4月6日，泰州市應(yīng)急管理局公布一起起重傷害事故調(diào)查報(bào)告：

2021年10月26日12時(shí)左右，姜堰區(qū)桃源雅居二期工程發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失378.1672萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，按照泰州市人民政府授權(quán)，2021年10月30日，由泰州市應(yīng)急管理局牽頭，泰州市公安局、總工會(huì)、住建局、姜堰區(qū)應(yīng)急管理局派員組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)?zhí)┲菔屑o(jì)委監(jiān)委（委派姜堰區(qū)紀(jì)委監(jiān)委）派員參加，對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組聘請(qǐng)相關(guān)專家組成專家組對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.泰州新潤辰建設(shè)工程有限公司（以下簡稱：新潤辰公司），略。

2.江蘇盛揚(yáng)工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱：盛揚(yáng)公司），略。

3.江蘇百悅建設(shè)有限公司（以下簡稱：百悅公司），略。

4.江蘇中程建筑有限公司（以下簡稱：中程公司），略。

（二）工程情況

姜堰區(qū)桃源雅居二期11#、12#、16#-19#、S1#-S6#樓及其地下室工程是由泰州凰泰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司投資建設(shè)的住宅小區(qū)，位于姜堰區(qū)東海路西側(cè)姜堰大道北側(cè)，建設(shè)規(guī)模28639平方米。2020年7月21日，該工程取得《建筑工程施工許可證》。

2020年3月，建設(shè)單位將工程施工發(fā)包給新潤辰公司，雙方簽訂《施工總承包合同》。

2020年7月16日，建設(shè)單位將工程監(jiān)理委托給盛揚(yáng)公司，雙方簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。

2021年3月16日，新潤辰公司將工程17#、18#樓施工升降機(jī)租賃、安裝拆卸等分包給百悅公司，雙方簽訂《施工升降機(jī)租賃合同書》，合同約定施工升降機(jī)租賃費(fèi)用，每臺(tái)施工升降機(jī)進(jìn)退場(chǎng)費(fèi)用（包括稅票、安裝拆卸費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)等）。2021年8月，百悅公司向新潤辰公司開具了工程服務(wù)費(fèi)的發(fā)票。

百悅公司簽訂《施工升降機(jī)租賃合同書》時(shí)未取得《江蘇省建筑施工機(jī)械設(shè)備租賃企業(yè)行業(yè)確認(rèn)書》，不符合向主管部門告知安裝拆卸相關(guān)材料要求。2021年2月，新潤辰公司與泰州市鑫華建筑工程機(jī)械租賃有限公司簽訂了《機(jī)械設(shè)備租賃合同》，并與中程公司分別在2021年2月和9月簽訂拆裝合同。經(jīng)查，新潤辰公司與泰州市鑫華建筑工程機(jī)械租賃有限公司的租賃合同及與中程公司的拆裝合同未履行。

百悅公司承攬了工程的施工升降機(jī)租賃及安裝拆卸后，該公司法定代表人申某口頭將施工升降機(jī)的安裝拆卸發(fā)包給中程公司的職工錢某旺，約定由錢某旺負(fù)責(zé)組織安裝拆卸施工及汽車吊。

中程公司每年收取錢某旺管理費(fèi)，同意錢某旺以中程公司名義組織相應(yīng)的起重機(jī)械安、拆施工。

（三）事故施工升降機(jī)情況

發(fā)生事故的施工升降機(jī)安裝在18#樓（共18層）南側(cè)，規(guī)格型號(hào)為SC200/200（齒條齒輪式）。安裝日期：2021年4月27日，安裝高度約60米。2021年5月25日，經(jīng)江蘇祥安檢測(cè)有限公司安裝質(zhì)量檢驗(yàn)合格。2021年6月16日取得《江蘇省建筑施工機(jī)械設(shè)備使用登記證》施工升降機(jī)構(gòu)造示意見上圖：

