2022年2月11日21時(shí)35分，托克遜縣盤(pán)吉煤業(yè)有限公司煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“盤(pán)吉煤礦”）Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失146.5萬(wàn)元。 根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第十八條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十二條之規(guī)定，2月12日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局新疆局會(huì)同托克遜縣發(fā)展和改革委、應(yīng)急管理局、紀(jì)委監(jiān)委、公安局、總工會(huì)等部門(mén)組成事故聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行了全面調(diào)查。 事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 盤(pán)吉煤礦位于托克遜縣城西北約70km處，距克爾堿鎮(zhèn)14km，行政區(qū)劃屬托克遜縣管轄，交通便利。 該礦為自治區(qū)“十一五”規(guī)劃礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年，2011年開(kāi)工建設(shè)，2015年停工待建，2018年底由新疆中泰（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中泰集團(tuán)”）對(duì)該礦進(jìn)行重組，2019年3月復(fù)工建設(shè)，2020年8月底完成綜采工作面設(shè)備安裝、調(diào)試，11月進(jìn)入試生產(chǎn)，2021年7月完成安全設(shè)施與條件驗(yàn)收，10月19日取得安全生產(chǎn)許可證。 煤礦上級(jí)公司是烏魯木齊環(huán)鵬有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“環(huán)鵬公司”），環(huán)鵬公司為中泰集團(tuán)的全資子公司，負(fù)責(zé)中泰集團(tuán)全部礦山企業(yè)管理。2021年12月18日中泰集團(tuán)公司對(duì)公司各業(yè)務(wù)板塊進(jìn)行重新調(diào)整，由新組建的新疆中泰新能源有限公司負(fù)責(zé)集團(tuán)公司所屬礦山企業(yè)的管理，公司組建和調(diào)整期間仍由環(huán)鵬公司負(fù)責(zé)礦山管理工作。 礦井井田東西長(zhǎng)約6.8km，南北寬約3.46km，礦井面積20.5095km2，可采儲(chǔ)量1.58億噸，井田內(nèi)可采煤層分別賦存于西山窯組和八道灣組地層中，可采煤層平均厚34.7m。煤礦現(xiàn)開(kāi)采的4-2煤層賦存于八道灣組地層中，厚3.27m,頂、底板以粉砂巖及泥巖為主，頂板屬極軟巖-較軟巖，底板屬極軟巖-較堅(jiān)硬巖，頂、底板穩(wěn)定性差，不穩(wěn)固。 礦井采用斜井開(kāi)拓，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)平硐。通風(fēng)方式為中央并列式，低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為簡(jiǎn)單型，自燃傾向性分類(lèi)等級(jí)II類(lèi)，井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”齊全。 ?。ǘ┟旱V機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備和持證情況 法定代表人、礦長(zhǎng)郭振元，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作；總工程師朱獻(xiàn)旗，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理等工作；安全總監(jiān)楊亞斌，負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督重大生產(chǎn)安全事故隱患治理，組織查處各類(lèi)安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為等工作；安全副礦長(zhǎng)黎定洲，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作；生產(chǎn)副礦長(zhǎng)張忠偉，負(fù)責(zé)采、掘生產(chǎn)組織等工作；機(jī)電副礦長(zhǎng)屈生銀，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理等工作；通風(fēng)副總工程師劉建軍，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井“一通三防”等工作；采掘副總工程師劉健，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井工程技術(shù)管理等工作；機(jī)電副總工程師賽買(mǎi)提江·肉孜，協(xié)助機(jī)電副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理等工作；地測(cè)副總工程師?？〗埽瑓f(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井地質(zhì)、測(cè)量等技術(shù)工作。 下設(shè)安全環(huán)保部，部長(zhǎng)壽延國(guó)，負(fù)責(zé)安全隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控等工作；機(jī)運(yùn)部，部長(zhǎng)朱寨福，負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)備的管理等工作；生產(chǎn)技術(shù)部，部長(zhǎng)魏亞，負(fù)責(zé)技術(shù)管理等工作，另設(shè)有通風(fēng)部、地測(cè)部、調(diào)度信息指揮中心等職能科室和綜采隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、兼職救護(hù)小隊(duì)。 綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王衛(wèi)軍，副隊(duì)長(zhǎng)王益飛、尹進(jìn)銀、劉成仕；機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉明剛。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉建軍，綜采隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)王益飛。 