F042015000128,初次領(lǐng)證日期為2015年11月18日,證件使用期2015年11月18日至2021年11月18日,第一次復(fù)核期為2017年11月18日。2021年3月4日,重慶呈金建筑勞務(wù)有限公司與盧志華簽訂了《勞動(dòng)合同》,安排其在未名府一期工程項(xiàng)目作業(yè)。同時(shí),工程施工總承包單位四川優(yōu)筑公司和監(jiān)理單位聯(lián)創(chuàng)監(jiān)理公司對(duì)盧志華進(jìn)行了建筑起重機(jī)械操作人員信息查驗(yàn),但均未發(fā)現(xiàn)盧志華未按要求進(jìn)行復(fù)核情況提出異議。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援情況
2021年9月25日上午6時(shí)45分左右,塔吊司機(jī)盧志華和塔吊指揮工李麗君進(jìn)入未名府項(xiàng)目工地,7時(shí)左右,由呈金勞務(wù)現(xiàn)場(chǎng)安全管理員高樹(shù)蒼和四川優(yōu)筑項(xiàng)目安全員唐波進(jìn)行工作交底后,盧志華和李麗君乘坐9號(hào)樓施工電梯進(jìn)入作業(yè)面,其中李麗君在9號(hào)樓6層進(jìn)行指揮作業(yè),盧志華乘坐施工電梯到9號(hào)樓27層,然后沿主樓樓梯走到天面層,從天面層安全過(guò)道進(jìn)入塔吊塔身內(nèi)爬直梯,再?gòu)膬?nèi)爬直梯向上攀爬至距離天面層約6米高的司機(jī)操作室,進(jìn)行樓層外架拆除作業(yè)。10時(shí)40分左右,指揮工李麗君通過(guò)對(duì)講機(jī)告知盧志華作業(yè)結(jié)束可以下班了,隨即盧志華收鉤關(guān)閉電源離開(kāi)司機(jī)操作室,準(zhǔn)備從塔吊回轉(zhuǎn)基座順著塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)爬直梯入口下行時(shí),盧志華因突發(fā)性身體不適,不慎踩空失足,從約90米標(biāo)高的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)爬直梯入口墜落至9號(hào)樓負(fù)一樓地下車庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)底部。
當(dāng)時(shí),工地上小工魏嬌麗、工長(zhǎng)曹小林正在9號(hào)樓一層清理建筑材料,看到盧志華從高處墜落,立刻報(bào)告呈金勞務(wù)公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人曹懷榮、項(xiàng)目部安全員唐波,并馬上撥打120急救電話。10時(shí)58分,120急救車到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng),盧志華經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后,市、區(qū)應(yīng)急管理局、公安局、住建局等部門(mén)快速響應(yīng)趕赴現(xiàn)場(chǎng),成立應(yīng)急處置小組,做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、圍閉等現(xiàn)場(chǎng)秩序穩(wěn)控工作,并責(zé)令項(xiàng)目部全面停止施工,配合做好現(xiàn)場(chǎng)處置及事故調(diào)查工作。
三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
事故地點(diǎn)位于湖南城陵磯新港區(qū)未名府項(xiàng)目工地,東面為凌波湖小區(qū),西面為南北向的華港路,華港路西面為白楊湖,南面為東西向的云港大道,北面為湖南華城檢測(cè)技術(shù)有限公司,事故現(xiàn)場(chǎng)位于未名府項(xiàng)目工地9號(hào)樓5號(hào)塔吊,該樓為坐北朝南磚混結(jié)構(gòu),共27層,施工電梯和9號(hào)樓5號(hào)塔吊均安置在樓房北面,9號(hào)樓建筑高度約80米,5號(hào)塔吊安裝高度約90米。塔吊司機(jī)上下通道為塔身內(nèi)部的直爬梯,每一標(biāo)準(zhǔn)節(jié)均設(shè)置了休息平臺(tái)和護(hù)圈,塔身內(nèi)多處護(hù)圈有碰撞痕跡,直爬梯和塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)結(jié)構(gòu)完好無(wú)異樣。死者頭部、胸部、手腳等身體多處部位受碰撞擦傷嚴(yán)重,頭部未見(jiàn)安全帽。司機(jī)駕駛室出來(lái)到塔身內(nèi)上下爬梯第二層休息平臺(tái)2米左右處有司機(jī)盧志華的一只防滑鞋和脫落的安全帽(注:經(jīng)勘查安全帽在盧志華下墜過(guò)程中受碰撞脫落)。
四、合同簽訂情況
2019年8月28日,工程發(fā)包方哈工優(yōu)筑公司與承包方四川優(yōu)筑公司簽訂了《建筑施工合同》;2019年9月9日,哈工優(yōu)筑公司與湖南聯(lián)創(chuàng)監(jiān)理公司簽訂了《建筑工程監(jiān)理合同》;2019年9月15日,施工總承包單位四川優(yōu)筑公司與岳陽(yáng)建工集團(tuán)公司簽訂了《塔吊安裝服務(wù)專業(yè)分包合同》。工程參建各單位的施工承發(fā)包合同、監(jiān)理合同、專業(yè)分包合同均合法有效,未發(fā)現(xiàn)違規(guī)發(fā)包、分包、承包情況。
五、相關(guān)單位履職情況
(一)建設(shè)單位履職情況:哈工優(yōu)筑公司依法將工程發(fā)包給具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位四川優(yōu)筑公司,并將安全措施費(fèi)列入工程項(xiàng)目預(yù)算,按期足額支付給施工單位,并落實(shí)了在安全生產(chǎn)方面協(xié)調(diào)參建各方的職責(zé)。
