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杭州地鐵9號(hào)線一期工程(余杭段)“10·2”坍塌事故調(diào)查報(bào)告?

2021年10月2日凌晨1時(shí)30分左右,在臨平區(qū)荷禹路和新洲路交叉口的地鐵9號(hào)線道路恢復(fù)工程,施工單位沈陽市政集團(tuán)有限公司組織進(jìn)行基坑開挖及地下污水管安裝施工時(shí),發(fā)生一起基坑坍塌事故,造成2人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬。


一、 基本情況
(一)項(xiàng)目情況
名稱:杭州地鐵9號(hào)線一期工程(余杭段)道路恢復(fù)工程施工標(biāo)段。工程范圍:(余杭段)道路恢復(fù)工程及相關(guān)配套設(shè)施的施工,雨污水管的提升改造及道路改造。計(jì)劃工期:2021年5月至9月,共4個(gè)月。進(jìn)場(chǎng)施工時(shí)間5月25日。
1.建設(shè)單位:杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司。
2.施工總包單位:沈陽市政集團(tuán)有限公司。
3.勞務(wù)分包單位:杭州辰晟建筑勞務(wù)有限公司。
4.監(jiān)理單位:北京正遠(yuǎn)監(jiān)理咨詢有限公司。

(二)相關(guān)單位概況
1.建設(shè)單位:杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司,法定代表人:邵劍明;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91330100742902193B;注冊(cè)資本:8885021.46萬元人民幣;公司類型:其他股份有限公司;成立日期:2002年8月22日;住所:浙江省杭州市下城區(qū)慶春路90號(hào)14層;經(jīng)營(yíng)范圍:建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃;停車場(chǎng)服務(wù);物業(yè)管理;日用品銷售;工業(yè)自動(dòng)控制系統(tǒng)裝置銷售;工業(yè)自動(dòng)控制系統(tǒng)裝置制造;許可項(xiàng)目:軌道交通建設(shè)、運(yùn)營(yíng)與管理;房屋拆遷服務(wù)等。 

2.施工單位:沈陽市政集團(tuán)有限公司,法定代表人:金曉剛。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:912101002434192878;注冊(cè)資本:100000萬元人民幣;公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);成立日期:1995年4月7日;住所:沈陽市鐵西區(qū)北一西路52甲號(hào);經(jīng)營(yíng)范圍:市政工程、公路工程、工業(yè)與民用建筑工程、地基與基礎(chǔ)工程、水利工程、機(jī)場(chǎng)場(chǎng)道工程施工;市政公用工程設(shè)計(jì),預(yù)制構(gòu)件加工(持資質(zhì)證經(jīng)營(yíng))、銷售;工程機(jī)械制造;市政工程材料加工、銷售;機(jī)械設(shè)備、市政工程材料、房屋租賃;土地整理、工程技術(shù)咨詢服務(wù);綠化工程,園林景觀工程設(shè)計(jì)、施工。持有市政公用工程施工總承包特級(jí)資質(zhì),公路工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì),編號(hào):D121027980,有效期:2020年10月30日至2021年12月31日。安全生產(chǎn)許可證:(遼)JZ安許字(2013)001045-1/9,有效期:2019年11月11日至2022年11月10日。

3.勞務(wù)分包單位:杭州辰晟建筑勞務(wù)有限公司,法定代表人:耿繼蘭。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91330105MA2KCPJ11F;注冊(cè)資本:10000萬元人民幣;公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);成立日期:2020年12月21日;住所:浙江省杭州市拱墅區(qū)沈半路198號(hào)三樓311室;經(jīng)營(yíng)范圍:建筑勞務(wù)分包;施工專業(yè)作業(yè);住宅室內(nèi)裝飾裝修。一般項(xiàng)目:園林綠化工程施工。持有施工勞務(wù)不分等級(jí)資質(zhì),編號(hào):D333301090,有效期:2021年2月5日至2026年2月5日。安全生產(chǎn)許可證:(浙)JZ安許字(2021)019343,有效期:2021年2月8日至2024年2月7日。

4.監(jiān)理單位:北京正遠(yuǎn)監(jiān)理咨詢有限公司,法定代表人:孫寶山;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91110106633777135A ;注冊(cè)資本:1020萬元人民幣;公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);成立日期:1998年7月17日;住所:北京市豐臺(tái)區(qū)成壽寺中路18號(hào)福臻家園7號(hào)樓2單元1002號(hào) ;經(jīng)營(yíng)范圍:工程技術(shù)檢測(cè);監(jiān)理咨詢、工程咨詢、建設(shè)工程造價(jià)咨詢、信息咨詢服務(wù);技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)承包、技術(shù)培訓(xùn);市政公用工程、房建工程、公路工程、水利工程監(jiān)理;建設(shè)工程項(xiàng)目管理。持有市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)、公路監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì),編號(hào):E111005809,有效期:2019年7月3日至2024年7月3日。