（四）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

該施工升降機(jī)每節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)長1.508米，截面中心距為0.65×0.65米。施工升降機(jī)每隔9米水平安裝一道附墻架，最高處附墻架安裝在18層南陽臺(tái)上沿，距地面約52米，最高處附墻架以上安裝了4節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，懸出高度約6米。

事故后，斷裂的導(dǎo)軌架墜落至地面分為2段（分別為6節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)和8節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)），第二道附墻架與導(dǎo)軌架脫離，向西側(cè)水平傾斜，與導(dǎo)軌架的連接的東側(cè)連接桿斷裂。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年10月25日，新潤辰公司項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人王某生通知申某拆除18#樓施工升降機(jī)，申某聯(lián)系錢某旺安排人員組織拆卸施工。

10月26日上午6時(shí)50分左右，錢某旺安排的黃某紅、朱某進(jìn)、錢某布、朱某均等4人到工程現(xiàn)場(chǎng)拆除18#樓施工升降機(jī)，因電源問題，4人未進(jìn)行拆卸作業(yè)，離開工程現(xiàn)場(chǎng)，期間王某生安排在拆卸作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)拉起警戒線。8時(shí)左右，盛揚(yáng)公司總監(jiān)孫某橋巡查至18#樓，未發(fā)現(xiàn)施工升降機(jī)拆卸施工。

12時(shí)左右，在百悅公司安排維保人員恢復(fù)施工升降機(jī)電源后，黃某紅、朱某進(jìn)、錢某布、朱某均等4人回到工程現(xiàn)場(chǎng)開始拆卸18#樓施工升降機(jī)。黃某紅至18#樓塔吊操作室操作塔吊配合拆卸，朱某進(jìn)在18#樓南側(cè)地面。錢某布、朱某均通過施工升降機(jī)西側(cè)吊籠升至距地面50余米高后，爬上吊籠頂，拆除第一道（最高處）附墻架與導(dǎo)軌架標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓，并將第一道附墻架系在18#樓塔吊索具上，導(dǎo)軌架與第一道附墻架分離。此時(shí)，升降機(jī)導(dǎo)軌架自第二道附墻架以上懸出部分高度約15米。吊籠及導(dǎo)軌架發(fā)生擺動(dòng)，隨即向西傾覆，致升降機(jī)導(dǎo)軌架從第二道附墻架下數(shù)第4節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)處斷裂（共14節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)），連同西側(cè)吊籠墜落至地面，錢某布、朱某均隨吊籠墜落。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即開展施救，并撥打120、110電話，錢某布、朱某均被送至泰州市第二人民醫(yī)院搶救，當(dāng)日二人經(jīng)搶救無效死亡。

三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1．人員傷亡情況

事故造成2人死亡。

2．事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失378.1672萬元人民幣。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

施工升降機(jī)拆卸作業(yè)人員未按照《SC型施工升降機(jī)使用說明書》的要求逐節(jié)拆除標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，也未按要求先拆除施工升降機(jī)第一道附墻架（最高處）以上的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，而是先拆除了第一道附墻架與導(dǎo)軌架的連接螺栓，導(dǎo)致附墻架與導(dǎo)軌架分離。此時(shí)，施工升降機(jī)上端自第二道附墻架以上懸出高度達(dá)15米左右，不符合《SC型施工升降機(jī)使用說明書》“最大高度時(shí)最上面一道附墻架以上懸出高度不得超過7.5m”的要求，加之只有西側(cè)吊籠處于高位，施工升降機(jī)上部荷載超出導(dǎo)軌架的抗傾翻力矩，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1．新潤辰公司履行施工總承包安全責(zé)任不到位，未采取有效措施督促施工升降機(jī)拆卸施工單位按照《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號(hào)）開展安全技術(shù)交底、安排專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員監(jiān)督檢查拆卸施工；拆卸施工時(shí)，未按《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》安排專職安全管理人員對(duì)施工升降機(jī)拆卸施工進(jìn)行監(jiān)督檢查。

2．百悅公司違反《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》（建市規(guī)〔2019〕1號(hào)）的規(guī)定，違法分包施工升降機(jī)安裝拆卸施工；施工升降機(jī)拆卸施工時(shí)未按《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》規(guī)定安排專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