(二)施工單位履職情況:企業(yè)、項(xiàng)目部人員安全生產(chǎn)管理架構(gòu)健全,各人員崗位職責(zé)明確,相關(guān)安全生產(chǎn)許可證、人員安全生產(chǎn)考核證均在有效期內(nèi);企業(yè)設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配備專職安全生產(chǎn)管理人員,相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程健全;工程項(xiàng)目部已編制《應(yīng)急救援預(yù)案》并多次組織開(kāi)展應(yīng)急演練;企業(yè)按要求落實(shí)主體責(zé)任,相關(guān)人員按要求履行職責(zé)。在安全教育培訓(xùn)方面,企業(yè)落實(shí)了對(duì)新入職員工開(kāi)展三級(jí)安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底。但對(duì)盧志華《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》未按要求進(jìn)行復(fù)核的情況審核不力。
(三)監(jiān)理單位履職情況:湖南聯(lián)創(chuàng)監(jiān)理公司按照有關(guān)規(guī)定及合同約定條款配備了項(xiàng)目總監(jiān)理工程師和監(jiān)理人員,制定了相關(guān)工程監(jiān)理規(guī)劃、工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則和監(jiān)理工作管理制度,總監(jiān)理工程師定期主持召開(kāi)項(xiàng)目工程例會(huì),對(duì)危大工程的實(shí)施過(guò)程進(jìn)行安全旁站,對(duì)日常施工過(guò)程進(jìn)行監(jiān)理巡查和檢查。但對(duì)盧志華《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》未按要求進(jìn)行復(fù)核的情況審核不力。
(四)盧志華接受安全教育培訓(xùn)情況:2021年3月4日呈金勞務(wù)公司與盧志華簽訂《勞務(wù)合同》,在上崗前,盧志華于2021年3月5日至3月9日接受了項(xiàng)目部的安全教育和培訓(xùn);在上崗后,盧志華于2021年5月30日、7月5日、8月20日分別參加了3次三級(jí)安全教育和技術(shù)交底,并有簽名記錄。事發(fā)當(dāng)天早上,項(xiàng)目部安全員唐波和呈金勞務(wù)公司現(xiàn)場(chǎng)安全員高蒼樹(shù)還組織塔吊司機(jī)、司索指揮員進(jìn)行了安全技術(shù)交底。
六、關(guān)于盧志華是否存在違法違規(guī)行為的認(rèn)定
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,盧志華在事發(fā)時(shí)已經(jīng)按規(guī)定佩帶了安全帽和防滑鞋等勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)于攀爬塔吊是否要求佩戴安全帶,經(jīng)查閱相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,均沒(méi)有要求塔吊司機(jī)在裝有護(hù)圈的爬梯攀爬過(guò)程中必須佩戴安全帶。因此,盧志華在攀爬塔吊時(shí)未佩戴安全帶并不存在違法違規(guī)行為。
七、事故原因分析
因現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)控設(shè)備和目擊證人,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)分析、綜合判斷認(rèn)定:塔吊司機(jī)盧志華下班時(shí)從塔吊回轉(zhuǎn)基座處,順著塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)入口下行時(shí),由于事故當(dāng)天天氣炎熱,駕駛室(工作時(shí)開(kāi)放了空調(diào))與室外溫差較大,盧志華因突發(fā)性身體不適,不慎踩空失足跌落。
八、事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定,該起事故是一起生產(chǎn)安全事故。
九、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議
(一)建議由市住建局新港區(qū)質(zhì)安站對(duì)未名府項(xiàng)目下達(dá)停工通知書(shū),對(duì)未名府項(xiàng)目全面停工整改。
(二)四川優(yōu)筑建設(shè)工程有限公司、重慶呈金建筑勞務(wù)有限公司、湖南聯(lián)創(chuàng)項(xiàng)目管理有限公司對(duì)盧志華《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》未按要求進(jìn)行復(fù)核的情況審核不力,其違法違規(guī)行為,建議由市住建局依法依規(guī)進(jìn)行查處。
(三)建議由市住建局對(duì)岳陽(yáng)哈工優(yōu)筑置業(yè)有限公司、四川優(yōu)筑建設(shè)工程有限公司、重慶呈金建筑勞務(wù)有限公司、湖南聯(lián)創(chuàng)項(xiàng)目管理有限公司主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談,報(bào)市安委辦備案。
十、事故防范和整改措施
(一)事故相關(guān)單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn),及時(shí)掌握員工的身心健康及情緒動(dòng)態(tài),杜絕施工人員在情緒失?;蛏眢w不適的情況下上崗作業(yè),確保施工安全。
(二)事故相關(guān)單位要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度,建立跟蹤督促整改制度,加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查、隱患排查,切實(shí)整改事故隱患,確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。
(三)事故相關(guān)單位要嚴(yán)格審查特種作業(yè)人員的資質(zhì)證照,建立特種作業(yè)人員資質(zhì)證照動(dòng)態(tài)管理,杜絕特種作業(yè)人員資質(zhì)證照“帶病”上崗作業(yè),對(duì)特種作業(yè)人員的資質(zhì)證照即將過(guò)期、復(fù)核的情況,要及時(shí)發(fā)出提醒,對(duì)資質(zhì)證照已經(jīng)過(guò)期、未按期復(fù)核的特種作業(yè)人員,要及時(shí)作出清退處理。
附件:事故調(diào)查組成員簽名表