根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)迎春市長(zhǎng)（時(shí)任）指定和湘潭市人民政府批準(zhǔn)，于2021年4月15日組成由市應(yīng)急管理局牽頭，湘鄉(xiāng)市人民政府、市公安局、市總工會(huì)、市城市管理和綜合執(zhí)法局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市消防救援支隊(duì)等為事故調(diào)查組成員單位，同時(shí)邀請(qǐng)省國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督委員會(huì)、市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員參加。2021年4月11日，調(diào)查組聘請(qǐng)湖南漢舟安全科技有限責(zé)任公司組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施和整改建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站“4·9”爆燃事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

1  事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年4月9日17時(shí)21分左右，湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“棋梓液化氣站”）充裝工李某樹(shù)駕駛湘KH3281危貨運(yùn)輸車(chē)和押運(yùn)員龔某從潭市鎮(zhèn)回收了一批空液化石油氣鋼瓶至棋梓液化氣站準(zhǔn)備充裝，其中包含彭某元（戶(hù)籍所在地為湘鄉(xiāng)市潭市鎮(zhèn)砂坪村）家的兩個(gè)50kg鋼瓶。李某樹(shù)下車(chē)后對(duì)先期到達(dá)棋梓液化氣站的液化石油氣汽車(chē)罐車(chē)進(jìn)行卸液化石油氣操作，龔某從湘KH3281危貨車(chē)廂內(nèi)用扁擔(dān)挑運(yùn)液化石油氣鋼瓶至液化石油氣充裝間內(nèi)。17時(shí)34分許，棋梓液化氣站作業(yè)人員李某根駕駛場(chǎng)內(nèi)電動(dòng)三輪車(chē)從棋梓液化氣站門(mén)口轉(zhuǎn)運(yùn)一批液化石油氣鋼瓶至充裝間臺(tái)下，棋梓液化氣站作業(yè)人員劉某桂將三輪車(chē)上的鋼瓶搬運(yùn)至充裝間內(nèi)。17時(shí)35分許，李某樹(shù)站在1#、2#電子灌裝秤之間分別對(duì)1#、2#充裝位上的50kg鋼瓶進(jìn)行充氣操作，棋梓液化氣站充裝工陳某芳站在3#、4#電子灌裝秤之間對(duì)3#充裝位上的15kg鋼瓶進(jìn)行充氣操作。龔某用扁擔(dān)挑運(yùn)液化石油氣鋼瓶至1#、2#電子灌裝秤前彎腰放鋼瓶時(shí)突然聽(tīng)到爆燃的聲音。龔某本能的蹲下，看到周?chē)忻骰鹑紵⒓赐鶜庹鹃T(mén)口跑。劉某桂在聽(tīng)到爆響聲的同時(shí)，感覺(jué)有硬物砸在后腦部，緊跟龔某往氣站門(mén)口跑去，李某根也隨之跑出作業(yè)區(qū)。

（二）發(fā)生爆裂的液化石油氣鋼瓶情況

爆裂的 2#鋼瓶為 YSP118-II 型，鋼印信息顯示，該鋼瓶系江蘇玉華容器制造有限公司（單位代碼：AY）生產(chǎn)，許可證編號(hào)為 TS2210038-2016，有效期限為2014年6月至2022年6月，鋼瓶?jī)?nèi)直徑400mm，公稱(chēng)容量118L，最大充裝量49.5kg，封頭形狀系數(shù)1.0，2021年1月17日經(jīng)湖南省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院檢驗(yàn)合格。經(jīng)調(diào)查，1#、2#鋼瓶均系彭某元姐姐彭某燕于2014年寄存在彭某元家，在棋梓液化氣站充裝液化石油氣，一瓶由彭某元父親在家使用完畢，另一瓶借給同村的周某根在農(nóng)村辦理“白喜事”中使用完畢；2021年4月9日，兩個(gè)空鋼瓶由周某根聯(lián)系棋梓液化氣站工作人員運(yùn)回棋梓液化氣站重新充裝。