煤礦安全管理人員除王益飛、廖彩軍、李上、尹進(jìn)銀外，其余人員均取得安全管理知識(shí)和管理考核證明。 盤(pán)吉煤礦采礦許可證，證號(hào)：C6500002021121110147298，有效期至2031年9月24日；安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：（新）MK安許證字[2021]591，有效期至2024年10月18日；社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91650422592818382E，長(zhǎng)期有效。 環(huán)鵬公司董事長(zhǎng)肖軍、總經(jīng)理譚順龍、副總經(jīng)理朱樺、副總經(jīng)理李小江、總工程師吳中明，公司設(shè)置有安全生產(chǎn)部，下設(shè)安環(huán)處、技術(shù)地測(cè)處、通防處、機(jī)電處，負(fù)責(zé)所屬礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督、技術(shù)審批等工作，配有9名安全管理人員；另設(shè)有規(guī)劃發(fā)展處、調(diào)度室，負(fù)責(zé)企業(yè)規(guī)劃發(fā)展和生產(chǎn)調(diào)度。 副總經(jīng)理李小江負(fù)責(zé)公司所屬礦山企業(yè)的安全設(shè)施檢查、措施審批、隱患排查和整改落實(shí)等工作。 總工程師吳中明負(fù)責(zé)公司所屬礦山企業(yè)的安全監(jiān)督檢查和技術(shù)管理等工作。 安全生產(chǎn)部部長(zhǎng)李增峰負(fù)責(zé)公司所屬礦山的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查等工作。 Z14-2W01綜采工作面位于中央一采區(qū)邊界向斜東翼，副斜井以西約1223m處，采用走向長(zhǎng)壁后退式綜合機(jī)械化采煤，一次采全高，全部垮落法管理頂板。工作面標(biāo)高+1150-+1200m，地質(zhì)儲(chǔ)量40.6萬(wàn)噸，煤層平均傾角32°，厚3.27m，該工作面兩順槽2015年前已完成施工，工作面成“外寬內(nèi)窄”、“倒喇叭”形，兩順槽走向長(zhǎng)度1035m，工作面斜長(zhǎng)86m-107.8m，安裝有55架ZY9000/20/42D型液壓支架。 《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁支護(hù)，實(shí)際煤礦采用第56架基本液壓支架代替端頭支架進(jìn)行支護(hù)，回風(fēng)順槽超前支護(hù)采用4架ZY9000/20/42D型綜采液壓支架頂部焊接三角形斜梁（鋼板厚度20mm）的方式（見(jiàn)圖1）對(duì)巷道頂板進(jìn)行支護(hù)。
事故地點(diǎn)位于Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽，距工作面23.5m超前支架處。 事故發(fā)生地點(diǎn)的超前支架已卸載，頂梁距離頂板最小距離0.7m，最大距離1.6m，超前支架底座前2.5m處有從支架頂部滑落的三角形斜梁，長(zhǎng)1.82m，寬1.5m，高0.7m，重約900kg，三角形斜梁底座有焊印，支架頂梁上無(wú)螺栓孔，支架與三角形斜梁靠上幫處有一鐵質(zhì)工具箱（見(jiàn)圖2）；Z14-2W01綜采工作面存在19.1㎡的空頂范圍。其余詳見(jiàn)《現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告》。
2021年2月1日至3日吐魯番市發(fā)展和改革委到該礦檢查時(shí)提出：Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽未按設(shè)計(jì)要求進(jìn)行支護(hù)。 2021年2月6日下午，王廣林（盤(pán)吉煤礦原董事長(zhǎng)，2021年6月份被免去一切職務(wù)）組織召開(kāi)支護(hù)方案技術(shù)論證會(huì)議，會(huì)議決定：Z14-2W01綜采工作面采用5架現(xiàn)有的ZY9000/20/42D型綜采液壓支架進(jìn)行頂部加裝三角形斜梁，暫時(shí)代替端頭支架和超前支架支護(hù)工作面上端頭及超前支護(hù)段。安排屈生銀負(fù)責(zé)斜梁的制作，賽買(mǎi)提江·肉孜負(fù)責(zé)圖紙及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督制作和安裝，綜采隊(duì)負(fù)責(zé)運(yùn)輸、安裝，機(jī)運(yùn)隊(duì)機(jī)修工郭瑞元和于全民協(xié)助進(jìn)行井下焊接。 按照工作安排，機(jī)運(yùn)隊(duì)于2021年2月6日-9日在礦井綜合維修車(chē)間加工了10套三角形斜梁，并于2月10日中班和2月11日夜班由賽買(mǎi)提江·肉孜監(jiān)督，于全民和郭瑞元在回風(fēng)順槽采用焊接的方式將三角形斜梁固定在ZY9000/20/42D液壓支架頂部。 2021年2月26日，鄭州煤礦機(jī)械集團(tuán)股份有限公司出具的《托克遜縣盤(pán)吉煤業(yè)有限公司ZY9000/20/42D液壓支架應(yīng)用于回風(fēng)順槽情況說(shuō)明》，確定ZY9000/20/42D型液壓支架的支護(hù)強(qiáng)度滿(mǎn)足使用要求；2021年2月新疆煤炭設(shè)計(jì)研究院出具了《托克遜縣盤(pán)吉煤業(yè)有限公司煤礦安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更通知書(shū)》，確定Z14-2W01綜采工作面上端頭和工作面超前采用ZY9000/20/42D型液壓支架頂部加裝可拆卸的斜梁進(jìn)行支護(hù)的方式。 盤(pán)吉煤礦自2021年4月10日因政策原因一直處于停工停產(chǎn)狀態(tài)，2022年1月17日，盤(pán)吉煤礦向托克遜縣發(fā)展和改革委提出復(fù)工申請(qǐng)，1月19日開(kāi)始進(jìn)行井下隱患整改，1月26日縣發(fā)展和改革委組織了驗(yàn)收，1月29日縣發(fā)展和改革委同意盤(pán)吉煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)。 事故發(fā)生前，Z14-2W01綜采工作面已回采381m，2022年復(fù)工復(fù)產(chǎn)至事故發(fā)生時(shí)，工作面推進(jìn)了18m。 礦井實(shí)行“三八”工作制，早班9時(shí)至17時(shí)，中班17時(shí)至次日1時(shí)，夜班1時(shí)至9時(shí)，綜采隊(duì)早、中兩班各組織17人正常推進(jìn)，夜班6人檢修，早、中班安排上端頭3人、移架工2人、采煤機(jī)司機(jī)2人、護(hù)纜工1人、下端頭4人、班組長(zhǎng)2人、副隊(duì)長(zhǎng)1人、帶式輸送機(jī)司機(jī)1人、液壓泵站司機(jī)1人。 