(三)合同簽訂情況
1.2021年4月15日,建設(shè)單位杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司與沈陽市政集團(tuán)有限公司簽訂了杭州地鐵9號(hào)線一期工程(余杭段)道路恢復(fù)工程施工標(biāo)段施工合同。

2.2021年5月6日,建設(shè)單位杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司與北京正遠(yuǎn)監(jiān)理咨詢有限公司簽訂了杭州地鐵9號(hào)線一期工程(余杭段)道路恢復(fù)工程施工監(jiān)理標(biāo)段監(jiān)理合同。

3.施工單位沈陽市政集團(tuán)有限公司與勞務(wù)分包單位杭州辰晟建筑勞務(wù)有限公司簽訂了杭州地鐵9號(hào)線一期工程(余杭段)道路恢復(fù)工程施工標(biāo)段勞務(wù)分包合同,簽約時(shí)間未明確,工期為:2021年5月25日至2021年9月5日。

(四)工程概況
溝槽開挖項(xiàng)目位置:荷禹路與新洲路交匯口東北側(cè)(見圖1)。杭州地鐵9號(hào)線一期工程(余杭段)道路恢復(fù)工程及相關(guān)配套設(shè)施的施工,主要有現(xiàn)狀道路拆除、新建施工路面(含各類管線井的升降及井蓋更換)、現(xiàn)狀管道的檢測(cè)及修復(fù)、施工過程中交通組織措施。包括路面、基層、路基、路緣石、公交車站、交通標(biāo)志標(biāo)線、智能交通設(shè)施、路燈、路面排水系統(tǒng)、綠化以及地鐵施工周邊地塊需要恢復(fù)的原景觀、圍墻、設(shè)施等?;謴?fù)道路為荷禹路、興元路、西大街、河南埭路,涉事項(xiàng)目為溝槽開挖項(xiàng)目。涉事溝槽開挖項(xiàng)目專項(xiàng)方案概述為:雨污水管道管徑為D300-D1500(現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)實(shí)際為D600),管材主要采用HDPE纏繞結(jié)構(gòu)壁B型管道,承插式橡膠圈接口,井座采用聚乙烯、砼,磚砌井墊層采用150厚C20素砼墊層,檢查井主要采用聚乙烯、砼、磚砌檢查井。管道兩側(cè)要求同步回填,分層夯實(shí),嚴(yán)禁單側(cè)填高,密實(shí)度不低于95%,管頂以上500mm范圍內(nèi),回填土密實(shí)度不低于93%,500mm以上均按路基要求回填,嚴(yán)禁回填淤泥質(zhì)土和垃圾。

圖片
圖1 事發(fā)地理位置圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
(一)事故發(fā)生情況
2021年10月1日22時(shí),施工單位沈陽市政集團(tuán)有限公司為趕工程進(jìn)度,在臨平區(qū)荷禹路和新洲路交叉口東北角,組織現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人韓敏華、施工員鄭建等10人及1臺(tái)挖掘機(jī),開展地面開挖及地下污水管鋪設(shè)作業(yè)。李向軍操作挖掘機(jī)沿預(yù)留污水井南側(cè)向下開挖作業(yè)基坑,至10月2日凌晨1時(shí)10分左右,形成上口寬約3米,下底寬約1.2米,深約4米的基坑作業(yè)面,基坑未支護(hù)、未放坡。而后工人周桂良、王紹余分別乘用挖掘機(jī)挖斗和安全繩下到坑底,對(duì)污水井底部南側(cè)預(yù)留的約60厘米直徑的孔洞進(jìn)行清理,以便后續(xù)安裝60厘米直徑的污水管。2日凌晨約1時(shí)30分,周桂良、王紹余在坑底進(jìn)行清理作業(yè)時(shí),基坑?xùn)|側(cè)堆土突然坍塌,坍塌面約2*4米,大量坍塌的回填土將其2人掩埋。現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打110,119,120,并積極施救。接警后,屬地派出所、119救援、120救護(hù)力量以及其他政府部門人員立即趕往現(xiàn)場(chǎng),全力開展救援工作。

(二)事故救援情況
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)施工單位、救援力量和挖掘機(jī)的配合救援,2日早上6時(shí),第一名被困人員周桂良被救出,約9時(shí),第二名被困人員王紹余被救出,其二人都被120救護(hù)車緊急送往臨平區(qū)第一人民醫(yī)院搶救,當(dāng)天經(jīng)搶救無效死亡。

(三)事故傷亡人員情況
王紹余,男,56歲,身份證號(hào):330719********3270,籍貫蘭溪市,杭州辰晟建筑勞務(wù)有限公司土方普工。
周桂良,男,61歲,身份證號(hào):330719********327X,籍貫蘭溪市,杭州辰晟建筑勞務(wù)有限公司土方普工。