（三）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，龔某、李某根、劉某桂及液化石油氣汽車(chē)罐車(chē)司機(jī)任某坤全部撤離作業(yè)區(qū)，并向辦公區(qū)域的棋梓液化氣站工作人員陳某吾（系棋梓液化氣站實(shí)際負(fù)責(zé)人劉某平的妻子）及配送員曹某其等人求救。17時(shí)36分左右，曹某其先后撥打了119、110、120報(bào)警救援。此時(shí)，曹某其叫龔某、李某根等人跑進(jìn)作業(yè)區(qū)，將充裝臺(tái)附近的消防栓接好水帶朝事故地點(diǎn)滅火，陳某吾、劉某桂也相繼參與救援。曹某其立即將液化石油氣汽車(chē)罐車(chē)、4個(gè)臥式儲(chǔ)氣罐閥門(mén)全部關(guān)閉，并關(guān)閉了壓縮機(jī)，切斷了電源。17時(shí)53分左右，棋梓派出所民警趕到現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)秩序，檢查確認(rèn)所有儲(chǔ)罐閥門(mén)均已關(guān)閉，同時(shí)疏散現(xiàn)場(chǎng)人員。18時(shí)06分左右，湘鄉(xiāng)市消防救援大隊(duì)趕至現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援，19時(shí)05分左右現(xiàn)場(chǎng)明火撲滅，19時(shí)09分左右，現(xiàn)場(chǎng)被困的李某樹(shù)、陳某芳經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)死亡，22時(shí)35分左右救援工作結(jié)束。經(jīng)湘鄉(xiāng)市公安局刑事技術(shù)民警及事故調(diào)查組聘請(qǐng)的專(zhuān)家勘驗(yàn)檢查，李某樹(shù)被一塊2#鋼瓶碎片擊中心臟后倒在充裝間北側(cè)辦公桌附近迅速死亡；陳某芳倒在3#充裝機(jī)東北側(cè)，被爆燃的液化石油氣劇烈焚燒和中毒窒息死亡。

（四）事故報(bào)告情況

棋梓鎮(zhèn)新城村村干部曾某林聽(tīng)到棋梓液化氣站有爆裂聲傳出，于17點(diǎn)38分左右打電話向棋梓鎮(zhèn)社會(huì)治安和應(yīng)急管理辦公室主任曾某權(quán)報(bào)告，曾某權(quán)立即向棋梓鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告的同時(shí)，于17時(shí)44分左右向湘鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局應(yīng)急指揮中心報(bào)告。18時(shí)04分左右，119指揮中心向湘潭市應(yīng)急指揮中心報(bào)告事故情況。市應(yīng)急管理局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市城市管理和綜合執(zhí)法局、湘鄉(xiāng)市人民政府等部門(mén)相關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急救援處置工作。

（五）善后處置情況

事故發(fā)生后，由湘鄉(xiāng)市人民政府牽頭，韶峰水泥集團(tuán)、湘鄉(xiāng)市公安局、棋梓鎮(zhèn)具體負(fù)責(zé)組成工作專(zhuān)班，全力做好死者李某樹(shù)、陳某芳的家屬安撫及善后處理工作。2021年4月10日至5月18日，棋梓液化氣站與李某樹(shù)家屬、陳某芳家屬及在事故中受傷的龔某、劉某桂、李某根等人先后簽訂賠償協(xié)議。至此，善后工作結(jié)束。

