上海外高橋造船有限公司“10 ·28”爆炸一般事故調(diào)查報(bào)告
2021 年 10 月 28 日 8 時(shí) 30 分左右,在上海外高橋造船有限公司1號(hào)船塢2號(hào)生產(chǎn)線H1524散貨船8號(hào)艙內(nèi)發(fā)生一起爆炸事故,造成1人死亡。
10月26日上午8時(shí)左右,眾銳徐州分公司裝配工王浩全到1號(hào)船塢H1524船8號(hào)艙底壓載艙進(jìn)行割馬板作業(yè)。18時(shí)許,王浩全完成作業(yè)后未斷開氣源,將一組藍(lán)色氧氣、紅色天然氣皮帶一端圈放在 8 號(hào)艙底的工具箱內(nèi)(編號(hào)為 KC-007,無通風(fēng)氣孔) ,通過箱門中部孔洞上鎖后,再到8號(hào)與9號(hào)艙右舷甲板氣包處(距離事發(fā)工具箱垂直距離約24.5米),將另一端一組氣體皮帶接頭從氣包上拔出并留在氣包周圍。27日未使用該組皮帶作業(yè),至28日事故發(fā)生時(shí),事發(fā)氣體皮帶一直處于懸垂?fàn)顟B(tài)(圖1) 。
圖 1 當(dāng)日事故發(fā)生前現(xiàn)場檢查照片
10 月 28 日上午 8 時(shí) 20 分左右,建睿公司裝配工劉超超 根據(jù)其師傅張江濤安排,到 H1524 船 8 號(hào)與 9 號(hào)艙右舷甲板 氣包處,連接通往 9 號(hào)艙氣體皮帶,劉超超認(rèn)為自己班組在 8 號(hào)艙也有作業(yè),其在未對(duì)氣包周圍通往 8 號(hào)艙的 2 組氧氣、 天然氣氣體皮帶進(jìn)行確認(rèn)的情況下,將其中 1 組氣體皮帶接 通,后在附近整理通往 9 艙的氣體皮帶。與此同時(shí),眾銳徐 州分公司裝配工鄭勇、謝志剛在 8 號(hào)艙上方 501 分段反頂平 臺(tái)懸掛腳手架上進(jìn)行切割作業(yè),8 時(shí) 31 分 06 秒,火星散落 至事發(fā)工具箱附近引起爆炸,爆炸導(dǎo)致在附近準(zhǔn)備作業(yè)的眾 銳徐州分公司打磨工趙廣民受傷(圖 2) 。
圖 2 事故發(fā)生后現(xiàn)場照片
(一) 死亡人員情況 趙廣民,男,43 歲,漢族,山東省東平縣人,與眾銳徐州分公司簽訂勞動(dòng)合同,打磨工,合同期限為 2020 年 4 月 14 日至 2023 年 4 月 13 日止。 (二) 直接經(jīng)濟(jì)損失情況 事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約 126 萬元。
(一) 直接原因 作業(yè)人員違規(guī)將被放置在事發(fā)工具箱內(nèi)氣體皮帶的另 一端接到氧氣、天然氣氣包上,連通后事發(fā)工具箱內(nèi)可燃?xì)?nbsp;體達(dá)到爆炸極限,遇周圍點(diǎn)火源導(dǎo)致爆炸。 (二) 間接原因 1.作業(yè)人員違規(guī)操作 (1)眾銳徐州分公司作業(yè)人員未按眾銳公司《氣體、皮帶安全使用和管理規(guī)定》作業(yè)結(jié)束后在未斷開氣源的情 況下將事發(fā)氣體皮帶組圈放在無通風(fēng)氣孔的工具箱內(nèi)。 (2) 建睿公司作業(yè)人員未按照外高橋造船公司《安全操作規(guī)程實(shí)施細(xì)則及匯編--氣焊(割) 工安全操作規(guī)程》(SWS-04-AH-02-2021)、外高橋造船公司《搭載部氣體安 全使用和管理規(guī)定》 (SWS-05-DZ-09-2020) 、在使用氣體前確認(rèn)氣體皮帶、接頭狀態(tài)。 2.管理人員安全生產(chǎn)履職不力 (1) 眾銳徐州分公司 主要負(fù)責(zé)人違反法定職責(zé),未能有效督促、檢查本單位 的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;現(xiàn)場管理人員未有效督促作業(yè)人員執(zhí)行有關(guān)安全管理 規(guī)定;班組長未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止班組作業(yè)人員違規(guī)存放氣 體皮帶的情況。 (2) 建睿公司 主要負(fù)責(zé)人違反法定職責(zé),未能有效督促、檢查本單位 的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;現(xiàn)場生產(chǎn)主管未有效督促作業(yè)人員執(zhí)行有關(guān)安全操作 規(guī)程和管理規(guī)定;班組長安全交底流于形式,未能發(fā)現(xiàn)并制止班組作業(yè)人 員未確認(rèn)氣體皮帶、接頭狀態(tài)即使用氣體的情況。 (3) 外高橋造船公司 生產(chǎn)總監(jiān)未能有效履行職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作,風(fēng) 險(xiǎn)辨識(shí)工作組織不力,對(duì)授權(quán)管理的搭載部、民船項(xiàng)目部安 全管理工作履職不到位;搭載部相關(guān)管理人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作開展不力,未能及時(shí) 發(fā)現(xiàn)并辨識(shí)出氣體皮帶長期懸空存在的被誤接的風(fēng)險(xiǎn)隱患。 3.相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)履職不力 外高橋造船公司對(duì)分包單位安全生產(chǎn)工作實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。眾銳徐州分公司、建睿公司未能有效督促從業(yè)人員嚴(yán)格 執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù) 有責(zé)任。
(一) 剖析事故原因,深刻反思安全 外高橋造船公司需深刻反思安全生產(chǎn)工作,認(rèn)真剖析一 年內(nèi)接二連三發(fā)生事故的原因,與眾銳徐州分公司、建睿公 司等單位共同反思事故帶來的教訓(xùn),切實(shí)樹立起安全生產(chǎn)主 體責(zé)任,嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī),全面落實(shí)全員 安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全生 產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和事故隱患排 查治理,夯實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)基礎(chǔ)工作,及時(shí)有效化解事故風(fēng) 險(xiǎn)隱患。 (二) 完善規(guī)章制度,提高本質(zhì)安全 針對(duì)事故中暴露出來的 日常氣體皮帶收納以及調(diào)查中 發(fā)現(xiàn)的氣體皮帶代插的問題,企業(yè)要全面排查各類工具箱, 加強(qiáng)對(duì)動(dòng)能源及氣體皮帶的實(shí)名制(標(biāo)識(shí)) 管理,氣體皮帶 要增加防護(hù)措施,防止因誤操作導(dǎo)致氣體泄露。在排摸改進(jìn) 的基礎(chǔ)上,認(rèn)真分析作業(yè)現(xiàn)場可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素,從本質(zhì) 安全的角度審視、排查梳理現(xiàn)有的管理規(guī)范、操作規(guī)程及作 業(yè)方式,對(duì)不符合實(shí)際情況的及時(shí)進(jìn)行修訂完善,并加以貫 徹落實(shí),提高各類安全規(guī)范、規(guī)程的針對(duì)性和可操作性。 (三) 加強(qiáng)人員培訓(xùn),強(qiáng)化現(xiàn)場管控 企業(yè)要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)現(xiàn)場作業(yè)人員事故現(xiàn)場保護(hù)、安全 防護(hù)技能、安全防護(hù)意識(shí)的教育培訓(xùn)。對(duì)于使用氣體皮帶的 情況,開展有針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)。有效實(shí)現(xiàn)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,避免安全生產(chǎn)責(zé)任制層層遞減的情況,現(xiàn)場管理 人員要加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場,特別是對(duì)勞務(wù)派遣人員作業(yè)過程的 現(xiàn)場管控,要充分利用各類視頻監(jiān)控設(shè)備對(duì)作業(yè)人員不安全 行為進(jìn)行監(jiān)督,督促作業(yè)人員切實(shí)擔(dān)負(fù)起作業(yè)過程中的安全 防范責(zé)任。