3．中程公司違反《建筑法》的規(guī)定，同意錢某旺個(gè)人以本單位名義承攬施工升降機(jī)拆卸施工；施工升降機(jī)拆卸施工前未按《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，拆卸時(shí)未安排專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

4．盛揚(yáng)公司項(xiàng)目總監(jiān)孫某橋未認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)，未及時(shí)巡查發(fā)現(xiàn)并制止施工升降機(jī)拆卸施工現(xiàn)場(chǎng)違章行為。

5．錢某旺違反《建筑法》的規(guī)定，個(gè)人以中程公司名義承攬施工升降機(jī)拆卸施工，未對(duì)拆卸施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，姜堰區(qū)桃源雅居二期“10·26”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任人及處理建議

1．錢某布，違章拆卸施工升降機(jī)，其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議不予追究。

2．朱某均，違章拆卸施工升降機(jī)，其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議不予追究。

3．錢某旺，個(gè)人以中程公司名義承攬施工升降機(jī)拆卸施工，未對(duì)拆卸施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理。錢某旺對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法處理。

4．孫某橋，盛揚(yáng)公司項(xiàng)目總監(jiān)，未認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)，未及時(shí)巡查發(fā)現(xiàn)并制止施工升降機(jī)拆卸施工現(xiàn)場(chǎng)違章行為。孫希橋?qū)κ鹿实陌l(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。

5．王某，新潤辰公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)施工升降機(jī)拆卸施工現(xiàn)場(chǎng)未配備專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員負(fù)有管理責(zé)任，對(duì)違章拆卸施工升降機(jī)失察。王某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。

（二）事故責(zé)任單位及處理建議

1．新潤辰公司未采取有效措施督促施工升降機(jī)拆卸施工單位開展安全技術(shù)交底、安排專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員監(jiān)督檢查拆卸施工；拆卸施工時(shí)，未按規(guī)定安排專職安全管理人員對(duì)施工升降機(jī)拆卸施工進(jìn)行監(jiān)督檢查。新潤辰公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。

2．百悅公司違法分包施工升降機(jī)安裝拆卸施工，施工升降機(jī)拆卸施工時(shí)未安排專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。百悅公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。

3．中程公司同意錢某旺個(gè)人以本單位名義承攬施工升降機(jī)拆卸施工，施工升降機(jī)拆卸施工前未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，拆卸時(shí)未安排專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。中程公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。

六、事故防范和整改措施建議

（一）新潤辰公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，要嚴(yán)格落實(shí)總承包單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)總責(zé)。相關(guān)施工實(shí)施前，按要求和分包單位配合完成方案交底和安全技術(shù)交底工作。建筑起重機(jī)械安裝拆卸時(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在施工現(xiàn)場(chǎng)履職，項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)對(duì)施工方案實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，特別是要確保施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位，作業(yè)程序、方法始終滿足相關(guān)要求。采取切實(shí)有效措施，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，發(fā)現(xiàn)存在安全問題的要及時(shí)督促整改，確保施工安全。

（二）百悅公司要從事故中深刻汲取教訓(xùn)，要嚴(yán)格遵守工程發(fā)包、承包規(guī)定，堅(jiān)決杜絕工程轉(zhuǎn)包、違法分包行為。要強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，嚴(yán)格按規(guī)定配備專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員對(duì)建筑起重設(shè)備拆卸進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。切實(shí)提高施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理水平，及時(shí)排查處理施工現(xiàn)場(chǎng)安全事故隱患，確保安全施工。

（三）中程公司要深刻汲取教訓(xùn)，不得以任何方式允許他人以本公司的名義承攬工程施工。嚴(yán)格對(duì)照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和使用說明書編制施工方案，嚴(yán)格審核、審批流程，確保施工方案的規(guī)范、適用。加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底工作，堅(jiān)決制止作業(yè)人員違章作業(yè)，避免事故的發(fā)生。