2  相關(guān)部門(mén)履職情況

（一）湘鄉(xiāng)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局履職情況

2020年1月至事故發(fā)生前，積極開(kāi)展液化石油氣瓶專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)和推進(jìn)液化石油氣瓶安全質(zhì)量追溯體系建設(shè)。多次組織全市液化石油氣站負(fù)責(zé)人召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，要求各液化石油氣站認(rèn)真學(xué)習(xí)文件精神，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)及氣瓶安全專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，落實(shí)單位安全主體責(zé)任，確保氣站設(shè)備運(yùn)行平穩(wěn)，充裝作業(yè)安全。先后8次對(duì)棋梓液化氣站進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備安全檢查，下達(dá)特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)察指令書(shū)2份，立案2起。針對(duì)省市場(chǎng)監(jiān)督管理局和相關(guān)部門(mén)對(duì)棋梓液化氣站暗訪發(fā)現(xiàn)的14條安全隱患進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)整改指導(dǎo)，逐一提出整改方法和建議，并于4月7日實(shí)地組織逐一進(jìn)行對(duì)照復(fù)查。

（二）湘鄉(xiāng)市城市管理和綜合執(zhí)法局履職情況

2021年1月至事故發(fā)生前，湘鄉(xiāng)市城管局多次主持召開(kāi)全市城鎮(zhèn)燃?xì)獍踩a(chǎn)工作會(huì)議，部署燃?xì)獍踩嚓P(guān)工作。先后6次對(duì)棋梓液化氣站進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)棋梓液化氣站內(nèi)待檢瓶擺放過(guò)多、設(shè)施設(shè)備運(yùn)行檢測(cè)保養(yǎng)不及時(shí)、原始記錄丟失等情況及時(shí)下達(dá)安全隱患整改通知書(shū)。3月29日，湘鄉(xiāng)市城管局與市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)棋梓液化氣站進(jìn)行了聯(lián)合安全檢查，共同就省市場(chǎng)監(jiān)管局和相關(guān)部門(mén)指出棋梓液化氣站存在的14個(gè)安全隱患現(xiàn)場(chǎng)約談了棋梓液化氣站法定代表人焦某。4月7日，湘鄉(xiāng)市城管局組織棋梓液化氣站結(jié)合泄漏處置、消防滅火等內(nèi)容開(kāi)展了燃?xì)獍踩鹿蕬?yīng)急演練。

3  事故原因分析

事故調(diào)查組和聘請(qǐng)的有關(guān)專(zhuān)家通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、取證、檢測(cè)檢驗(yàn)和向事故單位有關(guān)管理人員、技術(shù)人員、作業(yè)人員等調(diào)查取證，查閱分析事故單位的相關(guān)管理制度、技術(shù)資料和運(yùn)行、維護(hù)記錄等,查明了事故原因和相關(guān)企業(yè)、部門(mén)存在的問(wèn)題。并于2021年8月11日形成《湘鄉(xiāng)市棋梓鎮(zhèn)湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站“4·9”爆燃事故技術(shù)鑒定報(bào)告》。

（一）事故直接原因

違章作業(yè)。李某樹(shù)在為2#鋼瓶充氣前未按《液化氣體氣瓶充裝規(guī)定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規(guī)程》對(duì)2#鋼瓶進(jìn)行全面檢查并采取相應(yīng)處理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除鋼瓶?jī)?nèi)含有氧氣的混合氣體。從氣相閥充進(jìn)的液化石油氣與瓶?jī)?nèi)含有氧氣的混合氣體摩擦產(chǎn)生靜電，引起鋼瓶?jī)?nèi)混合氣體爆燃和瓶體爆裂，鋼瓶爆裂碎片和沖擊波導(dǎo)致李某樹(shù)死亡；鋼瓶爆燃產(chǎn)生的高溫氣體點(diǎn)燃被殘片切斷的充裝管道中泄漏的液化石油氣，產(chǎn)生大火并將附近的陳某芳燒死。

（二）事故間接原因

1.棋梓液化氣站存在的問(wèn)題

（1）未及時(shí)糾正作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為。棋梓液化氣站安全生產(chǎn)管理人員未及時(shí)糾正充裝作業(yè)人員充裝前對(duì)液化石油氣鋼瓶進(jìn)行檢查時(shí)違反《液化氣體氣瓶充裝規(guī)定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規(guī)程》的行為。