2022年2月11日16時(shí)，副隊(duì)長(zhǎng)王益飛組織召開(kāi)班前會(huì)，共19人參加（包括當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉建軍和當(dāng)班安全員馬永明），會(huì)上，王益飛安排由曾建武負(fù)責(zé)，王新龍和馬奴亥協(xié)助對(duì)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架進(jìn)行移架工作，同時(shí)還對(duì)其它人員進(jìn)行了工作布置。 17時(shí)30分左右，當(dāng)班人員陸續(xù)入井至各工作崗位，曾建武、王新龍和馬奴亥到達(dá)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽后，開(kāi)始移動(dòng)第一副支架（從外向工作面計(jì)算）和維護(hù)第二、三副支架操作臺(tái)，21時(shí)左右，當(dāng)班人員開(kāi)始吃晚飯，21時(shí)15分左右，工作面開(kāi)始進(jìn)行回采作業(yè)。 21時(shí)35分，曾建武安排王新龍、馬奴亥用利用液壓支架吊運(yùn)位于第一副支架立柱1.5m處的工具箱，馬奴亥去操作支架將伸縮梁收回并降低立柱約900mm，曾建武站在支架護(hù)幫板正前方位置，面朝支架喊王新龍和馬奴亥一起將鐵鏈捆綁在護(hù)幫板上，馬奴亥剛離開(kāi)操作臺(tái)2m，王新龍站在距曾建武30cm的右側(cè)（靠回風(fēng)順槽上幫），王新龍看到液壓支架頂部的三角形斜梁忽然滑落，喊了聲“快跑”！斜梁迅速滑落，砸到曾建武的身上，將曾建武推倒在超前支架前，王新龍和馬奴亥趕緊上前，看到曾建武左小腿折彎，右腿伸直，仰面躺著，兩人將其扶起，呼喊其姓名，曾建武發(fā)出“哎吆！哎吆！”呻吟聲。 馬奴亥立即到機(jī)尾處找到李萬(wàn)軍，李萬(wàn)軍用喊話(huà)器喊“上端頭出事了”，當(dāng)班王益飛、廖彩軍等人員從工作面和運(yùn)輸順槽趕到事故地點(diǎn)，21時(shí)46分，廖彩軍向調(diào)度信息指揮中心匯報(bào)說(shuō)曾建武腿被砸了，現(xiàn)場(chǎng)救援人員用風(fēng)筒布包裹梯子，將曾建武于22時(shí)25分從風(fēng)井運(yùn)送到地面，由劉成仕、曾東義（曾建武之子）等5人將其送往托克遜縣人民醫(yī)院，23時(shí)30分，經(jīng)托克遜縣人民醫(yī)院醫(yī)生確認(rèn)曾建武已死亡，至此救援工作結(jié)束。 Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)采用基本液壓支架頂梁焊接自行加工的三角形斜梁的方式，作業(yè)人員利用液壓支架吊運(yùn)工具箱，下降立柱后導(dǎo)致液壓支架頂梁前傾，脫焊的三角形斜梁在重力影響下滑落，將架前作業(yè)人員砸傷致死。 1.安全管理混亂。2021年2月，煤礦在無(wú)安全技術(shù)措施，無(wú)審批的情況下對(duì)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽ZY9000/20/42D型液壓支架頂部焊接三角形斜梁，且煤礦未對(duì)焊接進(jìn)行檢測(cè)和驗(yàn)收；煤礦未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護(hù)。 2.安全技術(shù)管理不到位。違反規(guī)定對(duì)支護(hù)設(shè)備進(jìn)行加裝改造；煤礦在進(jìn)行生產(chǎn)、安裝液壓支架三角形斜梁過(guò)程中編制的《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全，缺少三角形斜梁材質(zhì)規(guī)格等相關(guān)參數(shù)和與支架的連接方式及安裝的安全措施等內(nèi)容；Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽超前液壓支架加裝的三角形斜梁未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說(shuō)明書(shū)》（工程編號(hào)AZ112111）要求制作和采用可拆卸的方式進(jìn)行固定。 3.風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，預(yù)判防控重大風(fēng)險(xiǎn)不到位。對(duì)Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動(dòng)超前支架和吊運(yùn)工具箱所存在的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行全面的分析研判。 4.安全培訓(xùn)不到位、自?；ケＲ庾R(shí)差。2021年4月，王益飛任綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，至今未取得安全管理知識(shí)和管理考核證明；掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)廖彩軍、李上，綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)尹進(jìn)銀未取得安全管理知識(shí)和管理考核證明；掘進(jìn)工王新龍轉(zhuǎn)崗至綜采隊(duì)支架輔助工，未進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；工人在移動(dòng)超前支架過(guò)程中，未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程規(guī)定。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。 四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 1.曾建武，綜采隊(duì)回風(fēng)順槽支架工。違規(guī)利用液壓支架吊運(yùn)工具箱，且在液壓支架吊運(yùn)過(guò)程中站位不當(dāng)，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。 2.王益飛，綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，事故當(dāng)班帶班。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)工人采用液壓支架吊運(yùn)工具箱的行為，未能糾正、制止。 違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）項(xiàng)，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處4500元罰款的行政處罰。 3.