(四)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
圖片

1.基坑開挖情況:溝槽(基坑)上口寬度為3.5-5米(東西向),長(zhǎng)度為8.4米(南北向);下口寬度為1.5-2.4米(東西向),長(zhǎng)度為8.4米(南北向),基坑開挖深度大于4.2米;基坑?xùn)|側(cè)、西側(cè)坡度約4.67(放坡系數(shù)約0.21),北側(cè)、南側(cè)均為垂直開挖(放坡系數(shù)為0 );開挖土方量約115立方米。

2.基坑周邊情況:基坑?xùn)|側(cè)有活動(dòng)板房,基坑?xùn)|側(cè)邊緣距離活動(dòng)房?jī)艟嚯x約7米;基坑北側(cè)緊挨豎向污水管(混凝土結(jié)構(gòu)構(gòu)件);基坑西側(cè)緊挨新建電力井;基坑南側(cè)臨近新洲路。現(xiàn)場(chǎng)留存履帶式挖土機(jī)2臺(tái),其中1臺(tái)為施工挖機(jī)(停靠在基坑西側(cè)約6米處),型號(hào)為SY135C,出廠編號(hào):SY013NCA15118,制造商:三一重工。另外1臺(tái)為發(fā)生事故后調(diào)運(yùn)過來的救援挖機(jī)(緊靠基坑南側(cè)停放)。基坑西側(cè)土堆上留存有夜間照明燈具2臺(tái),型號(hào)為WM-PG,制造商不明。燈具旁有人工挖土工具(鐵鍬等)8個(gè)?;颖眰?cè)土堆上留存有發(fā)電機(jī)1臺(tái),抽水水泵2臺(tái)。距基坑北側(cè)約6米平臺(tái)上留存7塊鋼板圍護(hù)樁,長(zhǎng)度為9米/塊。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1.放坡系數(shù)不符合要求。專項(xiàng)施工方案要求基坑分兩次降坡,從原地面放坡系數(shù)為0.75(原地面往下深0.5-1.0米),二次放坡系數(shù)為0.33(機(jī)械操作面往下2.0-3.0米)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際測(cè)量,基坑僅為一次降坡,一次性放坡系數(shù)為0.21?;臃牌孪禂?shù)不滿足專項(xiàng)施工方案要求。

2.基坑邊堆土情況不符合要求。專項(xiàng)施工方案要求溝槽坡頂堆土距離要≥3米,堆土高度≤1.5米,臺(tái)階寬度至少1米。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際測(cè)量,溝槽坡頂與堆土距離為0,基坑?xùn)|側(cè)堆土高度至少2.2米(測(cè)量時(shí)),堆土集中在基坑?xùn)|側(cè),基坑西側(cè)有少量堆土,基坑北側(cè)和南側(cè)均無堆土。基坑邊堆土不滿足方案要求。

3.機(jī)械設(shè)備投入情況不符合要求。方案要求投入履帶式挖土機(jī)2臺(tái),一臺(tái)挖機(jī)進(jìn)行土方開挖,另一臺(tái)挖機(jī)在地面上進(jìn)行土方往外側(cè)的翻運(yùn)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)詢,實(shí)際施工時(shí)只有1臺(tái)挖土機(jī)進(jìn)行開挖作業(yè),并無第2臺(tái)挖機(jī)進(jìn)行堆土的翻運(yùn)作業(yè)。機(jī)械設(shè)備投入不滿足方案要求。

4.溝槽內(nèi)安全措施情況不符合要求。專項(xiàng)施工方案要求槽內(nèi)應(yīng)設(shè)置作業(yè)行走的跳板,實(shí)際并未設(shè)置。溝槽內(nèi)安全措施不滿足方案要求。

綜上分析事故直接原因:施工單位未按專項(xiàng)施工方案進(jìn)行施工,選擇在基坑?xùn)|側(cè)一側(cè)堆土,且堆土緊挨基坑邊緣,堆土高度偏高、坡度不足;另一方面,開挖堆土處于松散狀態(tài),粘聚力偏低,在不能保證堆土坡度的情況下,現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)存在施工振動(dòng)荷載,堆土產(chǎn)生滑移坍塌,造成事故。


(二)間接原因
1.專項(xiàng)施工方案不能指導(dǎo)施工。沈陽市政集團(tuán)有限公司制定專項(xiàng)施工方案時(shí),(1)表明基坑開挖深度均不大于3米,但是現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際測(cè)量基坑開挖深度大于4.2米。方案未涉及開挖深度超過3米時(shí)的技術(shù)要求和安全措施等相關(guān)內(nèi)容。(2)未明確設(shè)置施工人員上下溝槽安全梯,不滿足方案編制依據(jù)《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》GB 50268-2008第4.3.7條5款。(3)未考慮夜間施工情況,缺少夜間施工技術(shù)與安全保障要求,無法指導(dǎo)夜間施工作業(yè)。