（2）棋梓液化氣站擅自為非自有氣瓶充裝燃?xì)狻?/span>事故中位于2#充裝位上爆裂的50kg鋼瓶系彭某燕于2014年寄存在彭某元家，非棋梓液化氣站自有鋼瓶。該鋼瓶2021年4月9日由棋梓液化氣站工作人員李某樹(shù)、龔某收集到棋梓液化氣站充裝時(shí)發(fā)生爆裂。

（3）充裝工未取得相應(yīng)資格上崗作業(yè)。棋梓液化氣站經(jīng)考核合格并取得特種設(shè)備作業(yè)人員證書(shū)的充裝工僅陳某吾和陳某芳，本次事故中充裝作業(yè)人員李某樹(shù)雖已經(jīng)考核合格但尚未取得特種設(shè)備作業(yè)人員證書(shū)就從事液化石油氣充裝作業(yè)。

（4）技術(shù)人員、作業(yè)人員、檢查人員配備不到位。棋梓液化氣站2016年1月聘請(qǐng)的具有工程師職稱(chēng)技術(shù)人員楊某才于2019年12月到期后，未再聘請(qǐng)具有工程師職稱(chēng)的技術(shù)人員；棋梓液化氣站部分持證充裝人員離職后，僅2人（陳某芳、陳某吾）具有氣瓶充裝作業(yè)人員資格，在氣瓶充裝作業(yè)時(shí)，未達(dá)到《特種設(shè)備生產(chǎn)和充裝單位許可規(guī)則》（TSG 07-2019）規(guī)定的每個(gè)充裝地址作業(yè)人員每個(gè)班次不少于2人（持有氣瓶充裝作業(yè)人員資格）、每個(gè)充裝地址配備檢查人員每個(gè)班次至少1人（具有氣瓶充裝作業(yè)人員資格）的要求。

（5）棋梓液化氣站制定了有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度,但落實(shí)不到位。棋梓液化氣站未提供新瓶和檢驗(yàn)后首次投入使用氣瓶的抽真空或置換記錄、殘液(殘氣)處理記錄、不合格氣瓶隔離處理記錄、介質(zhì)化驗(yàn)報(bào)告、質(zhì)量信息反饋記錄；《液化石油氣瓶充裝前后檢查記錄》表格中未填寫(xiě)“瓶?jī)?nèi)余壓”項(xiàng)目、“檢驗(yàn)有效期”項(xiàng)目填寫(xiě)不完整，技術(shù)負(fù)責(zé)人未簽名；《液化石油氣瓶充裝記錄》表格中未逐只記錄氣瓶充裝情況，充裝記錄表格中無(wú)技術(shù)負(fù)責(zé)人、充裝人員、檢查人員簽名，充裝記錄表格中未填寫(xiě)充裝時(shí)間。

（6）棋梓液化氣站未嚴(yán)格要求作業(yè)人員工作時(shí)著防靜電工作服以及進(jìn)入工作區(qū)域時(shí)要消除靜電。充裝作業(yè)人員李某樹(shù)、陳某芳均著個(gè)人服裝進(jìn)入充裝臺(tái)為鋼瓶充裝液化石油氣。

（7）改建項(xiàng)目完工后未組織安全設(shè)施“三同時(shí)”竣工驗(yàn)收。棋梓液化氣站在2020年進(jìn)行改造前就購(gòu)買(mǎi)并由銷(xiāo)售單位技術(shù)人員安裝了7臺(tái)LPG電腦灌裝稱(chēng)（北京世紀(jì)燃?xì)饧夹g(shù)公司生產(chǎn)），同時(shí)在出液管3#閥門(mén)直接加裝一根臨時(shí)充裝槍?zhuān)o(wú)自動(dòng)切斷功能）。2020年進(jìn)行改造時(shí)《湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站施工圖設(shè)計(jì)》（中北工程設(shè)計(jì)咨詢(xún)有限公司長(zhǎng)沙分公司設(shè)計(jì)，工程編號(hào)：19X101）圖紙中規(guī)劃灌裝間只設(shè)計(jì)安裝6臺(tái)灌裝稱(chēng)。棋梓液化氣站改造項(xiàng)目中未包含電子灌裝稱(chēng)安裝改造，未按照設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行改造及竣工驗(yàn)收。