劉建軍，通風(fēng)副總工程師，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)工人采用液壓支架吊運(yùn)工具箱的行為，未能糾正、制止。 違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）項(xiàng)，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)其給予警告并處6000元罰款的行政處罰。 4.賽買(mǎi)提江·肉孜，機(jī)電副總工程師，協(xié)助機(jī)電副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理等工作，參與加工和監(jiān)督安裝液壓支架頂部三角形斜梁。未認(rèn)真履行職責(zé)，違反規(guī)定（《煤礦用液壓支架)第一部分通用技術(shù)條件》4.8.1、4.11.1.2（GB25974.1-2010））對(duì)支護(hù)設(shè)備進(jìn)行加裝改造；對(duì)2021年2月無(wú)安全技術(shù)措施，無(wú)審批的情況下進(jìn)行井下焊接的行為，未能糾正、制止。 違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，分別裁量：第一項(xiàng)給予警告并處5000元罰款的行政處罰；第二項(xiàng)給予警告并處5000元罰款的行政處罰。 兩項(xiàng)合并處罰，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)其給予警告并處10000元罰款的行政處罰。 5.屈生銀，機(jī)電副礦長(zhǎng)，未認(rèn)真履行職責(zé)，違反規(guī)定（《煤礦用液壓支架)第一部分通用技術(shù)條件》4.8.1、4.11.1.2（GB25974.1-2010））對(duì)支護(hù)設(shè)備進(jìn)行加裝改造，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)；對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說(shuō)明書(shū)》（工程編號(hào)AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，分別裁量：第一項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰；第二項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰。 兩項(xiàng)合并處罰，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處14000元罰款的行政處罰。 6.張忠偉，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)采、掘生產(chǎn)組織安排等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說(shuō)明書(shū)》（工程編號(hào)AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)；對(duì)未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護(hù)的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，分別裁量：第一項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰；第二項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰。 兩項(xiàng)合并處罰，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處14000元罰款的行政處罰。 7.黎定洲，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說(shuō)明書(shū)》（工程編號(hào)AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)規(guī)定；對(duì)未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護(hù)的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，分別裁量：第一項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰；第二項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰。 兩項(xiàng)合并處罰，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處14000元罰款的行政處罰。 8.朱獻(xiàn)旗，總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)編制的《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全，缺少三角形斜梁材質(zhì)規(guī)格等相關(guān)參數(shù)和與支架的連接方式、安裝的安全措施等內(nèi)容審核把關(guān)不嚴(yán)，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）項(xiàng)；對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說(shuō)明書(shū)》（工程編號(hào)AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，分別裁量：第一項(xiàng)給予警告并處8000元罰款的行政處罰；第二項(xiàng)給予警告并處8000元罰款的行政處罰。 兩項(xiàng)合并處罰，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處16000元罰款的行政處罰。 9.楊亞斌，安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督重大生產(chǎn)安全事故隱患治理，組織查處各類(lèi)安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動(dòng)超前支架和吊運(yùn)工具箱所存在的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行全面的分析研判；對(duì)未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護(hù)的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。 違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，分別裁量：第一項(xiàng)給予警告并處9000元罰款的行政處罰；第二項(xiàng)給予警告并處9000元罰款的行政處罰。 