2.安全交底、培訓(xùn)教育不到位。杭州辰晟建筑勞務(wù)有限公司對(duì)建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程、現(xiàn)場(chǎng)基坑開挖施工方案和作業(yè)危險(xiǎn)因素等技術(shù)交底不足?,F(xiàn)場(chǎng)施工人員安全意識(shí)淡薄,對(duì)三級(jí)安全教育、安全技術(shù)交底、進(jìn)場(chǎng)安全教育未能引起足夠重視,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

3.安全隱患排查工作落實(shí)不到位。杭州辰晟建筑勞務(wù)有限公司及主要負(fù)責(zé)人對(duì)基坑開挖平整作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有認(rèn)真進(jìn)行安全檢查,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)違反專項(xiàng)方案相關(guān)規(guī)定,存在放坡系數(shù)、基坑邊堆土、機(jī)械設(shè)備投入、溝槽內(nèi)安全措施不符合專項(xiàng)方案要求的安全隱患,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

4.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理安全管理不到位。項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理負(fù)責(zé)人對(duì)施工作業(yè)安全管理履職不到位,沒有及時(shí)制止違規(guī)施工作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
5.建設(shè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任未落實(shí)。杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司未全面落實(shí)建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理責(zé)任,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議
(一)建議追究責(zé)任人員
沈陽市政集團(tuán)有限公司項(xiàng)目安全員朱海燒,項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人皇甫成榮、杭州辰晟建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人韓敏華和施工員鄭建等4人涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議將以上4名人員移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

(二)對(duì)事故相關(guān)單位及事故責(zé)任人的行政處罰建議
1.沈陽市政集團(tuán)有限公司組織基坑開挖安裝污水管施工,未按專項(xiàng)施工方案進(jìn)行施工,未采取管理措施,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除基坑防護(hù)不穩(wěn)定等事故隱患;未教育督促人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章,未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。
2.金曉剛,沈陽市政集團(tuán)有限公司主要負(fù)責(zé)人,未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),未對(duì)公司安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查督促,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
3.杭州辰晟建筑勞務(wù)有限公司未按專項(xiàng)施工方案組織施工,未發(fā)現(xiàn)消除現(xiàn)場(chǎng)基坑安全防護(hù)缺失等事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議區(qū)住建局根據(jù)法律法規(guī)對(duì)該公司進(jìn)行處理。
4.北京正遠(yuǎn)監(jiān)理咨詢有限公司安全監(jiān)理不到位,未按規(guī)定檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件及安全職責(zé)履行情況,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議區(qū)住建局根據(jù)法律法規(guī)對(duì)該公司進(jìn)行處理。
5.杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司未全面落實(shí)建設(shè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任,建議提請(qǐng)由市安委辦對(duì)其進(jìn)行約談警示。
6.杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司相關(guān)責(zé)任人,建議由市地鐵集團(tuán)內(nèi)部處理。

五、事故防范和整改措施
(一)沈陽市政集團(tuán)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn),切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,健全安全管理機(jī)構(gòu),扎實(shí)開展安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程教育培訓(xùn),尤其把預(yù)防坍塌、滑坡作為一個(gè)必學(xué)內(nèi)容,提升員工安全生產(chǎn)能力素質(zhì)。依法落實(shí)基坑開挖及防護(hù)的規(guī)范要求,完善基坑作業(yè)措施,加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作,及時(shí)消除事故隱患,有效防范事故的發(fā)生。
(二)杭州辰晟建筑勞務(wù)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn),切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),嚴(yán)格按照施工方案組織施工,切實(shí)發(fā)揮現(xiàn)場(chǎng)管理人員作用,及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。
(三)北京正遠(yuǎn)監(jiān)理咨詢有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn),切實(shí)發(fā)揮監(jiān)理單位的作用,強(qiáng)化項(xiàng)目單位和施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理,加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全防護(hù)措施落實(shí)情況管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,切實(shí)履行安全監(jiān)理職責(zé)。
(四)杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要深刻汲取事故教訓(xùn),切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目建設(shè)涉及的法律法規(guī)要求,依法履行項(xiàng)目建設(shè)單位安全生產(chǎn)職責(zé),強(qiáng)化項(xiàng)目建設(shè)的管理。
(五)臨平區(qū)住建局要深刻汲取事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)工程項(xiàng)目監(jiān)管的法律法規(guī)和上級(jí)有關(guān)項(xiàng)目安全管理工作的部署,切實(shí)落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任,確保監(jiān)管到位有效。