（8）安全教育培訓(xùn)不到位。棋梓液化氣站未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，熟練掌握事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

2.湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司存在的問(wèn)題

湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司自2005年開(kāi)始與劉某平簽訂了棋梓液化氣站的租賃承包合同，約定年租金約8萬(wàn)元，合同簽訂周期為3年，每簽訂一次合同租金上浮10%-15%。2011年3月1日開(kāi)始實(shí)施《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第583號(hào)）后，湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司違反該條例第十八條第二項(xiàng)之規(guī)定,繼續(xù)延續(xù)將棋梓液化氣站經(jīng)營(yíng)權(quán)出租給劉某平經(jīng)營(yíng)，2018年6月30日，湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司與劉某平就棋梓液化氣站的經(jīng)營(yíng)權(quán)續(xù)簽《液化氣站租賃承包合同》，約定租賃范圍為湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)，每年租金22.24萬(wàn)元，以月繳租金1.85萬(wàn)元的形式分月繳納。除去租金和大臥式罐（儲(chǔ)氣罐）的檢測(cè)費(fèi)用，棋梓液化氣站其余的經(jīng)營(yíng)所得、日常管理所產(chǎn)生的費(fèi)用均由劉某平自負(fù)盈虧。

湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司派出安全管理人員對(duì)棋梓液化氣站的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)及管理，每個(gè)季度組織了棋梓液化氣站員工學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度及操作規(guī)程，但未形成書(shū)面記錄。每個(gè)星期對(duì)棋梓液化站進(jìn)行一次安全檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題僅口頭督促整改，未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

3.相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)存在的問(wèn)題

（1）湘鄉(xiāng)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局履職情況存在的問(wèn)題

湘鄉(xiāng)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局在對(duì)棋梓液化氣站特種設(shè)備安全監(jiān)察工作中，未及時(shí)采取有效措施督促棋梓液化氣站及其主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未及時(shí)糾正棋梓液化氣站充裝作業(yè)人員無(wú)證上崗充裝作業(yè)、具備資質(zhì)的相關(guān)作業(yè)人員配備不到位、充裝工作記錄不全、擅自為非自有氣瓶充裝燃?xì)獾冗`法行為。

（2）湘鄉(xiāng)市城市管理和綜合執(zhí)法局存在的問(wèn)題

湘鄉(xiāng)市城市管理和綜合執(zhí)法局對(duì)棋梓液化氣站進(jìn)行監(jiān)督管理時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司違規(guī)將棋梓液化氣站經(jīng)營(yíng)權(quán)租賃給劉某平；未及時(shí)采取有效措施督促棋梓液化氣站及其主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)對(duì)新改擴(kuò)建項(xiàng)目履行安全設(shè)施“三同時(shí)”竣工驗(yàn)收規(guī)定。

4  責(zé)任劃分及處理建議

（一）依法不再追究責(zé)任人員

李某樹(shù)，男，棋梓液化氣站氣瓶充裝工。為2#鋼瓶充氣前，未按規(guī)定對(duì)2#鋼瓶進(jìn)行全面檢查，并采取相應(yīng)處理措施。進(jìn)行充裝時(shí)液化石油氣鋼瓶爆裂導(dǎo)致其死亡。對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責(zé)任。