（四）盛揚(yáng)公司要嚴(yán)格落實(shí)工程施工安全監(jiān)理責(zé)任，督促項(xiàng)目監(jiān)理人員嚴(yán)格按要求對(duì)分包單位編制的施工方案的有效性、適用性進(jìn)行認(rèn)真審核。加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查，特別是要對(duì)危險(xiǎn)性較大的建筑施工機(jī)械的安裝、拆卸施工開展專項(xiàng)巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，立即督促整改，情況嚴(yán)重的，督促停止施工作業(yè)。

（五）姜堰區(qū)住建局要突出監(jiān)管重點(diǎn)，要加強(qiáng)對(duì)工程施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和監(jiān)督檢查，特別是對(duì)建筑起重機(jī)械安裝、拆卸等危大工程的安全監(jiān)管，督促施工項(xiàng)目各方落實(shí)主體責(zé)任，切實(shí)提高建筑起重機(jī)械安全管理水平，避免類似事故的發(fā)生。

泰州市政府“10·26”一般事故調(diào)查組

2021年10月26日12時(shí)左右，姜堰區(qū)桃源雅居二期工程發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失378.1672萬元。

施工升降機(jī)拆卸作業(yè)人員未按照《SC型施工升降機(jī)使用說明書》的要求逐節(jié)拆除標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，也未按要求先拆除施工升降機(jī)第一道附墻架（最高處）以上的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，而是先拆除了第一道附墻架與導(dǎo)軌架的連接螺栓，導(dǎo)致附墻架與導(dǎo)軌架分離。此時(shí)，施工升降機(jī)上端自第二道附墻架以上懸出高度達(dá)15米左右，不符合《SC型施工升降機(jī)使用說明書》“最大高度時(shí)最上面一道附墻架以上懸出高度不得超過7.5m”的要求，加之只有西側(cè)吊籠處于高位，施工升降機(jī)上部荷載超出導(dǎo)軌架的抗傾翻力矩，導(dǎo)致事故的發(fā)生。（內(nèi)容摘自事故調(diào)查報(bào)告）

安全提醒：很多電梯安拆時(shí)，為了圖省事，都是多少個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)一起安裝或拆除，均存在附墻以上超高懸出問題！務(wù)必引起重視！該現(xiàn)象在電梯拆除時(shí)尤為凸出！

請(qǐng)看下處理結(jié)果，誰才是本次事故最大受害方？

1．錢某布，違章拆卸施工升降機(jī)，其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議不予追究。

2．朱某均，違章拆卸施工升降機(jī)，其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議不予追究。

3．錢某旺，個(gè)人以中程公司名義承攬施工升降機(jī)拆卸施工，未對(duì)拆卸施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理。錢某旺對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法處理。

4．孫某橋，項(xiàng)目總監(jiān)，未認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)，未及時(shí)巡查發(fā)現(xiàn)并制止施工升降機(jī)拆卸施工現(xiàn)場(chǎng)違章行為。孫希橋?qū)κ鹿实陌l(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。

5．王某，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)施工升降機(jī)拆卸施工現(xiàn)場(chǎng)未配備專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員負(fù)有管理責(zé)任，對(duì)違章拆卸施工升降機(jī)失察。王某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。

6．新潤辰公司未采取有效措施督促施工升降機(jī)拆卸施工單位開展安全技術(shù)交底、安排專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員監(jiān)督檢查拆卸施工；拆卸施工時(shí)，未按規(guī)定安排專職安全管理人員對(duì)施工升降機(jī)拆卸施工進(jìn)行監(jiān)督檢查。新潤辰公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。

7．百悅公司違法分包施工升降機(jī)安裝拆卸施工，施工升降機(jī)拆卸施工時(shí)未安排專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。百悅公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。

8．中程公司同意錢某旺個(gè)人以本單位名義承攬施工升降機(jī)拆卸施工，施工升降機(jī)拆卸施工前未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，拆卸時(shí)未安排專業(yè)技術(shù)人員及專職安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。中程公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。