兩項(xiàng)合并處罰，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處18000元罰款的行政處罰。 10.郭振元，法定代表人、礦長(zhǎng)，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，違反規(guī)定（《煤礦用液壓支架)第一部分通用技術(shù)條件》4.8.1、4.11.1.2（GB25974.1-2010））對(duì)支護(hù)設(shè)備進(jìn)行加裝改造；對(duì)Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動(dòng)超前支架和吊運(yùn)工具箱所存在的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行全面的分析研判；對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說(shuō)明書(shū)》（工程編號(hào)AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁；對(duì)未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行支護(hù)；安全培訓(xùn)不到位的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。 違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條的規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予2021年全年（229363元）收入30%（68809元）罰款的行政處罰。 11.李增峰，環(huán)鵬公司安全生產(chǎn)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司所屬礦山的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說(shuō)明書(shū)》（工程編號(hào)AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。 違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處7000元罰款的行政處罰。 12.吳中明，環(huán)鵬公司總工程師，負(fù)責(zé)公司所屬礦山企業(yè)的安全監(jiān)督檢查和技術(shù)管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說(shuō)明書(shū)》（工程編號(hào)AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。 違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處8000元罰款的行政處罰。 13.李小江，環(huán)鵬公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司所屬礦山企業(yè)的安全設(shè)施檢查、措施審批、隱患排查和整改落實(shí)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說(shuō)明書(shū)》（工程編號(hào)AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。 違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處8000元罰款的行政處罰。 14.對(duì)環(huán)鵬公司和盤(pán)吉煤礦其他有關(guān)人員履職不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生的違法違規(guī)行為，由環(huán)鵬公司進(jìn)行組織調(diào)查處理。 煤礦對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第七條的規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)依法給予其300000元罰款的行政處罰。 對(duì)煤礦存在的其它違法違規(guī)行為，建議由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)依法進(jìn)行處罰。 1.切實(shí)履行職責(zé)，強(qiáng)化屬地煤礦安全監(jiān)管。托克遜縣要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管工作，牢固樹(shù)立“兩個(gè)至上”的理念，強(qiáng)化紅線(xiàn)意識(shí)，健全煤礦安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、配齊配強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人員，加強(qiáng)駐礦人員管理。 2.煤礦及上級(jí)公司要切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。切實(shí)改變思想認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求安裝Z14-2W01綜采工作面的支護(hù)設(shè)備，并嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程的規(guī)定生產(chǎn)作業(yè)；嚴(yán)禁井下動(dòng)火作業(yè)。 3.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控。上級(jí)公司和煤礦應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，把風(fēng)險(xiǎn)管控挺在隱患前面，立即組織開(kāi)展煤礦各作業(yè)地點(diǎn)、各作業(yè)環(huán)節(jié)和各設(shè)備安裝、使用等環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分析研判，制定管控措施，并將各項(xiàng)管控措施貫徹落實(shí)到實(shí)處。 4.扎實(shí)開(kāi)展職工安全教育培訓(xùn)工作。嚴(yán)格落實(shí)《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》，開(kāi)展好從業(yè)人員入職、轉(zhuǎn)崗和管理人員取證培訓(xùn)等工作，使從業(yè)人員熟悉了解并掌握本工作崗位、作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，增強(qiáng)從業(yè)人員自?；ケＢ?lián)保安全意識(shí)。