（二）移交司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任的人員

劉某平，男，湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站實(shí)際經(jīng)營(yíng)者。未及時(shí)糾正充裝人員充裝前對(duì)液化石油氣鋼瓶檢查違反《液化氣體氣瓶充裝規(guī)定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規(guī)程》的行為；安全教育培訓(xùn)不到位；安排未取得相應(yīng)資格的人員上崗進(jìn)行充裝液化石油氣作業(yè)；改建項(xiàng)目未履行安全設(shè)施“三同時(shí)”竣工驗(yàn)收；未監(jiān)督從業(yè)人員穿戴符合液化石油氣充裝規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品；為非自有氣瓶充裝燃?xì)狻?/span>其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第二十二條第六項(xiàng)、第二十五條、第二十七條第一款、第二十八條、第四十二條和《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第583號(hào)）第十八條第七項(xiàng)之規(guī)定。符合在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定導(dǎo)致發(fā)生事故，調(diào)查組于2021年10月18日將劉某平涉嫌犯罪的線索移交給有管轄權(quán)的公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理，湘鄉(xiāng)市公安局于2021年11月17日立案?jìng)刹椤?/span>

（三）建議追究責(zé)任的單位和個(gè)人

1.湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司將棋梓液化氣站的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)權(quán)出租給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人；棋梓液化氣站相關(guān)作業(yè)人員配備不到位，不具備規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；安全教育培訓(xùn)不到位；特種作業(yè)人員未取得相應(yīng)資格上崗進(jìn)行充裝液化石油氣作業(yè)；改建項(xiàng)目未履行安全設(shè)施“三同時(shí)”竣工驗(yàn)收規(guī)定；未監(jiān)督從業(yè)人員使用勞動(dòng)防護(hù)用品；為非自有氣瓶充裝燃?xì)?；充裝前未按《液化氣體氣瓶充裝規(guī)定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規(guī)程》對(duì)液化石油氣鋼瓶進(jìn)行檢查。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第四十六條第一款、第十七條、第二十五條第一款、第二十七條第一款、第二十八條、第四十二條和《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第583號(hào)）第十八條第七項(xiàng)及《液化氣體氣瓶充裝規(guī)定》（GB/T 14193-2009）第四條之規(guī)定，鑒于棋梓液化站為湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司的分支機(jī)構(gòu)，湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司系該起事故的責(zé)任單位，建議由湘潭市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第一百零九條對(duì)湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司進(jìn)行行政處罰。

2.焦某，男，中共黨員，湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司法定代表人（兼總經(jīng)理）、棋梓液化氣站負(fù)責(zé)人。未及時(shí)糾正棋梓液化氣站經(jīng)營(yíng)權(quán)出租給個(gè)人的違規(guī)行為；督促檢查棋梓液化氣站的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第十八條之規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，建議由湘潭市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第九十二條對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（四）有關(guān)公職人員的處理

對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程發(fā)現(xiàn)的有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和監(jiān)管部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題及處理建議移交市紀(jì)委監(jiān)委，對(duì)有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分意見(jiàn)，由市紀(jì)委監(jiān)委按照規(guī)定提出并同期公布。

（五）其他處理建議

1.經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由廣州市均衡測(cè)控設(shè)備有限公司生產(chǎn)并由廣東未來(lái)信息有限公司銷(xiāo)售到湘潭地區(qū)的DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)共有12臺(tái)，其中4臺(tái)銷(xiāo)售到棋梓液化氣站。棋梓液化氣站將其中3臺(tái)DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)于2021年3月26日在1#、2#、3#充裝位安裝并使用（均在事故中損毀）。事故調(diào)查組委托長(zhǎng)沙礦山研究院有限責(zé)任公司對(duì)棋梓液化氣站尚未安裝的一臺(tái)DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)進(jìn)行鑒定，長(zhǎng)沙礦山研究院有限責(zé)任公司于2021年5月31日形成《湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站電子灌裝檢斤稱(chēng)防爆性能技術(shù)鑒定報(bào)告》，鑒定結(jié)論為送檢的DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)不符合防爆性能要求，存在嚴(yán)重事故隱患。廣州市均衡測(cè)控設(shè)備有限公司、廣東未來(lái)信息有限公司的行為涉嫌生產(chǎn)銷(xiāo)售偽劣產(chǎn)品。事故調(diào)查組將該線索分別于2021年8月3日、8月18日移送湘潭市公安局、湘潭市市場(chǎng)監(jiān)督管理局。有管轄權(quán)的湘鄉(xiāng)市公安局于2021年9月1日受理為刑事案件調(diào)查，湘潭市市場(chǎng)監(jiān)督管理局于2021年9月1日立行政案件查處。

2.事故發(fā)生后，湘鄉(xiāng)市城市管理和行政執(zhí)法局對(duì)在其他液化石油氣充裝站使用的8臺(tái)DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)予以查封處理。建議湘鄉(xiāng)市城市管理和行政執(zhí)法局立即對(duì)接相關(guān)部門(mén)對(duì)查封的8臺(tái)DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)開(kāi)展相關(guān)鑒定工作。

3.事故發(fā)生后，湘潭市市場(chǎng)監(jiān)督管理局受事故調(diào)查組委托組織專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)全市18家液化石油氣充裝站進(jìn)行防爆排查，發(fā)現(xiàn)18家氣站使用的電子灌裝秤、防爆風(fēng)機(jī)、防爆開(kāi)關(guān)等電器設(shè)備存在防爆性能不合格問(wèn)題。市市場(chǎng)監(jiān)督管理局將上述問(wèn)題呈報(bào)市安委辦，市安委辦交由相關(guān)部門(mén)組織整改。

5  事故防范和整改措施建議

（一）湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)棋梓液化氣站安全生產(chǎn)工作的管理。一是要妥善處理改制遺留問(wèn)題，不得將燃?xì)饨?jīng)營(yíng)權(quán)違規(guī)出租；二是要加強(qiáng)對(duì)棋梓液化氣站的安全檢查，督促棋梓液化氣站落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題并督促整改到位，嚴(yán)厲打擊違章作業(yè)行為；三是要根據(jù)棋梓液化氣站的實(shí)際情況，加強(qiáng)消防裝備的配備及人員的培訓(xùn)，有效發(fā)揮滅火應(yīng)急救援處置作用，提升處置初起火災(zāi)的能力。

（二）棋梓液化氣站要全面汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要加大安全生產(chǎn)投入，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求配備相應(yīng)的技術(shù)人員、作業(yè)人員、檢查人員，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度；二是要確保特種設(shè)備作業(yè)人員按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門(mén)考核合格，并取得國(guó)家統(tǒng)一格式的特種作業(yè)人員證書(shū)，方可從事相應(yīng)的作業(yè)或者管理工作，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程；三是要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)氣瓶充裝前的檢查工作。氣瓶?jī)?nèi)有剩余壓力,應(yīng)進(jìn)行定性鑒別。氣瓶?jī)?nèi)無(wú)剩余壓力,應(yīng)將閥門(mén)卸下,進(jìn)行內(nèi)部檢查,經(jīng)確認(rèn)瓶?jī)?nèi)無(wú)異物,則置換瓶?jī)?nèi)的空氣,并經(jīng)分析合格后方可充氣。充裝前的相關(guān)檢查應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄并按要求保存。四是要嚴(yán)格落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”規(guī)定。新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的安全設(shè)施，必須與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用；五是要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；六是要加強(qiáng)安全檢查，制止和糾正冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；七是要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，依法充裝、經(jīng)營(yíng)，杜絕擅自為非自有氣瓶充裝燃?xì)獾男袨椤?/span>

（三）市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)要全面履行特種設(shè)備安全監(jiān)管責(zé)任。一是要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)，督促充裝單位及其主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)充裝單位的監(jiān)督管理，及時(shí)打擊治理液化石油氣瓶充裝違章作業(yè)行為；二是要加強(qiáng)對(duì)液化石油氣鋼瓶充裝作業(yè)人員的監(jiān)督管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定要求檢查充裝單位的作業(yè)人員配備人數(shù)及作業(yè)資格。禁止未取得相應(yīng)項(xiàng)目特種設(shè)備作業(yè)人員資格的人員從事特種設(shè)備作業(yè)；三是要加強(qiáng)檢查充裝單位的充裝工作記錄和見(jiàn)證資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)充裝過(guò)程的不安全問(wèn)題；四是開(kāi)展氣瓶質(zhì)量安全追溯體系建設(shè)工作過(guò)程中，要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的監(jiān)督管理，防止中標(biāo)單位利用氣瓶質(zhì)量安全追溯體系建設(shè)綁架銷(xiāo)售不合格產(chǎn)品；五是全面汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市范圍內(nèi)全面開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查，杜絕類(lèi)似事故。

（四）城市管理和綜合執(zhí)法部門(mén)要全面履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，防止類(lèi)似事故。一是要嚴(yán)格按照相關(guān)崗位職責(zé)要求及《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》依法履職，堅(jiān)決打擊燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位倒賣(mài)、抵押、出租、出借、轉(zhuǎn)讓、涂改燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證的行為；二是要進(jìn)一步督促燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的安全設(shè)施未與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的違法行為；三是要全面加強(qiáng)安全檢查，發(fā)現(xiàn)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理人員未履行安全管理職責(zé)、作業(yè)人員違章作業(yè)、作業(yè)過(guò)程中不按照規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品等違法行為，及時(shí)制止并糾正，同時(shí)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)從嚴(yán)查處；四是切實(shí)加強(qiáng)燃?xì)庑袠I(yè)經(jīng)營(yíng)管理，并加大對(duì)氣體經(jīng)銷(xiāo)網(wǎng)點(diǎn)違法經(jīng)營(yíng)行為的打擊力度；五是全面汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市范圍內(nèi)全面開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查，杜絕類(lèi)似事故。

（五）城市管理和綜合執(zhí)法部門(mén)與市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)要進(jìn)一步厘清監(jiān)管責(zé)任。城市管理和綜合執(zhí)法部門(mén)與市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)要按照“安全生產(chǎn)工作實(shí)行管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，進(jìn)一步厘清液化石油氣充裝單位的監(jiān)管職責(zé)和邊界，消除安全監(jiān)管的真空地帶。

（六）湘鄉(xiāng)市人民政府要進(jìn)一步強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任。湘鄉(xiāng)市人民政府要加強(qiáng)協(xié)調(diào)本行政區(qū)域內(nèi)燃?xì)庑袠I(yè)和特種設(shè)備安全的統(tǒng)一管理。一是要及時(shí)協(xié)調(diào)解決燃?xì)庑袠I(yè)、特種設(shè)備領(lǐng)域存在的職責(zé)邊界問(wèn)題；二是要積極推進(jìn)氣瓶專(zhuān)項(xiàng)整治工作和氣瓶質(zhì)量安全追溯體系建設(shè)，應(yīng)用信息化手段解決液化石油氣充裝行業(yè)存在的頑瘴痼疾；三是要督促企業(yè)將防爆專(zhuān)項(xiàng)排查中發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)區(qū)域電器設(shè)備防爆性能不合格問(wèn)題整改到位；四是要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)職能部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處隱患排查治理的督導(dǎo)和考核，確保安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)落到實(shí)處。

（七）全市燃?xì)庑袠I(yè)要舉一反三，杜絕類(lèi)似事故。各相關(guān)部門(mén)應(yīng)立即根據(jù)職責(zé)分工督促燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)結(jié)合本次事故中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題舉一反三，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。同時(shí)督促燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施，采取技術(shù)和管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕類(lèi)似事故。

湖南韶峰水泥集團(tuán)韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站“4·9”爆燃事故調(diào)查組

2021年12月21日